1、内分泌疾病的实验诊断内分泌疾病的实验诊断中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室实验诊断学教研室穆润清穆润清内分泌疾病的实验室诊断内分泌疾病的实验室诊断一、概述一、概述二、内分泌疾病的常用实验检测二、内分泌疾病的常用实验检测 一）下丘脑一）下丘脑- -垂体激素检测垂体激素检测 二）甲状腺激素检测二）甲状腺激素检测 三）肾上腺激素检测三）肾上腺激素检测 四）性腺激素检测四）性腺激素检测三、常见内分泌疾病的实验诊断三、常见内分泌疾病的实验诊断 一）生长激素紊乱性疾病一）生长激素紊乱性疾病 二）甲状腺功能紊乱性疾病二）甲状腺功能紊乱性疾病 三）尿崩症三）尿崩症 四）肾上腺功
2、能紊乱性疾病四）肾上腺功能紊乱性疾病一、内分泌器官第一节第一节 概述概述二、内分泌激 素及调解三、内分泌疾病外观特征生长激素 （Growth hormone，GH）促肾上腺皮质激素 （Adrenocorticotrophic hormone，ACTH）促甲状腺激素 （thyroid stimulating hormone，TSH）促黄体生成激素 （Luteinizing hormone，LH）促卵泡激素 （Follicle stimulating hormone，FSH）泌乳素 （Prolatctin，PRL）抗利尿激素 （Antidiuretic hormone，ADH）催产素 （Oxyto
3、cin） 脑垂体第二节第二节 内分泌疾病的常用实验检测内分泌疾病的常用实验检测甲状腺素 （thyroxine）游离甲状腺素（ free thyroxine，fT4）三碘甲腺原氨酸 （triiodothyronine，T3）游离三碘甲腺原氨酸 （free triiodothyronine，fT3）反三碘甲腺原氨酸 （reverse triiodothyronine，rT3）甲状腺相关蛋白及自身抗体：甲状腺球蛋白，甲状腺结合球蛋白，抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体 甲状腺 肾上腺 性腺醛固酮 (Aldosterone) 肾素-血管紧张素-醛固酮尿17-羟类固醇 （17-hydroxyco
4、rticosteroids，17-OH）尿17-酮类固醇 （17-ketosteroids，17-KS）皮质醇 （Cortisol）儿茶酚胺 （Catecholamine，CA）尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸 (vanillylmandelic acid，VMA)孕酮 （Progesterone）雌二醇 （Estradiol，E2）睾酮 （Testosterone）硫酸脱氢表雄酮 （Dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG) 生长激素（生长激素（GH）及其相关指标测定）及其相关指
5、标测定1、GH分泌具有昼夜时间节律，并具有脉冲式分泌特点2、GH生理作用：促进机体生长发育、促进蛋白质合成、促进脂肪分解、升高血糖。3、相关检测项目（1） 血GH（2）尿GH（3）胰岛素样生长因子(IGF-1)及其结合蛋白-3(IGFBP-3) 一、下丘脑一、下丘脑- -垂体激素检测垂体激素检测血清血清GHGH尿液尿液GHGHIGFIGF I/ I/IGFBPIGFBP-3-3参考值参考值0 02 2岁：岁： 15 154040g/Lg/L2 2岁：岁：4 4g/Lg/L4 4岁以上：岁以上：0 04 4g/Lg/LIGF1IGF1：1 12 2岁岁3131160160g/Lg/LIGFBPI
6、GFBP-3: -3: 新生儿新生儿0.40.41.41.4g/Lg/L增多临床意义增多临床意义饥饿，药物，激素等饥饿，药物，激素等巨人症巨人症肢端肥大症肢端肥大症减低临床意义减低临床意义情绪，甲状腺疾病、情绪，甲状腺疾病、肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进等等GHGH缺乏症缺乏症营养不良、严重肝功营养不良、严重肝功能损害、消耗性疾病能损害、消耗性疾病评价评价单一单一GHGH基础值或随机基础值或随机GHGH浓度几乎无诊断价浓度几乎无诊断价值值收集收集24h24h或或1212小时尿小时尿液，测定液，测定GHGH含量。作含量。作为为GHGH缺乏的筛查手段缺乏的筛查手段可代表一段时间内平可代表一段
7、时间内平均的均的GHGH水平，为水平，为GHGH紊紊乱的首选检查项目乱的首选检查项目 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 （Adrenocorticotrophic hormone，ACTH）1、ACTH分泌有昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低2、生理作用：刺激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素，盐皮质激素和性激素。3、ACTH受促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）调控，皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制ACTH分泌。4、临床意义： 鉴别诊断皮质醇增多症 、肾上腺皮质功能减退及疑有异位ACTH分泌 。（1）ACTH增高：常见于原发性肾上腺皮质功能减退症、异源ACTH综合征、异源CRH肿瘤等。 （
8、2）ACTH减低：常见于腺垂体功能减退症、原发性肾上腺皮质功能亢进症、医源性皮质醇增多症。5、评价： 通常同时检测ACTH及皮质醇水平，推荐采用预冷的EDTA抗凝管采集血液，置于冰上送检并在4 条件下分离血浆。促甲状腺激素促甲状腺激素 （TSH）1、TSH由腺垂体分泌，作用于甲状腺，是诊断甲状腺功能和研究下丘脑-垂体-甲状腺轴的重要指标。2、生理作用：促进甲状腺激素的合成与分泌 ，促进甲状腺细胞增生和腺体肥大。 3、参考范围（化学发光免疫分析法）： TSH 0.274.2 mIU/L4、临床意义：（1）TSH升高：原发性甲状腺功能低下（2）TSH降低：原发性甲状腺功能亢进，继发性甲状腺功能低下
9、5、评价：超敏TSH测定（1）亚临床型甲状腺功能亢进的诊断（2）甲状腺癌TSH完全抑制的监控（3）甲状腺功能低下患者的激素替代是否充足抗利尿激素抗利尿激素 （Antidiuretic hormone，ADH）1、ADH由神经垂体分泌，有明显的生理波动，夜间高于白天2、生理作用：提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的重吸收，减少尿量，产生抗利尿作用，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。3、参考范围：健康成人：0.3511.94 ng/L4、临床意义：（1）ADH增高：肾性尿崩症或ADH分泌异常综合征（2）ADH降低：中枢性（下丘脑-垂体）尿崩症5、评价：（1）对于多尿患者，应首先排除糖尿的情况
10、下，检测血、尿渗透压及血浆AVP，以进行鉴别诊断（2）血中肽酶可水解AVP，因此EDTA血标本应4 条件下保存甲减；应用抗甲状腺药物等诊断同某些甲亢初期或复发早期（符合率100%） 甲减；肝脏疾病；甲状腺癌甲亢；遗传性TBG减少症T4（TT4） TBG二、甲状腺激素检测二、甲状腺激素检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）： TPOAb升高见于90%的慢性桥本甲状腺炎以及70%的突眼性甲状腺肿患者。不增高不能排除自身免疫疾病的可能性。抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：）： 60-70%的慢性桥本甲状腺炎和原发性黏液性水肿的患者升高。促甲状腺素受体抗体（
11、促甲状腺素受体抗体（TRAb）：）： 95%的Graves病可检出，用于 Graves病诊断和预后评估。三、肾上腺激素检测三、肾上腺激素检测1、ALD是肾上腺皮质球状带所分泌的一种盐皮质激素，分泌受肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节。有昼夜变化规律，受体位、饮食及肾素水平的影响。2、生理作用：作用于于肾远曲小管和集合管上皮细胞，具有保钠排钾、调节水电解质平衡的作用 3、参考范围（放射免疫法）：100-1000 pmol/L4、临床意义;(1）ALD增高：原发性ALD增多症-肾上腺皮质肿瘤或增生 继发性ALD增多症-有效血容量减低、肾血流量减少 （心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等） (2）ALD减低
12、：肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、高钠饮食、妊高征以及使用心得安、甘草制剂等醛固酮 (Aldosterone)其他肾上腺激素测定其他肾上腺激素测定1.1.皮质激素及其代谢产物测定皮质激素及其代谢产物测定 生理作用生理作用 增高增高 临床意义临床意义 降低降低 临床意义临床意义 尿尿17-17-羟类固醇测定羟类固醇测定(17-OH) (17-OH) 尿尿17-17-酮类固醇测定酮类固醇测定(17-KS)(17-KS)反映糖皮质反映糖皮质激素分泌情激素分泌情况况库欣综合症、库欣综合症、先天性肾上腺皮先天性肾上腺皮质增生症、质增生症、甲亢甲亢皮质功能皮质功能减退、减退、甲甲低低 皮质醇测定皮
13、质醇测定库欣综合症库欣综合症皮质功能减退皮质功能减退2.2.髓质激素及其代谢产物测定髓质激素及其代谢产物测定 儿茶酚胺类测定儿茶酚胺类测定 尿尿3-3-甲氧基甲氧基-4-4-羟苦杏仁酸羟苦杏仁酸嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤（一）下丘脑（一）下丘脑- -垂体病变垂体病变 生长激素紊乱性疾病：生长迟缓、肢端肥大症 尿崩症（二）甲状腺功能异常（二）甲状腺功能异常 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症（三）肾上腺功能异常（三）肾上腺功能异常 库欣综合症 肾上腺皮质功能减退 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤第三节第三节 常见内分泌疾病的实验诊断常见内分泌疾病的实验诊断侏儒症巨人症肢端肥大症幼年时期生长激素分泌过多幼
14、年时期生长激素分泌不足成年时期生长激素分泌过多异常情况 一、生长激素分泌紊乱一、生长激素分泌紊乱（一）生长迟缓（一）生长迟缓 GH缺乏或GH失敏感综合征 通过IGFI和IGFBP-3来评估GH的缺乏状态（二）肢端肥大症（二）肢端肥大症 GH、IGFI和IGFBP-3均升高 CT或磁共振成像技术 垂体肿瘤 二、尿崩症二、尿崩症临床检查临床检查： 1)尿量：4-20 L/d（多尿：2.5 L） 2)密度1.005；渗透压300 mOsm/kg 3)血AVP 低于参考范围（2.3-7.4 pmol/L） 4)过夜禁水试验：鉴别诊断 5)高渗盐水试验中枢性尿崩症中枢性尿崩症(CDI)(CDI)：由垂体
15、病变引起的精氨酸血管加压素(AVP)分泌不足 肾性尿崩症肾性尿崩症(NDI)(NDI)：由肾脏病变致肾远曲小管、集合管上皮细胞受体损害，导致多尿，低密度、低渗尿，烦渴等临床症状为特点的临床综合症。下丘脑垂体甲状腺全身各组织促甲状腺激素释放激素（TRH）+刺激+TSH+刺激T3，T4TSH反馈T3、T4反馈组织反应反馈 三、甲状腺功能紊乱性疾病三、甲状腺功能紊乱性疾病甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症: 甲状腺激素分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。临床表现： 1）高代谢症候群 ； 2）神经系统兴奋性升高； 3）心血管系统症状； 4）
16、突眼症、甲状腺肿大。常见类型： 1）Graves病（85%）； 2）结节性甲状腺肿伴甲亢； 3）亚急性甲状腺炎伴甲亢。 甲状腺功能亢进诊断流程甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症: 多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或致生物学效应低下的一组内分泌疾病。常见类型： 1）呆小病； 2）幼年型甲减； 3）成年型甲减。甲状腺功能减退诊断流程肾上腺功能肾上腺功能紊乱性疾病紊乱性疾病 病因病因 实验诊断实验诊断 鉴别诊断鉴别诊断库欣综合症库欣综合症( (皮质醇增皮质醇增多症多症) )下丘脑下丘脑- -垂体垂体性、性、肾上腺增生或肿瘤肾上腺增生或肿瘤异位分泌异位分泌CRHCRH或或ACTHA
17、CTH的肿瘤的肿瘤24h24h尿液游离皮质醇测尿液游离皮质醇测定定地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验皮质醇分泌的昼夜规律皮质醇分泌的昼夜规律ACTHACTH测定测定高剂量地塞米松抑制高剂量地塞米松抑制试验试验CRHCRH刺激试验刺激试验 慢性肾上慢性肾上腺皮质功能腺皮质功能减退症减退症原发性（艾迪生病）原发性（艾迪生病）继发继发性：性：下丘脑下丘脑- -垂垂体功能不良体功能不良ACTHACTH和皮质醇测定和皮质醇测定尿尿17-OH17-OH、17-KS17-KS测定测定快速快速ACTHACTH兴奋试验兴奋试验多日多日ACTHACTH刺激试验刺激试验CRHCRH刺激试验刺激试验肾上腺自身抗体测定肾
18、上腺自身抗体测定原发性醛固原发性醛固酮增多症酮增多症肾上腺皮质腺瘤或增肾上腺皮质腺瘤或增生生血血K K、NaNa、尿、尿K K血气分析血气分析血、尿醛固酮血、尿醛固酮血肾素、血管紧张素血肾素、血管紧张素IIII盐负荷试验盐负荷试验体位刺激试验体位刺激试验血管紧张素转化酶抑血管紧张素转化酶抑制药（制药（ACEIACEI）试验）试验 嗜铬细胞嗜铬细胞瘤瘤 肿瘤分泌儿茶酚胺肿瘤分泌儿茶酚胺尿尿CACA及其代谢物测定及其代谢物测定激发试验激发试验抑制试验抑制试验肾上腺功能紊乱性疾病肾上腺功能紊乱性疾病病例病例（一）简要病史（一）简要病史 女性，33岁，教师。 主诉：一年来，出现焦虑、心跳加速、烦躁、易
19、激怒、睡眠差、月经不规则、体重减低14斤、烦热、偶尔腹泻。 既往：体健，病前未服过特殊药物。 家族史：母亲患有甲状腺机能减退症，妹妹有恶性贫血，一远房亲戚有Graves病。（二）体格检查（二）体格检查 消瘦，无心脏及呼吸窘迫； 身高168cm，体重45kg； 体温36.8C，脉搏110次/min，血压125/62mmHg。 颈部柔软，甲状腺光滑且弥散性增大。 除心跳过速外，无其他心血管异常。 腹软，无包块及肝脾肿大，肠鸣音正常。（三）实验室检查（三）实验室检查 血清TSH：0.01mIU/L （参考范围：0.35-4.2mIU/L） 血清Free T4：41.3 （参考范围： 2.3-9.0
20、pmol/L） 1.根据该患者的临床表现，结合血清根据该患者的临床表现，结合血清 TSH、游离、游离T4的变化，可初步诊断为的变化，可初步诊断为 哪种疾病？哪种疾病？ 2.可进一步采用拿这些实验室进行鉴别可进一步采用拿这些实验室进行鉴别 及病因诊断？及病因诊断？（四）思考题（四）思考题甲状腺功能亢进诊断流程（五）实验诊断分析（五）实验诊断分析 1.根据焦虑、易烦躁、月经不规则、热不耐受、腹泻、体重降低，以根据焦虑、易烦躁、月经不规则、热不耐受、腹泻、体重降低，以及体检及体检 发现心动过速，血清发现心动过速，血清TSH水平显著降低以及血清游离水平显著降低以及血清游离T4显著升显著升高，均符合高，均符合原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进的诊断。的诊断。 2. 因为因为Graves病是原发性甲状腺机能亢进的常见原因，因此病是原发性甲状腺机能亢进的常见原因，因此进一步进一步的检测促甲状腺素受体抗体（的检测促甲状腺素受体抗体（TRAb。（六）最后诊断（六）最后诊断 结合临床及实验室检查结果分析结合临床及实验室检查结果分析，考虑，考虑本例的最后诊断是：本例的最后诊断是： 原发性原发性甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进谢 谢！
