1、1狂犬病防控知识培训狂犬病防控知识培训主要内容主要内容u狂犬病概述与防控策略u狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病狂犬病u狂犬病（Rabies）又称疯狗病，是由弹状病毒科的狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病。u按照传染病防治法的规定为乙类传染病。u人一旦发病，几乎100%死亡。u暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。3感染动物来源感染动物来源u狂犬病病毒宿主范围广，可感染鼠，家兔、豚鼠、马、牛、羊、犬、猫、蝙蝠等，侵犯中枢神经细胞（主要是大脑海马回锥体细胞）中增殖，于细胞浆中可形成嗜酸性包涵体。在人二倍体细胞、地鼠肾细胞、鸡胚、鸭胚细胞中增养增殖，借此可用于制备组织培养疫苗。4狂犬病潜伏期狂犬
2、病潜伏期u人从被带毒动物咬伤而感染狂犬病病毒到发病的时间被称为潜伏期，潜伏期的长短受多种因素的影响，比如伤口的严重程度及其距头面部的远近、感染病毒的数量和病毒的毒力等。u总的来说，和其它很多传染病相比，狂犬病的潜伏期相对较长，长可达数月，但也可短为数天。根据世界卫生组织2018年4月的有关报告，狂犬病潜伏期通常为13个月，罕有超过1年。5狂犬病致病机理狂犬病致病机理6通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病
3、毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒*伤口、粘膜被病毒污染；器官移植狂犬病毒侵入和体内移行扩散狂犬病毒侵入和体内移行扩散7中枢神经系统中枢神经系统狂犬病毒从伤狂犬病毒从伤口神经肌肉结口神经肌肉结合处的神经元合处的神经元进入神经进入神经狂犬病毒通过伤口进入体内狂犬病毒通过伤口进入体内病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天以5100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散至靶器官狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1- 野生动物2- 畜养动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目
4、动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型 食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类 人类 人类8狂犬病的临床表现狂犬病的临床表现u潜伏期p从暴露到发病期，无任何症状u前驱期p不适、厌食、疲劳、头痛发热等不典型症状，部分患者原暴露部位出现感觉异常（痒、蚁行感等）u急性神经症状期p狂躁型与麻痹型两种表现u麻痹期9狂犬病病程一般不超过5日通常死于咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭狂犬病的临床表现狂犬病的临床表现u狂躁型约2/3，犬传播p意识模糊、恐惧痉挛，自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾液腺分泌过多u麻痹型，吸血蝙蝠传播p意识清楚与吉兰-巴雷氏综合征GBS相似，伴高热、叩诊肌群水
5、肿和尿失禁，但不伴感觉功能受损10狂犬病的防控策略狂犬病的防控策略p做好犬类的管理p易感人群的保护高危人群暴露前免疫暴露后规范处置伤口和主被动免疫疑似狂犬事件的及时报告与处置p健康教育11主要内容主要内容u狂犬病概述与防控策略u狂犬病暴露预防处置工作规范13相关工作规范和指南相关工作规范和指南2006年10月，卫生部下发了狂犬病暴露后处置工作规范（试行）（卫办疾控发2006176号）2007年12月，为了配合卫生部规范的具体实施，中国疾病预防控制中心组织相关专家编写了狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）2009年12月，卫生部下发了狂犬病暴露预防处置工作规范（狂犬病暴露预防处置工作规范（20
6、092009年年版）版）（卫疾控发2009118号），2006年发规范废止WHO于2010年8月在疫情周刊上公布新的狂犬病疫苗立场文件2016年1月中国疾控中心狂犬病预防控制技术指南（狂犬病预防控制技术指南（20162016版版）（中疾控传发201610号）狂犬病暴露定义狂犬病暴露定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。 14暴露前预防暴露前预防u对象p所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种p如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉
7、及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等p建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫15接触或喂养动物完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤I级暴露如能确认皮肤完好且无感染危险如不能确认II级暴露一般人群免疫功能低下或暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时伤口处理接种疫苗破损皮肤被舔开放性伤口、粘膜被污染III级暴露伤口处理注射被动免疫制剂接种疫苗*疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行狂犬病暴露预防处置工作规
8、范狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版）年版）暴露后处置三步骤暴露后处置三步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫四针法或五针法，按疫苗说明书四针法或五针法，按疫苗说明书被动免疫被动免疫IIIIII级暴露（级暴露（IIII级暴露免疫功能低下或被可疑疯动物伤及级暴露免疫功能低下或被可疑疯动物伤及头面部头面部），注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好17伤口处理目的伤口处理目的 最大限度清除污染在伤口上的病毒1.预防狂犬病的发生2.预防伤口发生继发细菌感染 规范处理可大大降低伤口内病毒残留量伤口伤口处理处理u伤口
9、处理时间越早越好越早越好u处置内容p伤口冲洗p伤口消毒p外科处置预防伤口感染预防伤口感染狗、猫咬伤后发生感染概率分别为3%18%，3%80%。猫咬伤是深的刺伤而狗咬伤多为开放性撕裂伤规范的清创术是预防感染的基础合理选择抗生素暴露分级释义暴露分级释义uWHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： pI级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 有接触未受伤，不需处理暴露分级释义暴露分级释义pII级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，
10、如有疼痛感为II级. 无疼痛为I级.暴露分级释义暴露分级释义pIII级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤。 2.破损皮肤被舔。 3.粘膜被动物体液污染。 出血的损伤或者粘膜接触 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和注射免疫球蛋白/抗血清，发生率可降到1%以下。25免疫预防，越早越好一旦感染一旦感染 （被动物致伤）（被动物致伤）一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现 病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期潜
11、伏期感染感染前驱症状前驱症状临床症状临床症状昏迷和死亡昏迷和死亡在侵入神经系统在侵入神经系统前及早采取措施前及早采取措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者暴露后的第一周提供被动保护。在患者暴露后的第一周提供被动
12、保护。26为何先使用被动免疫制剂？为何先使用被动免疫制剂？ 1.狂犬病潜伏期3天-1年以上（平均1-3个月）。2.主动免疫7-10天才能产生中和抗体。3.被动免疫制剂注射后可中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。4.被动免疫制剂的半衰期为14-21天，可为疫苗诱导主动免疫赢得时间。5.被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。27被动免疫制剂被动免疫制剂适用人群p级暴露者p免疫功能低下者的级暴露者p被疑似狂犬病动物致伤的级暴露者28制剂种类及注射剂量 人源狂犬病免疫球蛋白：人源狂犬病免疫球蛋白：20IU/kg 马源抗狂犬病血清：40IU/kg（使用前做皮试！使用
13、前做皮试！）接种被动免疫制剂与否均让就诊者或监护人签字被动免疫制剂注射要求被动免疫制剂注射要求早期1.应与首次疫苗接种同时进行（伤口清洗完成后立刻开始)2.开始疫苗接种后7天内注射仍有效。足量严格按照体重计算剂量，一次性足量使用29早期，足量，浸润注射早期，足量，浸润注射100100多年来狂犬病疫苗不断改进多年来狂犬病疫苗不断改进30原代地鼠肾疫苗人二倍体细胞疫苗鸡胚疫苗Vero细胞疫苗成年动物脑组织疫苗第一个狂犬病疫苗乳鼠脑组织疫苗鸭胚疫苗188519111955196019641965 1985主动免疫主动免疫人狂犬病疫苗历史与现状人狂犬病疫苗历史与现状主动免疫主动免疫u我国目前批准上市应
14、用的人狂犬病疫苗种类31目前上海使用：VERO细胞和人二倍体细胞的狂犬病疫苗暴露后主动免疫暴露后主动免疫32“2-1-1”“5针法”“2-1-12-1-1”和和5 5针法均是针法均是WHOWHO推荐的经典暴露后免疫程序推荐的经典暴露后免疫程序33狂犬病疫苗的接种狂犬病疫苗的接种n注射部位 ：成人和2岁及以上儿童上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。n接种相关问题：应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，不能让就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 。n如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康
15、状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗接种u注意事项：p接种前须签署知情同意书p狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。p接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。p冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。 34暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋
16、白n 抗狂犬免疫球蛋白没未在伤口周围浸润注射或在伤抗狂犬免疫球蛋白没未在伤口周围浸润注射或在伤 口周围浸润注射不充分口周围浸润注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。35再次暴露后处置再次暴露后处置 u再次暴露后的伤口处理u再次暴露后的疫苗接种u再次暴露后的被动免疫制剂注射36再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的疫苗接种37免疫接种过程中免疫接种后半年接种后半年至一年接种后一至三年免疫接种超三年完成全程接种无需免疫D0
17、、D3D0、D3、D7重新全程接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1 1年年初次免疫时间初次免疫时间再次暴露后免疫再次暴露后免疫再次暴露后的处置再次暴露后的处置 疫苗接种u可按09规范或药品说明书处置 u按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；u依据: 对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行汇总u暴露后(2795人) 接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标准(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准 u个人建议按09规范，等待药
18、典更新后统一再次暴露后被动免疫制剂注射再次暴露后被动免疫制剂注射39首针疫苗接种后7日内已注射未注射无需注射需注射按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗接种者，以后均不再需要使用被动免疫制剂。 伤后延误处理时间如何处置？qWHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用狂犬病被动免疫制剂？q注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？q疫苗可以按照原来日程注射。常见问题解答常见问题解答40没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？q因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具
19、有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？q忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。免疫规划疫苗联合使用情况下如何注射？q由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。 常见问题解答常见问题解答41 全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？q全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？q基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。 常见问题解答常见问题解答42是否必须在24小时内注射才有效
20、？q接种疫苗，原则上越快越好。超过24小时注射，只要在疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前，人没有发病就仍然有效。被咬伤后是否可化验体内是否已感染狂犬病毒？q狂犬病毒从伤口局部进入外周神经，再由传入神经向心性传递至中枢神经，不进入血流，故无法抽血检测，也不能病毒分离。注射狂犬疫苗出现严重过敏者，是否放弃全程接种？q目前所用疫苗纯化工艺技术较好，一般不会发生严重过敏反应。若有发生，则需做对症处理。 常见问题解答常见问题解答43为什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推荐程序，全球20个国家使用超过30年，安全有 效我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效。接种延迟前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延 。 常见问题解答常见问题解答44谢谢 谢！谢！45
