1、颅脑损伤-认知障碍训练内内 容容一、概述二、病理生理三、康复评定四、康复治疗五、预后一概一概 述述 定义定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。病。 青年人因创伤致死的主要原因之一。青年人因创伤致死的主要原因之一。发病情况发病情况v 年龄分布年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即分化，即15152424岁青少年（岁青少年（200/10200/10万人口），万人口），65657575岁老岁老年人（年人（200/10200/10万人口
2、）居多万人口）居多v 发生率发生率：男性多于女性，两者比例为：男性多于女性，两者比例为2 2：1 1；男性；男性TBITBI死亡死亡率是女性的率是女性的3 34 4倍倍. .v 原因原因：半数：半数TBITBI与交通事故有关，与交通事故有关， 另另5050由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、 拳击等。拳击等。 临床：开放性颅脑损伤临床：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保后者是指头皮
3、、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。持完整，脑组织不与外界沟通者。 病理生理病理生理： 原发性原发性 局部局部 弥漫性弥漫性 继发性继发性分分 类类 局部脑损伤局部脑损伤 颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转及暴力的大力。暴力的方向即加速、减速或旋转及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。 由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨
4、挡住为止。间隔或颅骨挡住为止。 暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。 撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产
5、生脑表面裂伤。面裂伤。 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。 血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织均要占据一定空间，压迫脑组织 弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤 除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。变化。 白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏
6、迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。植物状态可持续数周至数月。 弥漫性损伤在弥漫性损伤在CTCT表现为散在出血灶或出血点。表现为散在出血灶或出血点。 继发性脑损伤继发性脑损伤 继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果包括：包括：颅内压升高颅内压升高 脑缺血脑缺血 脑水肿脑水肿 低血压低血压 低钠血症低钠血症 颅内感染颅内感染 脑积水脑积水颅脑损伤与脑卒中的不同颅脑损伤与脑卒中的不同三康三康 复复 评评 定定 康复评定的意义康复评定的意义 了解功能障碍的程度，判断预后了解功能障碍的程
7、度，判断预后 以此为依据制定合理的康复方案以此为依据制定合理的康复方案 判断康复治疗的疗效判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具 康复评定内容康复评定内容 意识障碍、运动意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、交流功能障碍、认知认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等认知功能障碍认知功能障碍认知功能属于大脑皮层的高级活动范畴，认知过程是人接受、编码、操作、提取和利用知识的过程。包括感知、记忆、识别、概念、形成、思维推理和表象等。当大脑皮层受到损伤时，可引起特定
8、的认知功能障碍。常发生于脑血管意外，外伤性脑损伤或是获得性疾病所导致的脑损伤后，大脑受损时出现的认积缺陷。 记忆障碍记忆障碍 脑损伤后最常受到损害的认知功能之一，是指对识记的材料不能再认或回忆，或者表现为错误的再认或回忆。 注意障碍注意障碍 是指当进行一项工作时，不能持续注意，注意持续时间短暂，容易分散，常常是脑损伤的后遗症。失认症 是大脑功能损伤而引起的，不是因为感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起，而是面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。人体意识障碍 身体构象失认 单侧空间忽略 左右辨认不能 手指失认 疾病失认1、身体构象失认：患者缺乏对躯体结构和
9、各部分之间关系的认识。常表现为：遗忘一侧身体、患肢沉重感和丧失感难以按照指令指出身体的某个部位2、单侧空间忽略表现为： 行走时常碰撞患侧物体 紧靠患侧进出过道 不吃盘中位于患侧的食物 画人体画时只能画出健侧一半3、左右辨认不能表现为： 患者不能区分左右 不能执行带有“左”或“右”的指令 难以模仿他人动作4、手指失认表现为： 不能辨别自己的手指 不能按指令出示相关之投机模仿手指动作即使被触摸后也难以确定是哪个手指 在功能活动中手指运动笨拙不能完成精细动作5、疾病失认表现为： 患者意识不到自己所患疾病及程度甚至加以否认； 不承认已瘫痪的肢体，常为自己的疾病表现编造各种理由。空间关系综合征1、图像背
10、景辨认不能表现为： 不能在重叠的几种图形中辨认出特定的图形，当许多物体放在一处时，不能通过视觉识别出需要的物品，在颜色近似的衣物中，难以取出所需衣物。2、形状失认表现为： 患者不能察觉出物体在体积、方位、颜色顺序上的细微区别或变化，容易将与上述因素相似的两种物体相混淆，如将铅笔当作钢笔，把手杖和雨伞混为一物等。3、空间关系失认表现为： 患者难以判断两个物体之间或自己与物体之间的关系，表现为结构性活动困难，如不能仿造他人搭积木，进食时把食物摆在不恰当的地方，不能识别钟表、指针位置的时间，上肢活动时不能过中线。4、空间位置失认表现为： 患者不能理解和观察空间及其变化，表现为对诸如上与下等概念不清，
11、在活动中不知将物品放在什么地方合适，要他们躯体活动时不知如何做好。5、深度和距离失认表现为： 常伴有方向判断的不能，患者表现为行走时不敢迈步，步幅忽大忽小，上下楼梯困难，坐下时坐不到椅子上，饮水时，杯中已倒满水，但仍然继续倒水动作，取物时，手仅伸出一半或迟疑不决等。视、听、触觉失认1、视觉失认 表现为： 双眼和视神经均正常，却不能在视觉上识别物体，主要有人物失认、物品失认和颜色失认，不认识亲朋好友，不能辨认物品和区分颜色等。2、听觉失认表现为： 常与其他语言障碍相伴，主要表现为对特定声音，如狗叫声等认识不能。3、触觉失认 表现为： 在触觉、温度觉和本体感觉正常情况下，患者不能通过手的感觉识别物
12、体，需要视觉参与之后才能辨认，因此，在功能活动中必须依靠眼睛随时跟踪才能进行活动。失用症指在智力正常，无肌力减退，共济失调，运动缺陷和感觉障碍情况下，患者不能按命令完成病前学会过的技巧和动作。1、结构性失用表现为： 患者对某些活动缺乏概念性，不能描绘简单图形，不能将物体按正确的空间关系组合起来。2、意念运动性失用表现为： 患者能自动地进行习惯性的活动，并能讲述该活动如何去做，但不能按他人指令完成某项活动，并一遍又一遍重复某个动作，不能模仿他人动作。3、意念性失用表现为： 患者肌力、肌张力、感觉、协调能力正常但不能产生正确的运动意念，表现为运动次序和逻辑紊乱，能完成分解动作，模仿动作无障碍。4、
13、运动性失用表现为： 患者能理解某项活动的概念和目的，但不能付之行动，有的能做一些粗大运动但动作笨拙，精细动作不能完成。5、穿衣失用表现为： 患者不能识别衣物各个部位与相互关系，穿衣时可能将衣服上下倒置，内外反穿或将双脚放进一只裤管内，将钮扣扣错位置。定向力障碍 颅脑损伤的患者常出现对时间、地方、人物的认识障碍，患者表现为没有时间概念，不知所处地方，连自己身份和名字及家庭成员都有难于知道。解决问题能力障碍 解决问题的过程是大脑思维与操作技能结合的过程。需要利用以往所获得的知识和经验，处理自己熟悉或不熟悉的矛盾。患者的这种能力缺失或降低，会影响到他生活、工作的各个方面。治疗原则治疗原则治疗前必须了
14、解患者认知方面的情况。治疗师在引导和训练患者时，须用简单易懂的指令和暗示。建立和执行一项训练常规，按照一定的程度练习，每次一样。将冶疗作为患者的学习过程，反复练习，直到掌握为止。训练与日常生活活动相结合，遵循其生活规律的生活习惯。重点放在纠正患者的功能问题上，而不要放在引起这些问题的原因上。寻找代偿的方法，解决认知活动中不能解决的问题。四、康复治疗四、康复治疗训练方法训练方法1、记忆障碍训练方法 朗读法：反复朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后 ，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象。 提示法：用活动信息的第一个字母或首个词句来提醒记忆。 叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里，当患者在表达故事情节时
15、，记忆信息被不断地叙述出来，提示患者从事已安排好的工作。 印象法：在患者的大脑中产生一个影像帮助记忆。 建立常规的日常生活活动程序：如同样的吃饭时间。 辅助法：让患者利用写日记填写表格记录活动安排。 2、注意障碍训练方法 选择使注意力集中的作业活动。 做患者感兴趣的某些活动使其集中精力。 对分散注意力障碍的患者，开始训练时，应在安静的或独立的环境中完成某项活动，逐步恢复到正常的环境中。 实践活动。3、失认症训练方法（1）身体构象失认训练方法 治疗师指导患者触摸自己的身体各个部位，令其说出所触及部位的名称。 让患者将分散的人体结构拼板图结合起来。 指导患者画人像。 进行功能活动：如穿衣、洗手等。
16、（2）单侧空间忽略训练方法 治疗师用粗糙棉纱或冰刺激患肢，令其说出所刺激部位和感觉，感觉患肢存在。 教给患者利用视觉关注患侧的环境和物品。 改变所处环境，促使患者向健侧看。 功能活动训练。（3）左右辨认不能训练方法 训练初期避免使用左或右概念性词语，在指点相应一侧时给予方位提示，完成后再明确呼出左右方位。 治疗师不时改变摆放于患者两侧的物品。 对实物的两侧进行识别。（4）手指失认训练 可用砂纸、冰分别刺激患者各手指，让其说出名称和感觉反复进行巩固。 先让患者睁眼看到触摸他的某一个手指，再让其闭眼触摸说出被触摸手指的名称和触及次数。 教患者做手指运动。（5）疾病失认训练方法 询问和听取患者的感受
17、，向患者耐心说明其疾病的客观存在，回答患者疑问及共同讨论解决的方法。 在整个训练过程中，言语和动作同时进行，有利强化训练。 对患者进行触觉刺激，应用各种实物触及患者的手部和足部令其区分。 教会患者在活动中对患肢进行保护。（6）图像背景辨认不能训练方法 告诉患者问题所在，尽可能利用触觉来代偿视觉对物体的识别。 在背景图中识别图像。 功能活动训练。 对环境进行改变。（7）形状失认训练方法 将相似的物品成对地置于患者面前，令其对他们进行辨认，并描述在结构用途上的区别。 将物品分们别类排放，让患者逐一使用，着重找出它们的相似之处及不同处加以区分。 以不同的方式位置方向摆放每一物品，让患者辨认加深印象。
18、 功能活动训练。（8）触觉失认训练方法 进行视觉反馈训练。 鼓励患者自己决定将要从抽屉或衣袋中取出的某一物品，然后闭眼取出，直到将所有物品取出为止。 功能活动训练。4、失用症训练方法（1）结构性失用训练方法 指导患者观察几何图形，描述区别，进一步让患者联系几何拼板图。 教患者临摹简单的树木等线条图先易后难。 用积木做模型，令患者如法复制，逐渐增加数量、难度。 练习日常生活活动的有关内容。（2）意念运动性失用训练方法 训练前向患者说明活动的目的、方法和要领。 用简单的指令指导患者模仿各种躯体姿势和肢体运动。 将活动分成若干小动作，每个动作反复练习，掌握后再将各个动作组合起来，完成某一项活动。 重
19、复练习某项活动时，每一次都要按照同样的顺序方法去做。 在治疗师帮助下，练习其他功能活动，如：刷牙、洗脸等。 （3）运动性失用训练方法 治疗师与患者一起讨论某项活动的方法步骤，治疗师进行示范，令患者模仿完成。 令患者按指令做活动。 练习中治疗师不断以言语提示和强化动作。 （4）穿衣失用训练方法教给患者对各类衣服的辨别，分清衣服的各个部位及他们与身体某个部位的相应关系。 按照穿衣的方法和步骤每天进行练习，穿衣时从患侧倒健侧，脱衣时从健侧到患侧。5、定向力障碍训练方法 提问法 背诵法 带患者到不同地方参观，在过程中提示，再多次身处其境，让患者指出其所在地。 请家属、朋友与之交谈，根据其相貌和衣着，声音来识别何人，与自己的血缘关系或社会关系、称谓等。6、解决问题能力障碍训练方法 选择一项功能活动，如用厕，与患者一起讨论，决定活动步骤和方法，然后让患者自己确定另一项活动计划，治疗师给予补充、纠正，得到患者同意后再执行。 提出一些难题、问题，问患者如何解决。如“小孩走失怎样处理？”让患者分析判断，提出解决问题的方法和步骤。 治疗师完成一项工作任务，让患者看到操作的全部过程及取得的过程，再问患者采用什么方法更好，并尝试做一次。 推理训练 如讲一段故事，让患者设想几种结局。 参与家庭管理：如小孩管理。谢谢！
