1、恶性胆道梗阻的综合介入治疗（Comprehensive Interventional Therapy For Malignant Biliary Obstruction）治疗现状介入治疗策略进展讨论大纲大纲恶性胆道梗阻定义：由胆管癌、胰头癌、肝癌等恶性肿瘤压迫或直接侵犯胆道所引起的恶性黄疸。 特点：起病隐匿，早期诊断率及手术切除率低，预后极差，生存期短。Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinomaJ. Surg Oncol, 2005, 14: 59 - 74. 介入治疗
2、策略介入治疗策略 光动力治疗(PDT)胆道引流及支架(PTCDERCPSEMS)放射性粒子治疗(Radioactive seeds)肿瘤供血动脉化疗栓塞（c-TACEDEB-TACE）胆道内射频消融(RFA) （近年来兴起）胆道引流及支架胆道引流及支架胆道引流目的：解除胆汁淤积、确切降黄、迅速改善肝功能引导设备：DSA/超声方法：PTCD （使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小） 外引流管（易脱落、胆汁大量丢失、水电解质紊乱） 内外引流管（不易脱落及发生水电解质紊乱，感染率高） ERCP （内涵管，仅适用于低位胆道梗阻，切开乳头肌致逆行感染，患者不适感 较明显）胆道引流及支架胆道引流及支架胆
3、道支架植入目的：重建胆汁引流通道，维护肝功能，为后续治疗创造条件引导设备：DSA方法：经皮肝穿刺途径 （使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小） 经内窥镜途径 （仅适用于低位胆道梗阻）根据梗阻类型选择不同的支架植入策略（单支架T支架）肝门部胆道梗阻分型胆道引流及支架胆道引流及支架支架类型及优劣内涵管（Plastic Stent）：塑料材质，直径7.0-11.5F，长度5-18cm自扩式金属支架（SEMS）：分为裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）、粒子支架内涵管UCSEMSCSEMS胆道引流及支架胆道引流及支架支架类型及优劣内涵管（Plastic Stent）：塑料材质，直径7.0-
4、11.5F，长度5-18cm自扩式金属支架（SEMS）：分为裸支架（UCSEMS）及覆膜支架（CSEMS）植入方式植入方式管径管径拆除拆除及更换及更换通畅时间通畅时间费用费用内涵管内窥镜小是3-4 月低UCSEMS经皮肝穿刺大否10-12 月高CSEMS经皮肝穿刺大否10-12 月高Kullman E, Frozanpor F, Sderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obs
5、truction: results from a randomized, multicenter studyJ. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(5):915-923.一项不可切除胆管恶性梗阻应用支架治疗的多中心实验（n400）研究结果表明：UCSEMS及CSEMS的生存期、支架通畅时间、并发症发生率无明显差异，但UCSEMS更易发生肿瘤支架内生长，CSEMS则更易发生支架移位。胆道引流及支架胆道引流及支架典型病例（单支架T型支架）内镜下放置胆道支架适用用低位梗阻PTCD，双侧引流适用于高位及多支梗阻胆道胆道“T”型支架植入型支架植入肝门区胆管癌，多支
6、胆管狭窄闭塞肝门区胆管癌，多支胆管狭窄闭塞男，78岁，肝门区胆管癌，TBIL:117umol/L,DBIL:94umol/L植入T型支架、重建胆汁引流通道，黄疸解除胆道引流及支架胆道引流及支架中年男性，肝门区胆管癌、胆道高位梗阻，左右肝行PTCD，放置两枚UCSEMS，梗阻解除，肝功能恢复正常DEB-TACE供血动脉化疗栓塞均受限于肿瘤血供情况 乏血供： 动脉灌注化疗（TAC） 富血供： TACE,栓塞材料：碘化油、明胶海绵、PVA、Emosphere、载药微球（Hepasphere、Calisphere） DEB-TACE 系统化疗系统化疗cTACEDEB-TACE化疗药常规输注化疗药常规输
7、注化疗药化疗药 + 碘油碘油 +栓塞剂栓塞剂微球载药微球载药DEB-TACE安全性优于cTACE- cTACE- DEB-TACE药物集中在肝脏局部局部缓慢释放外周血药浓度较低全身毒副反应较轻K. Malagari et al.Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:165175DEB-TACEDEB-TACE对cTACE难治性肝癌仍有效World J Gastroenterol. Sep 14, 2013; 19(34): 56225632.DEB-TACE 男性，男性，56岁；岁； 发现肝脏占位发现肝脏占位1周，乙肝病史周，乙肝病史2年余；年余； AFP
8、(定量定量) 2000ng/ml，TBIL:97umol/L,DBIL:81umol/LDEB-TACE载药微球载药微球1g（载（载EPI 75mg）+GFDEB-TACE栓塞后栓塞后一周一周复查复查CT肿瘤中央坏死区范围明显增大，肿瘤中央坏死区范围明显增大，坏死彻底坏死彻底, TBIL:46umol/L,DBIL:29umol/Lv胆道内射频消融近年来，英国学者Habib教授率先提出胆道内消融技术并设计了双电极消融导管，可以对胆道内肿瘤进行可控的射频消融。 胆道内射频消融胆道内射频消融适应症 无外科手术适应症、胆管壁直接受侵，或患者无外科手 术意愿 引导途径 DSA下经皮肝穿刺，同PTC E
9、RCP治疗参数 功率：5-12W 时间：60-120S并发症 腹痛、出血、感染 （同PTCD） 胆瘘、毗邻正常组织器官灼伤 （罕见） 胆道内射频消融胆道内射频消融胆汁热传递致温度升高对临近胆管损伤？HabibTM EndoHPB 中远期支架通畅率？作为近年来开展的新技术，国内外仅有少数医疗机构进行了病例报道，临床应用仍较少,少数临床研究证实了其安全性。 胆道内射频消融胆道内射频消融疑问 第一部分第一部分离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度变化及胆道损伤研究（实验研究） 第二部分第二部分经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究（临床研究）胆道内射频消融胆道内
10、射频消融v建立新鲜离体猪肝胆道消融模型第一部分第一部分 材料与方法材料与方法4、DSA透视下将3支测温针针尖分别刺入远端电极处、距远端电极1及2 cm处胆管内。1、选取健康本地长白猪新鲜离体猪肝，均保留有完整 的胆囊及肝内外胆道系统。2、将8Fr.导管鞘插入胆总管远端并用丝线将胆总管绑紧，透视下将事先收集的人胆汁注入胆道系统内，并注入碘对比剂，使肝内、外胆道系统充盈良好。3、透视下经导管鞘插入超滑导丝，将射频消融导管引入肝门区胆管内。 第一部分第一部分 材料与方法材料与方法新鲜离体猪肝(n=10)胆道内RFA模型 胆道内RFA5W，120 sec6W，120 sec7W，120 sec8W，1
11、20 sec9W，120 sec10W，120 sec11W，120 sec12W，120 sec13W，120 sec14W，120 sec测温第一部分第一部分 结果结果The reading of temperature needles and the depth of ablation area after RFA 测温显示消融区温度随功率增加而升高，最高达90.3；距远端消融电极1、2cm处胆汁温度上升不明显，为28.440.2。大体标本观察，消融区消融深度2-4mm,邻近胆管内皮损伤不明显。第一部分第一部分 结果结果 Specimens after endobiliary RFA 参
12、数：8W，120 sec。胆管壁呈灰黄色，可见胆汁渗入胆管壁（红箭），消融深度约3mm，毗邻胆管未见明显变化（黄箭） 参数：14W，120 sec。消融区胆管壁呈深黄色，管壁与周围组织分界不清（红箭），胆汁外溢消融深度约4mm，周围肝组织亦见坏死（黄箭）第一部分第一部分 结果结果Injury of biliary and liver tissue specimens after endobiliary RFA 参数：14W，120 sec。消融区胆管粘膜上皮细胞广泛坏死、脱落（HE，100）。 参数：14W，120 sec。距消融导管远端电极1cm处肝小叶结构大致正常，小叶内肝板、肝窦结构及胆
13、管粘膜上皮未见显著改变 （HE，200） 。 消融靶区域距远端电极1cm处本实验表明消融过程中热量会经胆汁传递，但邻近正常胆管内胆汁温度最高为40.2，病理切片证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织。本实验基于离体器官，肝门区血管已无血液流动。活体肝脏的门静脉及肝动脉流动的血液可吸收并带走较多热量，从而进一步降低胆汁温度。 第一部分第一部分 讨论讨论讨论临床应用中，基于胆汁热传递作用对临近正常胆管及肝组织的损伤是可控的临床应用中，基于胆汁热传递作用对临近正常胆管及肝组织的损伤是可控的123第一部分第一部分 结论结论应用不同条件进行胆道内射频消融时，消融靶区胆管在镜下均可见大片凝固变性坏死，表明胆管内
14、消融的有效性 胆管内消融所产生的热量可以经消融区胆汁进行热传递，但邻近正常胆管内胆汁温度升高并不明显，病理检查证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织 消融电极不能直接接触正常胆道，必须置于肿瘤区域，因此准确定位消融部位是降低并发症的重要前提 第一部分第一部分 讨论讨论2016年欧洲心血管与介入放射学会大会纳入电子海报展览经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究第二部分第二部分 目的目的 Objective通过实验组（经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架）与对照组（单纯胆道支架）相比较，研究两组患者支架通畅率差异（3-12月）v纳入标准 （1）经病理诊断或血生化及
15、超声、CT及MRI等影像学检查确诊 （2）无严重心、肺、肝、肾功能异常 （3）无外科手术适应证或患者本人拒绝外科手术 v摒除标准 （1）严重且难以纠正的凝血功能障碍 （2）年龄大于85岁的高龄患者 （3）大量顽固性腹水 （4）合并其他严重疾病者 第二部分第二部分 材料与方法材料与方法u 两组患者术前基本情况实验组与对照组具有较好的可比性Patients characteristics and procedure details 第二部分第二部分 材料与方法材料与方法试验组 2014.32015.3，海军总医院10例MBO患者胆管细胞癌6例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管1例、胰腺癌侵犯胆总管3例对照组
16、 2012.62013.12,海军总医院15例接受SEMS植入治疗MBO患者胆管细胞癌6例，肝细胞癌侵犯肝门区胆管3例，胰腺癌侵犯胆总管6例 第二部分第二部分 材料与方法材料与方法10例MBO患者15例MBO患者TBIL、DBIL、ALT、-GT 3、6、9、12月试验组对照组研究路线随访增强CT通畅率肝功能变化1W，1月、2、312月疗效对比PTCDPTCDv手术器材及设备胆道微穿刺套装（0.018-0.035）导丝（超滑及交换）导管（单弯）胆道引流管（外引流、内外引流）导管鞘（8Fr）经皮穿刺式双极射频导管HabibTM EndoHPB 网状编织型镍钛合金胆道支架（南京微创公司MT胆道支架
17、）射频发生仪（Model 1500X, Rita Medical Systems Inc.） 第二部分第二部分 材料与方法材料与方法第二部分第二部分 材料与方法材料与方法EB染色出量消融导管射频发生仪射频消融中v操作要点 按照PTCD操作流程规范操作 引流48-72h后行胆道消融或/和胆道支架植入 准确定位消融区域（导管鞘造影显示梗阻段） 对于长段梗阻，消融时采取分段/移动消融第二部分第二部分 材料与方法材料与方法v 试验组 10例患者共放置11枚支架（1例患者于左右肝管植入双支架）； 支架放置部位：肝门区4例、胆总管6例； 消融功率10W ，持续消融时间60-120 s（平均91 s）； 消
18、融次数1-3次（平均1.7次）。v 对照组 15例患者共放置17枚支架（2例患者均于左右肝管植入双支架）； 支架放置部位：肝门区6例、胆总管9例。 第二部分第二部分 结果结果第二部分第二部分 结果结果Liver function pre and one week after procedure对照组 试验组u 两组患者术前、后肝功能指标变化两组均可有效降黄、改善肝功能第二部分第二部分 结果结果胆道支架近期通畅率 随访3个月个月，单纯SEMS植入组13例支架通畅（86.7%），联合治疗组支架通畅9例（90%），两组支架通畅率无统计学差异（2=0.063，p=1.000） 随访6个月个月，单纯SE
19、MS植入组支架通畅7例（46.7%），联合治疗组支架通畅8例（80%），两组支架通畅率无统计学差异（2=2.778，p=0.211） 两组患者近期支架通畅率无明显差别（6个月内）第二部分第二部分 结果结果胆道支架中远期通畅率随访12个月个月，对照支架通畅3例（20%），实验组支架通畅7例（70%），两组支架通畅率有统计学差异（2=6.250，p=0.034） 随访9个月个月，对照组支架通畅5例（33.3%），试验组支架通畅8例（80%），两组支架通畅率差异有统计学意义（2=5.235，p=0.041） 试验组支架远期通畅率高于对照组（9-12个月）第二部分第二部分 结果结果u 两组胆道支架通畅
20、率比较经皮胆道内RFA可有效提高胆道支架的中远期通畅率v并发症第二部分第二部分 结果结果实验组肝区疼痛出血感染对照组肝区疼痛出血感染722130肝区疼痛：药物对症处理后消失出血（血性胆汁）：造影复查提示引流管侧孔移位穿刺道的门静脉分支之故，再次调整引流管位置后血性胆汁消失胆道感染：经过抗感染治疗得到有效控制未发生胆瘘、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等严重并发症 v处理 SEMS植入病例 胆管癌患者，男性，56岁。胆道造影提示胆总管中下段高度狭窄，造影剂通过受阻，左右肝管及肝内胆管明显扩张（图A）；准确定位后，经皮肝穿刺植入SEMS并置入胆道内外引流管持续引流，左右肝管及肝内胆管扩张消失，胆汁
21、引流通畅（图B）；随访6个月后复查腹部CT，肿瘤进展侵入支架内，支架再堵塞（图C） 第二部分第二部分 结果结果 胆管内RFA+SEMS植入病例 胰头癌患者，男性，67岁。胆道造影示胆总管中下段截断，肝内胆管及左右肝管扩张（图A）；导入消融导管，准确定位后行胆道内射频消融，参数设定为：10W，60s（图B）；植入SEMS，并放置胆道引流管持续引流，造影复查胆汁引流通畅，胆道无造影剂滞留（图C）；随访12个月后复查腹部CT，肝内胆管无扩张，支架保持通畅（图D）。胆道内射频消融胆道内射频消融胆管癌患者，81岁，女性。穿刺左肝行胆道造影见左肝管汇合处造影剂线样通过，左肝管重度狭窄，左肝内胆管明显扩张（
22、图A）；引入射频消融导管，准确定位后经皮肝穿刺胆道内射频消融，消融参数设定为10W、60s（图B）；植入SEMS，并放置胆道引流管持续引流，造影复查左肝胆管扩张消失，胆汁引流顺畅（图C）；随访12个月后复查腹部CT，左肝管无扩张，内可见积气，支架保持通畅（图D）。 胆管内RFA+SEMS植入病例 胆道内射频消融胆道内射频消融第二部分第二部分 结论结论经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入与单纯植入SEMS两者均可有效引流胆汁、解除黄疸、维持肝脏功能 1经皮胆道内RFA则可以灭活部分侵入胆管的肿瘤，从而达到局部控制胆道内肿瘤快速生长的作用，可以延长胆道支架植入术后的中远期通畅时间 2消融靶区域胆
23、管常规HE染色在镜下均可见大片凝固变性坏死，表明采用经皮型射频消融导管在胆道内射频消融的有效性。 本研究证实胆管内RFA经胆汁热传递作用较弱，胆汁温度升高不明显，邻近胆管及肝组织无明显损伤。与单纯SEMS植入相比，胆管内RFA联合SEMS植入可以提高支架的中远期通畅率。胆道内射频消融胆道内射频消融粒子植入粒子植入放射性粒子植入内照射 常用： 125I粒子 装入引流管内形成粒子条，经皮肝穿刺途径植入 粒子支架 （滕皋军教授团队） 胆管细胞癌，男性，64岁，SEMS植入后再发胆道梗阻，经左肝穿刺植入第二枚支架后放置放射性粒子条，随访中讨论讨论治疗难点 中晚期梗阻性黄疸治疗困难 治疗操作空间小、并发症多策略 解除黄疸 （综合治疗） 控制肿瘤生长 （综合治疗）综合治疗为主 引流、支架（ERCPPTCD） 栓塞 （C-TACE/DEB-TACE） 内消融 粒子
