1、1甲状腺结节的评估和处理主要内容2甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节分为良性结节和恶性结节31.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 其中恶性结节，即甲状腺癌占 5%15%485%95%良性甲状腺结节5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 甲状腺癌的分型? 根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲
2、状腺癌未分化癌髓样癌?乳头状癌?滤泡状癌?分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%?DTC预后良好，女性发病是男性24倍54Schneider DF ，Chen H CA Cancer J Clin ，2013，63（6）：374-394主要内容6甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别7病史临床症状辅助检查体格检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H ，Papini E ，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-43国内外指
3、南推荐? 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。? 新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。甲状腺结节良恶性评估要点：病史8病史恶性危险因素性别男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、 1级亲属甲状腺癌史1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 5
4、Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状9甲状腺癌可能的临床症状? 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性? 结节生长迅速? 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）? 伴吞咽困难或呼吸困难? 合并甲状腺功能异常1
5、中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-43出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查101中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10
6、）：867-868 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020国内外指南推荐? 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果?声带麻痹?结节形状不规则、与周围组织粘连固定?颈部压痛或疼痛?颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度颈部
7、淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查11? 实验室检查? 超声检查? FNAB? 核素显像? 其他检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020TSH：
8、促甲状腺激素FNAB：细针穿刺抽吸活检高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH 0.35.0 mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）同上TT464154 nmol/L（512 g/dl）同上TT31.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）同上Tg340 g/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲
9、状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct10 ng/L血清Ct 100 ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素FT4：游离甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸Tg：甲状腺球蛋白Ct：降钙素1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 7中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-702 指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清 TSH水平13国内外指南推荐血清TSH检测? 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平? 若血清TSH低于正常，应进
10、行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描? 若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测? 不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测? 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020超声检查：
11、评估甲状腺结节的首选方法14超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点什么情况下需进行甲状腺超声检查？? 触诊怀疑甲状腺结节? X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节?18F-FDG-PET 提示甲状腺结节MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 正电子发射型计算机断层显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEnd
12、ocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020甲状腺结节超声图像颈部淋巴结异常征象15提示甲状腺癌的淋巴结征象：? 淋巴结纵横比改变? 淋巴结内不规则血流信号? 边界不规则或模糊? 内部回声不均，内部出现钙化? 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 161中华医学会内分泌学
13、分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020国内外指南推荐? 所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查 。? 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关 。指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法17? FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方
14、法? 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 穿刺取材阅片关键是否需做FNAB？取决于超声结果18超声类型FNAB高度可疑结节直径1 cm推荐FNAB中度可疑结节直径1 cm推荐FNAB低度可疑结节直径1.5 cm推荐FNAB极低可疑结节直径2 cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择良性不进行FNAB1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEnd
15、ocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020根据超声良恶性类型指导进行FNABFNAB适用情况19 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：? 高危病史：童年期有颈部放射线照射
16、史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史? 超声征象：超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常? 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性? 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 超声引导下FNAB甲状腺癌检出率提高31%，取材成功率提高54%201982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P0.00018Can AS ，Peker K BMC Res Notes ，2008，1：129Dane
17、se D ，Sciacchitano S ，Farsetti A ，et alThyroid，1998，8（1）：15-21 （n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）FNAB结果判定211中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，201
18、0，16（Suppl 1 ）：1-43FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分? 重复超声引导下 FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变? 临床和超声随访? 若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复 FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变? 多数手术? 不推荐常规冰冻病理切片? 部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤? 手术? 推荐冰冻病理切片? 仅在需要更多取材时重复 FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤? DTC手术?
19、 未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断指南推荐使用超声引导下 FNAB22国内外指南推荐? 应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的临床处理。? 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。? 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。? 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，201
20、0，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020核素显像：判断结节的功能23常见于肿瘤、囊肿、腺瘤等常见于腺瘤、结节性甲状腺肿等常见于高功能腺瘤热结节温结节冷结节什么情况下适合进行核素显像检查？?直径1 cm且伴有血清 TSH降低的甲状腺结节?可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿?碘缺乏区域即使 TSH正常应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。1中华医学会内
21、分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020MRI/CT、18F-FDG PET：不推荐作为评估甲状腺结节的常规检查24?必要时，可做CT、MRI和18F-FDG PET，不建议作为评估甲结节的常规检查。
22、?MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020组织病理学检查：甲状腺结节良恶
23、性确诊的金标准25? 术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020主要内容26甲状腺结节概述甲状腺结节的评估甲状腺结节的处理甲状腺结节处理原则27良性甲状腺结节恶性甲状腺结节随访手术治疗非手术治疗手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其他治疗
24、1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020颈部超声良性甲状腺结节多数仅需定期随访体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB28多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6-12个月暂未接受治疗的可疑
25、恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔体积增大超过 50%的甲状腺结节，是 FNAB 的适应证病史采集体格检查TSH检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-43随访中提示结节恶变超声征象结节明显生长体积增大50%以上至少有2条径线增加超过 20%（并且超过 2 mm）症状与体征声音嘶哑、呼吸 /吞咽困难、 结节固定、颈部淋巴结肿大2015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据29超声征象
26、随访推荐证据水平直径5 mm的无高度可疑征象结节无需常规超声随访若重复超声检查，应在 24个月时进行弱推荐低质量证据直径1 cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节若重复超声检查，应在 24个月时进行不推荐证据不足低至中度可疑结节1224个月内考虑重复超声检查弱推荐低质量证据高度可疑结节612个月内重复超声检查弱推荐低质量证据不符合FNAB 条件的结节随访6ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.00202015年A
27、TA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据30超声和FNAB细胞学随访推荐证据水平重复超声引导下 FNAB细胞学结果仍为良性无需继续超声监测结节恶性风险强烈推荐中等质量证据极低可疑结节（包括海绵状结节）若重复超声检查，应在 24个月时进行无弱推荐低质量证据不足低至中度可疑结节1224个月时重复超声检查明显生长或发生新的可疑征象者，重复 FNAB或重复超声检查继续观察，继续生长者重复 FNAB弱推荐低质量证据高度可疑结节12个月内重复超声检查和超声引导下 FNAB强烈推荐中等质量证据FNAB 细胞学检查良性结节的随访6ATA Guidelines Taskforce on Thy
28、roid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗31良性甲状腺结节手术治疗适应证? 出现于结节明显相关的局部压迫症状? 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者? 肿物位于胸骨后或纵隔内? 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素? 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke
29、 R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroidDOI: 10.1089/thy.2015.0020良性甲结节的手术原则与方式32?切除范围：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织?手术径路：应尽量减少创伤，避免非类切口入路?术中：应注意保护甲状旁腺和喉返神经手术原则手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织甲状腺腺叶+峡部切除术适用于单结节性
30、甲状腺肿全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状腺肿1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 5Gharib H ，Papini E，Paschke R ，et alEndocr Pract ，2010，16（Suppl 1 ）：1-43良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予 L-T4替代治疗33患者情况处理措施接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌
31、代谢杂志，2012，28（10）：779-797 L-T4 ：左甲状腺素手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗良性甲结节的非手术治疗34TSH抑制治疗131I治疗超声引导下经皮无水酒精注射经皮激光消融术射频消融术1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节恶性甲状腺结节：甲癌的处理35初始治疗三部曲手术?切除病灶?清扫淋巴初始治疗长期随访131I治疗TSH抑制治疗长期监测继续监测?再次手术或131I治疗?非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移? 抑制DTC细胞生长?
32、 避免复发、降低死亡TSH水平长期控制达标?清除残余甲状腺组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 术后复发风险分层：用于预测 DTC的复发风险36复发风险符合条件低危组符合以下全部条件者?无局部或远处转移?所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除?肿瘤没有侵犯周围组织?肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯?如果该患者清甲后行全身131I显像，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者?初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯?有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取?肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯
33、?伴有BRAFV600E基因突变高危组符合以下任一条件者?肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官?肿瘤未能完全切除，术中有残留?伴有远处转移?全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH 抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂
34、志，2012，28（10）：779-797 术后TSH抑制治疗主要推荐条款2012年中国甲癌指南：根据双风险分层设立 TSH抑制治疗目标38TSH抑制治疗副作用风险确定DTC患者术后TSH抑制治疗目标DTC复发风险分层1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 国外指南中术后TSH抑制治疗的目标甲癌指南TSH抑制目标（mIU/L）持续时间复发风险高危DTC复发风险中危DTC复发风险低危DTCATA20150.10.1-0.50.1-2.0未提及NCCN20130.10.10.1-0.5未提及ESMO20120.10.10.5-1.0未提及ETA200
35、60.10.10.5-1.0高危患者至少持续TSH抑制3-5年ATA：美国甲状腺学会； NCCN：美国国立综合癌症网络； ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。39强调中高危患者 TSH 水平应 0.1 mIU/L ，低危患者应控制在 0.1-1.0 mIU/L13. ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015. 14. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.201
36、3. 15.Pacini F, Castagna MG, Brilli L, et al. ESMO Thyroid carcier guidelines. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii110-9. 16. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. ETA thyroid cancer guidelines. Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):787-803. DTC复发风险中高危患者中危组符合以下任一条件者?初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯?有颈部淋巴
37、结转移或清甲后行 WBS发现有异常放射性摄取?肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者?肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官?肿瘤未能完整切除，术中有残留?伴有远处转移?全甲状腺切除后，血清 Tg水平仍较高?有甲状腺癌家族史2012年中国甲癌指南：DTC复发风险中高危患者TSH抑制目标40初治期（术后1年）：0.1mIU/L随访期(1年后）TSH抑制治疗副作用风险低危者：0.1mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：0.10.5 mIU/LDTC复发风险中高危患者，术后TSH抑制治疗目标0.1 mIU/L, TSH抑制治疗副作用风险中高危者1年以后可放宽至0.5 mIU/L
38、。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 DTC复发风险低危患者符合以下全部条件者?无局部或远处转移?所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除?肿瘤没有侵犯周围组织?肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯?如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取2012 中国甲癌指南：DTC复发风险低危患者TSH抑制目标41DTC复发风险低危患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.10.5 mIU/L, TSH抑制治疗副作用风险中高危者可放宽至1.0 mIU/L ；1年以后，TSH水平可放宽至2.0 mIU/L。初治期(术后1年)随访期(1年后）TSH抑制治疗副
39、作用风险低危者：0.52.0 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者：1.02.0 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险低危者：0.10.5 mIU/LTSH抑制治疗副作用风险中高危者： 0.51.0 mIU/LWBS：诊断性全身显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH 波动1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂，早餐前空腹顿服DTC术后TSH抑制治
40、疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 L-T4剂量根据TSH抑制目标调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次
41、/6-12个月1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 L-T4剂量调整：每4周检测血清TSHDTC手术术后5年术后10年TSH抑制治疗长期随访?TSH达标情况?心血管系统?骨骼系统1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 6Mazzaferri EL ，Kloos RT J Clin Endocrinol Metab ，2001，86（4）：1447-1463 术后TSH抑制治疗应持续 510年1528例DTC患者，初治后 40年内复发率约为 35%，其中2/3发生在初治后 10年内。动态观察?TSH
42、达标情况?患者危险分层及时?调整L-T4剂量监控? TSH抑制治疗副作用及时?预防和治疗1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 TSH抑制治疗随访的临床意义和内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管系统3临床意义主要内容TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗达标期1次/4周达标后1年内1次/23个月达标后2年内1次/36个月达标后5年内1次/612个月1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 TSH达标情况监测指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测可选择性应用受体阻滞剂预防心血管
43、系统副作用48治疗前治疗期间?评估基础心脏情况?心电图?必要时，动态心电图和超声心动图?血压、血糖和血脂? 定期监测评估心脏情况? 预防用药：受体阻滞剂TSH抑制治疗TSH抑制治疗期间-受体阻滞剂预防用药指征注：心血管系统危险因素：吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病等。患者情况TSH0.1mU/LTSH 0.10.5 mU/L65岁用药考虑用药65岁有心脏病用药用药有甲亢症状用药用药有心血管危险因素用药考虑用药1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测绝经
44、后女性应接受 OP初级预防，达到 OP诊断标准者启动抗 OP治疗49治疗前治疗期间TSH抑制治疗? 评估基础骨矿化状态? BMD（骨密度）测定? 血清钙/磷? 24小时尿钙/磷? 骨转换生化标志物?定期监测：骨密度等?生活指导：戒烟、限酒，运动锻炼?预防用药：钙剂钙剂+Vit D给药方案药物用法用量OP预防钙剂联合方案钙剂+维生素D3?钙 1000mg/d?维生素D 400-800U/d抗OP治疗*钙剂联合方案钙剂+维生素D3?钙 1000mg/d?维生素D 800-1200U/d双磷酸盐方案口服或静脉注射?酌情处置TSH抑制治疗期间，绝经后DTC患者必须进行骨质疏松预防*已合并骨质疏松的绝经
45、后 DTC患者，立即启动抗 OP治疗最新前瞻性研究证实18，TSH抑制治疗骨质的影响：? 仅限于绝经后女性? 仅限于L-T4开始治疗1年内1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 19Kim MK ，Yun KJ ，Kim MH ，et alBone，2015，71：101-105 131I治疗DTC的适应证与禁忌证50适应证? 存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）者? 淋巴结转移或远处转移者? 手术后复发、手术未能完全切除病灶或术后仍残留者? 甲状腺组织已全切，为了方便随诊者禁忌证 妊娠期和哺乳期妇女 计划6个月内妊娠者根据病理结果，综合评估是
46、否有周围组织侵犯 、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，确定是否进行131I治疗1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278 甲状腺结节的临床评估和处理流程图51病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB（可超声引导下）随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797 总结52? 甲状腺结节患病率达18.6%，其中5%15%为甲状腺癌? 甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别? 甲状腺结节的处理：? 良性结节：随访为主? 恶性结节：手术+131I+TSH抑制治疗的综合治疗总结53遵循指南强调规范DTC诊疗多学科协作手术? 切除病灶131I治疗?清除残余TSH抑制治疗? 降低复发、提高生存DTC患者生存获益最大化谢谢
