1、伤寒病人的护理伤寒病人的护理王芳王芳Company Logo主主 要要 内内 容容疾疾病病介介绍绍护合护合理作理作诊性诊性断问断问及题及题 护护理理措措施施 Company Logo一、概一、概 述述概概 念：念：伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。v临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。v主要的严重并发症：肠出血、肠穿孔。主要的严重并发症：肠出血、肠穿孔。v其基本的病理变化是全身单核其基本的病理变化是全身单核吞噬细胞系统吞噬细胞系统的增生性反应。尤
2、其以的增生性反应。尤其以回肠回肠下段淋巴组织变化下段淋巴组织变化最为明显。最为明显。v是我国法定的是我国法定的乙类乙类传染病。传染病。Company Logo二、发病机制二、发病机制v伤寒杆菌伤寒杆菌 消化道消化道 肠腔肠腔 肠道淋巴肠道淋巴 胆囊胆囊 组织、肠组织、肠 全身全身 系膜淋巴结系膜淋巴结 23周周 血流血流（菌血症（菌血症 ） 肝胆脾骨髓肝胆脾骨髓 血血 流（菌血症）流（菌血症） 初期初期 潜潜 伏伏 期期Company Logo三、病理特点三、病理特点v主要为单核吞噬细胞系统的增生性反应。主要为单核吞噬细胞系统的增生性反应。v回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病回肠下段的集合淋
3、巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征。变最具特征。Company Logo髓样肿髓样肿胀期胀期溃疡期溃疡期溃疡溃疡穿孔穿孔坏死期坏死期伤寒脾伤寒脾Company Logo集合淋巴集合淋巴小结小结孤立淋巴孤立淋巴小结小结Company Logo四、临床表现四、临床表现v潜伏期一般为潜伏期一般为714714天。天。v分为分为4 4期：期： 初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期Company Logo（一）初期（一）初期v病程第一周。病程第一周。v起病缓慢，最早出现的症状为发热；起病缓慢，最早出现的症状为发热；v可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等；咳嗽
4、等；v随病情加重，体温呈阶梯形上升，在随病情加重，体温呈阶梯形上升，在3-7d3-7d内高达内高达39403940o oC C。发热前可有畏寒，少有。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。寒战，出汗不多。Company Logo（二）极期（二）极期v病程病程2 2-3-3周，常出现周，常出现肠出血、肠穿孔肠出血、肠穿孔等并发等并发症。症。v1 1、发热：、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续则热，发热持续1010-14d-14d。v2 2、神经系统症状：、神经系统症状：由内毒素所致，与病情由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、轻重相关。精
5、神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝反应迟钝伤寒面容（无欲征）伤寒面容（无欲征），听力减，听力减退退，重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。表现。Company Logo（二）极期（二）极期v3 3、循环系统症状：、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。心肌炎则相对缓脉不明显。v4 4、玫瑰疹：、玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，病程淡红色小斑丘疹，病程7 7-14d-14d，直径，直径2424mmmm，压之褪色，压之褪色（充血性皮疹），（充血性皮疹），1010个以下，个以下，分批出现，多见于胸腹部，分批出现，多见于胸腹部，2 2-4-
6、4天内消失。天内消失。v5 5、消化道症状：、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。v6 6、肝脾肿大：、肝脾肿大：病程第病程第1 1周末可有脾肿大，质软有周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变。时，肝功有改变。Company Logo伤寒病程图伤寒病程图Company LogoCompany LogoCompany Logo（三）缓解期（三）缓解期v病程第病程第4 4周，体温逐渐下降，各项症状好转，周，体温逐渐
7、下降，各项症状好转，但仍可出现各种并发症。但仍可出现各种并发症。Company Logo（四）（四）、恢复期恢复期v病程第病程第5 5周，体温恢复正常，食欲好转，在周，体温恢复正常，食欲好转，在1 1个月左右完全康复。个月左右完全康复。Company Logo临床类型临床类型v（一）轻型：（一）轻型：发热发热3838左右，全身毒血症左右，全身毒血症状轻，病程短，状轻，病程短，112 2周即可恢复。见于早期周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童。应用抗菌素者及年幼儿童。v（二）普通型：（二）普通型：典型临床表现。典型临床表现。v（三）迁延型：（三）迁延型：由于机体免疫力低，发热由于机体免疫力
8、低，发热持续长，可达持续长，可达5 5周以上。肝脾肿大较明显。周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。常见于合并慢性血吸虫病者。v（四）逍遥型：（四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。肠出血首发。v（五）暴发型：（五）暴发型：起病急，毒血症状严重，起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肝炎、中毒性心肌炎、DICDIC等。等。Company Logo复复 发发v复发：复发：少数患者少数患者退热后退热后13周临床症状再现，周临床症状再现，血培养阳性血培养阳性。v原因：因免疫力低，潜伏
9、在病灶中巨噬细原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。数病人可有两次以上的复发。v表现：症状一般较轻，病程短，并发症少表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。见。Company Logo再再 燃燃v在病后在病后2 2-3-3周（即缓解期）周（即缓解期）体温体温开始下降但开始下降但尚未恢复正常尚未恢复正常时，体温又再上升，时，体温又再上升，血培养血培养阳性阳性，持续，持续5 5-7d-7d后体温恢复正常。后体温恢复正常。v原因：可能
10、与菌血症仍未被完全控制有关。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。v表现：临床症状加重表现：临床症状加重Company Logo五、并发症五、并发症v（一）肠出血（一）肠出血v常见的严重并发症。多见于病程第常见的严重并发症。多见于病程第2 2-3-3周，周，饮食不当、腹泻为诱因。饮食不当、腹泻为诱因。v出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。血阳性或少量黑便。v出血量多表现为休克：体温骤降，出血量多表现为休克：体温骤降，休克表休克表现：现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。冷汗、
11、脉快等。大量黑便或暗红色血便。Company Logov（二）肠穿孔（二）肠穿孔v最严重最严重的并发症。多见于病程第的并发症。多见于病程第2-32-3周，多周，多发于回肠末段。发于回肠末段。v表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降快、体温与血压下降休克期；随后表现休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象直等腹膜炎征象腹膜炎期。腹膜炎期。v查体：肝浊音界缩小或消失，查体：肝浊音界缩小或消失，WBCWBC增高，增高，X X线检查可见膈下游离气体。线检查可见膈下游离气体。Company
12、Logov（三）中毒性肝炎三）中毒性肝炎v40%50%40%50%，常见于病程第，常见于病程第113 3周，肝肿大，周，肝肿大，压痛，压痛，ALTALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。恢复正常。v（四）中毒性心肌炎（四）中毒性心肌炎v病程病程2323周，严重毒血症者。周，严重毒血症者。v表现为心率加快，表现为心率加快，S1S1低钝，期前收缩、血低钝，期前收缩、血压下降等。压下降等。ECGECG可有可有P-RP-R间期延长、间期延长、T T波改波改变与变与STST段下降、平坦等改变。段下降、平坦等改变。Company Logov（五）溶血性尿毒综合症：（五）溶血
13、性尿毒综合症：常见于病程第常见于病程第1313周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，纤维蛋白降解产物增加，PLT PLT 、RBC碎裂。碎裂。v（六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继（六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。发感染引起。v（七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综（七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。慢性带菌者）等。Company Logo八、辅助检查八、辅助检查1血常规血常规中性粒细胞可中性粒细胞可减少，嗜酸性减少，嗜酸性粒细胞可减少粒细胞可
14、减少或消失或消失 2细菌学检查细菌学检查 l血培养血培养 ：是本病：是本病最常用最常用的确诊方法的确诊方法l骨髓培养与涂片骨髓培养与涂片l粪便培养粪便培养 l尿培养尿培养 3肥达反应肥达反应l抗体在病后抗体在病后1周左周左右出现，第右出现，第34周周阳性率最高阳性率最高 lO” 抗体出现较早，抗体出现较早，消失快；消失快；“H” 抗抗体出现迟，持续时体出现迟，持续时间长间长 Company Logo九、诊断九、诊断v（一）诊断依据：（一）诊断依据：v1 1、流行病学资料：流行地区、季节，预防、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。接种史及与患者接触史等，有参考价
15、值。v2 2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点 （1 1）持续高热）持续高热 （2 2）相对脉缓）相对脉缓 （3 3）伤寒面容）伤寒面容 （4 4）玫瑰疹）玫瑰疹 （5 5）肝脾肿大）肝脾肿大 （6 6）白细胞减少（嗜）白细胞减少（嗜酸细胞减少或消失）酸细胞减少或消失）Company Logov3 3、实验室检查：、实验室检查：WBCWBC减少，淋巴细胞相减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。v肥达反应阳性。肥达反应阳性。v确诊依据是检出伤寒沙门菌。确诊依据是检出伤寒沙门菌。Company Logo十、治十、治 疗
16、疗v（一）一般治疗（一）一般治疗v（二）病原治疗（二）病原治疗v（三）并发症治疗（三）并发症治疗v（四）慢性带菌者的治疗（四）慢性带菌者的治疗Company Logo（一）一般治疗（一）一般治疗v1 1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。血、肠穿孔。v2 2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予易消化、腹部情况及大便性状变化。给予易消化、少纤维的饮食。少纤维的饮食。v3 3、对症处理：、对症处理：高热者不宜药物降温；
17、 便秘者禁用泻药； 腹泻者忌用鸦片制剂； 腹胀者忌用新思地明； 少量短疗程激素。Company Logo（二）病原治疗（二）病原治疗v1 1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续诺氟沙星。体温正常后继续10141014天；婴天；婴幼儿及孕妇不宜应用。幼儿及孕妇不宜应用。v2 2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程头孢他啶。疗程10141014天；天；v3 3、氯霉素：成人、氯霉素：成人1.521.52g/g/天，分天，分3434次口次口服，退热后减半，再用服，退热后减半，再用101410
18、14d d。注意血象。注意血象变化。变化。Company Logo（三）慢性带菌者的治疗（三）慢性带菌者的治疗氧氟沙星氧氟沙星0.30.3，一日两次，疗程，一日两次，疗程4 46 6周；周；新诺明一次新诺明一次2 2片，一日两次，疗程片，一日两次，疗程1313个月；个月；氨苄西林氨苄西林3636g/g/日日+ +丙黄舒丙黄舒11.511.5g/g/日，连日，连用用4646周。周。内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。可手术切除胆囊。Company Logo（三）并发症治疗（三）并发症治疗1 1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；、肠出血：严格
19、卧床、禁食水或少量流食；适当补液、维持水电解质平衡；止血适当补液、维持水电解质平衡；止血药物输血外科手术药物输血外科手术2 2、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质及热量及热量抗休克腹膜炎治疗抗休克腹膜炎治疗抗菌素抗菌素外科手术外科手术3 3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下）营养心肌药下）营养心肌药 小剂量洋地黄类药物。小剂量洋地黄类药物。Company Logo十一、预十一、预 后后v病死率病死率4%4%；v老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；预后较差；v并发肠穿孔、心肌炎、
20、严重毒血症表现者并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；病死率较高；v病后可获得持久免疫力。病后可获得持久免疫力。3%3%患者成为慢性患者成为慢性带菌者。带菌者。Company Logo十二、预十二、预 防防v（一）控制传染源：患者隔离至体温正常（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后后1515天或每隔天或每隔5 5天作粪便培养天作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，解除隔离。次阴性，解除隔离。v接触者要进行医学观察接触者要进行医学观察3 3周。周。v（二）切断传播途径：加强饮食、饮水及（二）切断传播途径：加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫粪便管理；消灭苍蝇、蟑
21、螂；注意个人卫生。生。v（三）提高免疫力：易感人群进行预防接（三）提高免疫力：易感人群进行预防接种。口服减毒活疫苗。种。口服减毒活疫苗。 Ty21ATy21A口服减毒活菌苗口服减毒活菌苗 Vi Vi荚膜多糖抗原菌苗。荚膜多糖抗原菌苗。Company Logo护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题体温过高体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热原有关。源性致热原有关。营养失调营养失调：低于机体需要量与消耗过多低于机体需要量与消耗过多而营养摄入不足有关。而营养摄入不足有关。潜在并发症潜在并发症：肠出血、肠穿孔。肠出血、肠穿孔。Company Logo四、护四、护 理理
22、 措措 施施12 34 5 67Company Logo（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动发热期病人必须绝对卧床休发热期病人必须绝对卧床休息至退热后周后逐渐增加活动量。息至退热后周后逐渐增加活动量。饮食护理饮食护理发热期间给营养丰富、清淡的发热期间给营养丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，多饮水；退热期间流质饮食，少量多餐，多饮水；退热期间给易消化的高热量无渣或少渣、少纤维素、给易消化的高热量无渣或少渣、少纤维素、不易产生肠胀气的流质或半流质饮食；恢不易产生肠胀气的流质或半流质饮食；恢复期病人食欲好转，可进软饭，切忌暴饮复期病人食欲好转，可进软饭，切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不消化
23、的食物。暴食或进食生冷、粗糙、不消化的食物。 Company Logo（二）病情观察（二）病情观察u 观察热型、生命征、面色、便秘、腹泻、观察热型、生命征、面色、便秘、腹泻、腹胀。腹胀。u 观察大便颜色、性状以及有无大便隐血观察大便颜色、性状以及有无大便隐血及腹痛、腹肌紧张等并发症表现。及腹痛、腹肌紧张等并发症表现。Company Logo（三）对症护理（三）对症护理u 发热期：发热期：必须卧床休息至热退后必须卧床休息至热退后1周，周， 随时监测体温、体温的升降特点、降温措施擦随时监测体温、体温的升降特点、降温措施擦浴时，避免腹部加压。浴时，避免腹部加压。u腹胀者：腹胀者：给少糖低脂食物，补充
24、钾盐。给少糖低脂食物，补充钾盐。u禁用新斯的明：禁用新斯的明：避免诱发肠道并发症。避免诱发肠道并发症。u便秘者：便秘者：用开塞露或温盐水低压灌肠，忌用泻用开塞露或温盐水低压灌肠，忌用泻药。药。Company Logo（四）用药护理（四）用药护理u 遵医嘱使用遵医嘱使用喹诺酮类喹诺酮类药物可影响骨骼发药物可影响骨骼发育，育， 故故儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用儿童、孕妇、哺乳期妇女应慎用。u 氯霉素氯霉素使用时注意对其骨髓的毒性作用，使用时注意对其骨髓的毒性作用，监测血象变化。监测血象变化。Company Logo（五）并发症护理（五）并发症护理u 肠出血病人：肠出血病人：迅速安置其静卧，暂禁食或
25、给少量流质，迅速安置其静卧，暂禁食或给少量流质，遵医嘱使用镇静剂及止血剂，严密观察其面色、血压、脉遵医嘱使用镇静剂及止血剂，严密观察其面色、血压、脉搏、意识及便血情况。搏、意识及便血情况。u 肠穿孔病人：肠穿孔病人：遵医嘱禁食，胃肠减压，静脉输遵医嘱禁食，胃肠减压，静脉输液，加用对肠道敏感的抗生素，监测生命体征的液，加用对肠道敏感的抗生素，监测生命体征的同时，积极手术治疗。同时，积极手术治疗。Company Logo（六）心理护理（六）心理护理u 病人多有抑郁、孤独、恐惧等心理反应。病人多有抑郁、孤独、恐惧等心理反应。u 不理解病程中需限制活动、限制饮食的意不理解病程中需限制活动、限制饮食的意
26、义，义， 病人常出现不配合和急躁情绪。病人常出现不配合和急躁情绪。u 做好解释工作，消除病人的不良心理。做好解释工作，消除病人的不良心理。Company Logo（七）健康指导（七）健康指导疾病知识及生活指导疾病知识及生活指导 病人的呕吐物、粪便及污染品应进行严格消毒；病人的呕吐物、粪便及污染品应进行严格消毒； 病人必须病人必须隔离治疗至体温正常后隔离治疗至体温正常后1515日或每隔日或每隔5 57 7日粪便日粪便培养培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性后方可解除隔离；次阴性后方可解除隔离； 密切接触者应医学观察密切接触者应医学观察2 23 3周；周； 出院后出院后继续治疗继续治疗1 12 2周周，逐渐增加活动量和工作量；，逐渐增加活动量和工作量； 恢复期应避免粗纤维、多渣饮食；恢复期应避免粗纤维、多渣饮食； 定期复查，随时就诊。定期复查，随时就诊。 Company Logo（七）健康指导（七）健康指导疾病预防指导疾病预防指导l 开展预防伤寒发生或流行的宣传教育。开展预防伤寒发生或流行的宣传教育。l 加强公共卫生的管理和水源的保护。加强公共卫生的管理和水源的保护。l 注意个人卫生，消灭苍蝇、蟑螂。注意个人卫生，消灭苍蝇、蟑螂。
