1、10冠心病康复病理生理病理生理 脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足心肌供血不足 活动能力障碍活动能力障碍 心功能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量 冠状血流冠状血流冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） nI级级重体力活动重体力活动 nII级级中等日常活动中等日常活动 nIII级级较轻体力活动较轻体力活动 nIV级级轻微体力活动轻微体力活动冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛n不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进不稳定性心绞痛：心绞痛发作
2、频率和程度进行性增加。行性增加。 n初发型心绞痛初发型心绞痛 n心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛 n中间综合征中间综合征 n变异型心绞痛变异型心绞痛 n卧位心绞痛卧位心绞痛冠心病临床分型冠心病临床分型其他其他n心肌梗死心肌梗死 n原发性心脏骤停原发性心脏骤停 n隐性冠心病隐性冠心病冠心病康复定义冠心病康复定义n研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病； n对于冠心病进行心
3、功能评定，判断预后，有针对性对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。促进回归社会，恢复工作。康复问题康复问题n心血管功能障碍心血管功能障碍 n呼吸功能障碍呼吸功能障碍 n全身运动耐力减退全身运动耐力减退 n代谢功能障碍代谢功能障碍 n心理障碍心理障碍 n其他其他:不良生活习惯等不良生活习惯等康复目的康复目的
4、n使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。 n阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 n减少再次心肌梗死或猝死的危险。 n缓解心绞痛冠心病康复对象冠心病康复对象n病情稳定的心肌梗死患者 n冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者 n劳力性心绞痛，心律失常患者 n心脏移植术后 n未发病人群的一级预防冠心病的康复分期冠心病的康复分期n期：急性心肌梗死住院期康复期：急性心肌梗死住院期康复 n期：急性心肌梗死出院后康复期：急性心肌梗死出院后康复 n期：期： n慢性冠心病即陈旧性心肌梗死慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 n稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）期康复期康
5、复n急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。期期-康复治疗原理康复治疗原理n主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响n长期卧位下的心肌耗氧量增加： n 回心血量增加使心脏前负荷增加 n总血容量减少使心率增快 n心脏射血阻力增加 n血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。n呼吸影响： n肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张 n运动能力： n肌力 ，肌耐力 ，全身耐力 n内分泌改变： n胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌 n心理改变绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不
6、利影响康复时机选择康复时机选择n生命体征稳定且没有并发症 n无明显心绞痛 n安静心率110次/min n无心力衰竭 n无严重心律失常和心源性休克 n血压基本在正常范围 n体温正常康复禁忌康复禁忌n不稳定性心绞痛 n血液流动学不稳定 n血压异常、严重心律失常或心力衰竭 n严重并发症 n体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等 n出现新的心电图缺血改变 n患者对康复治疗不合作 康复治疗目标n防止绝对卧床的不利影响和并发症 n能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。 n日常活动：走200米，上下12层楼，无症状。 n运动能力达到35METS。康复治疗内容康复治疗内容n康复教育 n心理治疗
7、 n控制危险因素 n床上、床边和床下活动 n个人生活活动、大小便处理及步行训练训练量的控制n训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。 n训练时应注意以下几点： n心率增加20次/分，退前一级作业治疗作业治疗n改善日常活动能力改善日常活动能力 n南京医科大学急性南京医科大学急性MI康复治疗方案康复治疗方案 n医学监测医学监测 n康复教育康复教育 n改善睡眠质量改善睡眠质量 n调节醒觉状态调节醒觉状态 n有效的呼吸调节和控制有效的呼吸调节和控制 n调整休息和用力之间的平衡调整休息和用力之间的平衡 n培养自尊培养自尊作业治疗作业治疗n能量保存技术能量保存技术 n自我反馈和监测自我反馈和监测
8、n加强对身体外观变化的认识加强对身体外观变化的认识 n监测心率与血压监测心率与血压 n监测皮肤温度监测皮肤温度期康复期康复n介于急性与陈旧性心梗之间介于急性与陈旧性心梗之间 n自患者能够完成低水平运动试验，并从出院自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。开始至病情稳定性完全确立为止。 n56周周康复目标康复目标n防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 n从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 n在出院
9、前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。到病前水平。 n避免危险因素的负面影响。避免危险因素的负面影响。 n获得心理的恢复，克服获得心理的恢复，克服“重病重病”和和“残疾残疾”心态心态。康复适应症康复适应症n临 床 病 情 稳 定 ， 出 院 时 心 脏 功 能 容 量临 床 病 情 稳 定 ， 出 院 时 心 脏 功 能 容 量3METS。康复措施n最初的适应： n回家后的第12周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动
10、。 n确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。康复措施n进入正规康复训练 n散步、医疗体操、园艺活动等 n活动强度：40%50%最大心率，RPE不超过1315。 n主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。作业治疗n逐渐改善日常活动能力逐渐改善日常活动能力 n澳大利亚作业治疗方案（澳大利亚作业治疗方案（6阶段）阶段） n监测方法监测方法 n重返就业岗位重返就业岗位 n采用能量保护技术采用能量保护技术 n健康教育健康教育 n动态追踪动态追踪期康复期康复n慢性冠心病康复慢性冠心病康复 n是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，是指病情处于较长期稳定状态的冠
11、心病患者的康复，包括：包括： n陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 n稳定性心绞痛稳定性心绞痛 n隐性冠心病隐性冠心病 n自急性心肌梗死、手术或介入治疗自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月个月开始。开始。康复目标康复目标n在安全前提下，制定一个强化的、高水平的在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。最大的潜力。 n进一步改善患者的心理状态和主动地控制危进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。险因素，保持良好生活方式。 n最大限度地提高患者的生活质量，使患者有最大限度地提高患者的生活质量，使患
12、者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。方面。康复机理 n外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。 n中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。 n降低冠心病的易患因素。 外周作用机理 长期的有氧训练长期的有氧训练 骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用率 （1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性 （2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高 氧氧运运输输效效率率的的提提高高 定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求相对
13、神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性 血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应 SBP运动反运动反应应 心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量 心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失 中心效应 n指训练对心脏的直接作用，主要为心脏指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌心肌内在收缩力的提高。内在收缩力的提高。 中心效应 缺血阈缺血阈中心效应 安安静静运运动动1 1运运动动2 2运运动动3 3运运动动4 450100150200250康康
14、复复前前康康复复后后缺血阈缺血阈外周外周效应效应 运动运动能力能力提高提高 心肌心肌缺血缺血阈不阈不变变中心中心效应效应 运动运动能力能力提高提高 心肌心肌缺血缺血阈提阈提高高肥胖肥胖 高脂血症高脂血症 高血糖高血糖 高血压高血压 高凝状态高凝状态 戒烟戒烟 危险因素的控制 运动训练可以改善运动训练可以改善适应证 n病情稳定者 n陈旧性心梗、 n稳定型劳力性心绞痛、 n冠状动脉分流术和腔内成形术后、 n心脏移植术后 n安装起博器以后 n相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴 n病情稳定的心功能减退 n室壁瘤 禁忌症n病情不稳定者 n未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 n严重左心功能障碍 n
15、血液动力学不稳定的严重的心律失常 n不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 n严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg) n急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 n全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 n确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 n血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症 运动的安全性 n运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度 n冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时例 n心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000) 康复训练的基本原则康复训练的
16、基本原则n个体化原则个体化原则 n年龄、性别、爱好、生活习惯年龄、性别、爱好、生活习惯 n疾病诊断和病情疾病诊断和病情 n康复治疗目的康复治疗目的 n循序渐进原则循序渐进原则 n持之以恒的原则持之以恒的原则 n兴趣性原则兴趣性原则 n全面性原则全面性原则运动处方运动处方n定义（定义（exercise prescription）：为达）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练化及适应性变化，而对所采取运动训练的的方式方式、强度强度、时间时间、频率频率和和注意事项
17、、注意事项、目的目的等内容进行科学、全面的制定，并等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。以保证运动康复治疗的有效性和安全性。运动方式的选择运动方式的选择n原则：安全性、目的性、有效性、合理性、原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。可行性。 n目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。 n大肌群运动大肌群运动 n常用运动方式：步行、健身跑
18、、游泳、骑自常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。（拳术、各种练功法）。运动强度的选择运动强度的选择n运动处方的核心运动处方的核心 n运动强度的选择直接关系到患者的安全和治运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。疗效果。 n选择原则：个体化、安全性选择原则：个体化、安全性 n靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。值的训练强度称靶强度。运动强度的表达指标一运动强度
19、的表达指标一nVO2max%： n心电运动实验中直接或间接计算。心电运动实验中直接或间接计算。 n50%70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。作为运动处方适宜的强度范围。 n80%，则对老年人和患者危险性增加。，则对老年人和患者危险性增加。 n50%，则达不到训练效果。，则达不到训练效果。最大吸氧量（最大吸氧量（ VO2max ）最大吸氧量的平台 VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加 。运动强度的表达指标二运动强度的表达指标二n心率：心率： n心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。国际通
20、用方法。 n运动中允许达到的心率称为运动中允许达到的心率称为耙心率耙心率。 耙心率计算方法耙心率计算方法nJungman法：法： n耙心率耙心率=180（170）-年龄（岁）年龄（岁） n缺点：未考虑原先心脏的功能状态缺点：未考虑原先心脏的功能状态 nKarvonen法法 n耙心率耙心率=（最大心率（最大心率-安静心率）安静心率） （60%80%）安静心率）安静心率 n两者均未考虑个体差异两者均未考虑个体差异 n心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的停止运动时的最高心率的70%85%。 n缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。
21、缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。运动强度的表达指标三运动强度的表达指标三n代谢当量（代谢当量（METs）：）： n由由VO2max计算计算 n由心电运动实验直接检测由心电运动实验直接检测 n最大最大METs的的60%70% n优点：用于指导日常生活活动。优点：用于指导日常生活活动。心电运动实验测定心电运动实验测定METs1 2 3 4 5 6 7grade5 7 10 13 16 19 2210 12 14 16 18 20 222.7 4.0 5.5 6.8 8.0 8.9 9.7METsSlope(%)Speed(km/h)运动持续时间运动持续时间n运动训练时间运动训练时间 n运动时
22、间太短，达不到训练效果运动时间太短，达不到训练效果 n运动时间太长，危险性增加运动时间太长，危险性增加 n在一定范围内在一定范围内 n运动总量运动总量=时间时间运动强度运动强度 运动持续时间与心脏合并症危险运动持续时间与心脏合并症危险运动频率运动频率n1次训练效应维持时间为次训练效应维持时间为23天，因此每周至天，因此每周至少运动训练少运动训练23次。次。 n但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动持每天运动为宜，或每周运动5次。次。 n下肢骨关节疾病患者，可隔天下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。次。预备活动部分预备活动部分n一个逐渐
23、增加运动强度的过程一个逐渐增加运动强度的过程 n可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。和心肌缺血。 n时间：时间：10min n方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。练习和慢跑。 n一般要求心率增加一般要求心率增加20次次min训练运动部分训练运动部分n运动训练核心部分运动训练核心部分 n训练方法：训练方法： n持续训练法（持续训练法（continual training） n间断训练法（间断训练法（interval training） n循环训练法（循环训练法（circuit training
24、） n循环循环-间断训练法（间断训练法（circuit-interval training）持续训练法持续训练法（continual training）n方式：快走、健身跑、骑自行车等方式：快走、健身跑、骑自行车等 n强度宜偏小，在强度宜偏小，在60%75%VO2 max n完成运动后有劳累感完成运动后有劳累感 n适用于健康人或经一定时间训练后的患者。适用于健康人或经一定时间训练后的患者。间断训练法间断训练法（interval training）n运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。 n被动休息被动休息&主动休息主动休息 n时间：运动：休息时间：运动：休息=
25、1：1或或1：1.5 n强度：可适当提高（强度：可适当提高（75%80%VO2 max ），），但累计达到耙心率的时间不应小于但累计达到耙心率的时间不应小于1015 min。 n适用于心脏病患者适用于心脏病患者循环训练法循环训练法（circuit training）n一组不同运动方式组成一组不同运动方式组成 n通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。性运动交替进行。 n同时提高有氧能力和无氧能力。同时提高有氧能力和无氧能力。 n内容丰富，易于患者接受。内容丰富，易于患者接受。 n强度同持续训练法。强度同持续训练法。循环循环-间断训练法间断训练
26、法n循环和间断训练相结合循环和间断训练相结合 n提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。于太大。 n耙强度同间断法。耙强度同间断法。放松运动部分（放松运动部分（cool-down）n运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动理、放松活动 n保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。止直立性低血压或诱发心血管意外。 n方法：体操、散步、自我按摩等方法：体操、散步、自我按摩等 n时间时间510min运动量运动量n运动量运动量=强度强度* *时间时间
27、*频率频率 n总运动量：总运动量：29288368kj/周，能达到训练效应。周，能达到训练效应。 n热量热量=代谢当量（代谢当量（ METs ）3.5kg/200运动处方举例运动处方举例n某男，某男，50岁，陈旧性心肌梗死岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高个月，身高170cm，体重，体重85kg。 n运动试验中运动试验中Bruce方案第三级时方案第三级时ST段下移段下移0.1mV，心率，心率150次次/分，主观劳累计分分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于最大代谢当量相当于10METS。运动处方举例运动处方举例n运动总量：取运动总量：取7002000kcal/周换算用周换算用MET（代（代谢当量
28、）计算谢当量）计算 n公式：热量公式：热量=METS3.5体重（体重（ Kg ）/200 n取取1000kcal/周周 nMETS= 667/周周 n运动强度：靶强度为最大运动强度：靶强度为最大MET的的4085% n选择最大选择最大METS（10METS）50% n训练频率：训练频率：3次次/周周 n667/3=222METS/次次n训练的时间及安排：训练的时间及安排： n强度训练强度训练30分钟：分钟：30 5=150METS n准备活动：慢速骑车（准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟分钟 n放松活动：慢交际舞（放松活动：慢交际舞（2.9METS）12分钟分钟 n合计：合计：220
29、当量当量/次次 n注意事项：衣着、主观感觉注意事项：衣着、主观感觉 运动处方举例运动处方举例作业治疗作业治疗n实际日常活动能力训练和自理实际日常活动能力训练和自理 n自我照料自我照料 n洗脸洗脸 n洗澡洗澡 n头发护理头发护理 n穿衣穿衣 n家务料理家务料理 n厨房工作为例厨房工作为例 n移动移动作业治疗作业治疗n恢复正常的活动功能恢复正常的活动功能 n恢复性功能活动恢复性功能活动 n恢复驾车能力恢复驾车能力 n度假和旅行度假和旅行 n恢复娱乐和体育活动恢复娱乐和体育活动作业治疗作业治疗n就业能力训练就业能力训练 n心理和情绪调整心理和情绪调整 n生活方式和个人习惯的调整生活方式和个人习惯的调整 n能量保存技术能量保存技术 n患者及家属教育患者及家属教育其他康复治疗方法其他康复治疗方法n力量训练力量训练 n应激处理应激处理 n心理治疗心理治疗 n医疗体操医疗体操不同肌群运动对不同肌群运动对RPP、MVO2的影响的影响小结小结n冠心病康复分期冠心病康复分期 n冠心病康复适应证和禁忌证冠心病康复适应证和禁忌证 nIII期冠心病康复的机理期冠心病康复的机理 n慢性冠心病康复运动处方的制定慢性冠心病康复运动处方的制定此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
