1、患者基本资料?患者：孙， 男，56岁，农民 。?主诉：发现血糖升高3年，消瘦、头晕2月余。?既往体健，否认高血压、心脏病及其家族史。?糖尿病病史3年，且有糖尿病家族史（母亲）?平时服用二甲双胍 1片 、格列吡嗪 2片 降糖治疗?血糖未经常监测?近2月来出现口干、多饮、多尿、消瘦?且时有发作性头晕、出汗，与体位、活动无明显关系?无视物旋转、复视，无耳鸣、听力障碍，无恶心、呕吐患者基本资料入院查体：血压 191/97 ：21.52神志清，精神可，头颈（-），甲状腺未触及肿大心、肺、腹未见明显异常四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿神经系统查体无异常辅助检查：（1）随机血糖 23.8血酮 0.41c
2、9.7% 18.5眼部检查：未见明显异常C肽：0h 1.8，2h 3.9 甲功：(-) 患者基本资料辅助检查：（2）血常规、肝功、肾功、电解质：（-）血脂： 2.81 6.58 心电图：、导联T波倒置胸片：未见明显异常肝胆胰脾及泌尿系超声：右肾囊肿、前列腺小囊占头颅（外院）：未见明显异常患者基本资料初步诊断2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症右肾囊肿头晕原因待查头 晕真性眩晕假性眩晕?是由于人体的平衡系统发生障碍，导致空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。?是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。?病人有周围景物(客观性眩晕)或自身旋转感(主观性眩晕)。?仅有一般的晕动感（头晕眼花、头
3、重脚轻、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感、行走站立不稳等）。?并无外界环境或自身旋转或摇摆感。头晕的主要病因头晕前庭中枢性：包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。? 很少仅以眩晕为唯一表现，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征很少仅以眩晕为唯一表现，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征慢性、持续性：精神障碍：抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍多感觉缺失综合症前庭周围性：良性阵发性位置性眩晕（约占 1/2）、前庭神经元炎（占约 1/4）、梅尼埃病发作性、短暂性：系统疾病：心律失常、高血压、体位性低血压、贫血、甲亢、糖尿病、低血糖、尿毒症、眼部疾病药物副作用真性眩晕假性眩晕病历特点：头晕、出汗
4、无视物旋转、复视无耳鸣、听力障碍无恶心、呕吐假性眩晕头颅：未见明显异常心脏疾病心律失常高血压体位性低血压血液系统疾病贫血白血病内分泌系统疾病甲亢糖尿病低血糖尿毒症眼部疾病发作性、短暂性否认其他药物应用史全身系统疾病心脏疾病心律失常高血压？体位性低血压 ？血液系统疾病贫血 白血病内分泌系统疾病甲亢糖尿病低血糖 尿毒症眼部疾病初步治疗方案：初步治疗方案：控制血糖：甘精胰岛素控制血糖：甘精胰岛素+诺和锐诺和锐+阿阿卡波糖卡波糖改善心肌供血、降血脂监测血压高血压高血压?特点：?高血压程度严重，三级以上?波动大波动大?头晕、出汗发作时，?最高280/110原 发高血压高血压继 发13那些情况应考虑继发性
5、高血压的可能？那些情况应考虑继发性高血压的可能？发病年龄 55岁新发的高血压新发的高血压无家族史高血压程度严重（达高血压程度严重（达 3级以上）级以上）降压效果差，不易控制有伴随症状56岁否认既往高血压病史否认高血压家族史血压很高波动大头晕、出汗继发性高血压分类继发性高血压分类主动脉缩窄肾实质性原醛症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤肾血管性6药物原性高血压?常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压?常见症状：蛋白尿、血尿和贫血肾实质性高血压、肾功均正常、肾功均正常继发性高血压分类继发性高血压分类主动脉缩窄肾实质性原醛症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤肾血管性6药物
6、原性高血压?单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压?四肢血压多不对称，差别大，有时呈无脉症四肢血压多不对称，差别大，有时呈无脉症?听诊头颈、上腹或腰背部肋脊角处可闻及血管杂听诊头颈、上腹或腰背部肋脊角处可闻及血管杂音音?对降压效果好对降压效果好肾血管性高血压肾血管性高血压双侧、上下肢血压对称双侧、上下肢血压对称双侧肾动脉B超：未见明显异常继发性高血压分类继发性高血压分类主动脉缩窄原醛症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤肾血管性6药物原性高血压?血压异常升高，但特征是上肢血压甚高而下肢低。?听诊有收缩期杂音：主动脉阻塞所致的收缩期喷射性杂音或侧枝血管产生的较长的
7、连续性杂音?胸片和可助明确诊断。主动脉缩窄主动脉缩窄双侧、上下肢血压对称胸片：未见明显异常继发性高血压分类继发性高血压分类主动脉主动脉缩窄缩窄原醛症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤6药物原性高血压?主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。?临床80有高血压?同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等症状?皮质醇节律消失皮质醇增多症无上述症状： 8:00 14.216:00 7.60:00 4.3继发性高血压分类继发性高血压分类原醛症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤6药物原性高血压?肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致?高血压特点：多呈缓慢发展的
8、良性过程，少数为恶性高血压，一般降压药物效果不好?伴有高尿钾、低血钾：软瘫、乏力、周期性麻痹、多尿、夜尿量日尿量?实验室检查：低血钾、 高血钠、代谢性碱中毒?：U波、心律失常原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症电解质正常电解质正常继发性高血压分类继发性高血压分类原醛症嗜铬细胞瘤6药物原性高血压?起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，可以释放大量的儿茶酚胺?临床表现，变化多端?典型的三联症状为“ 头痛、心悸、多汗”?高血压为最重要的体征，多表现为极不稳定性高血压和难治性高血压嗜铬细胞瘤头晕、出汗血压波动大280/110 70/50完善检查：肾上腺：左侧肾上腺区占位，直径约4.4强化后
9、：呈较明显不均软组织密度，考虑左侧肾上腺嗜铬细胞瘤24小时尿液儿茶酚胺：肾上腺素52.68（0-20）完善诊断2型糖尿病嗜铬细胞瘤冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症右肾囊肿完善治疗方案：完善治疗方案：控制血糖：甘精胰岛素控制血糖：甘精胰岛素+诺和锐诺和锐+阿阿卡波糖卡波糖改善心肌供血、降血脂酚苄明 10 ，同时补充血容量手术切除杏黄肿物一枚大小：5*4*3血糖、血压控制稳定后转入泌尿外科手术治疗血糖、血压控制稳定后转入泌尿外科手术治疗30?发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者?无家族史?高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。?夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；?下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；?血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；?阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；?夜间打鼾、呼吸暂停者警惕继发性高血压
