1、糖尿病酮症酸中毒病例n患者 应明杨 男,24岁n主诉:多饮多食多尿1年余,突发腹痛半天嗜睡一小时入院。n现病史:患者一年前开始反复出现多饮多食多尿,伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病,医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身缘故,拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”(主要是双胍类降糖药与中药参合而成),未定期检测血糖,一直未重视。服药后,自觉食量有所下降,但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降,伴有咽痛、发热,一天前突发腹痛、全身乏力,伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡,由120急诊送入。n既往史: 患1型糖尿病1年,未规则治疗,血糖控制不详。否认结核肝炎等病
2、史,否认药物食物过敏史。n 个人史:原籍出生并长大,否认烟酒嗜好。n家族史: 否认家族中有类似病史。n体格检查: T 37、5 、R 12次/分、P161次/分、 BP 145/80mmHg嗜睡状,呼吸深慢,全身皮肤干燥,未见瘀点瘀斑及破溃,浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大,D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大,HR162次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及,肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常,肌力4级。n辅助检查nGLU 23、6mmol/L, K+5、8mmol/L, CO2CP 1、8mm
3、ol/L ,血常规:WBC 22、3X109L ,血气分析 PH 6、92、PCO2 14 。n 尿常规 GLU 2+ , KET 2+主要内容n诊断n治疗n护理一、诊断n起病特点n病因n发病机理n临床表现n实验室检查n主要诊断依据2 2、发病诱因n感染:是最常见最主要的诱因n饮食不当、胃肠疾患: 尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时,常导致严重失水与进食不足而DKA。n治疗不当(Insulin中断或不适当减量)n各种应激情况 (AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等)n拮抗胰岛素的激素分泌过多:如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。 胰岛素 升糖激素 血糖
4、高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常:酮症pH7、35:酮症 酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水,电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷恶心、呕吐n原糖尿病症状加重:肢软无力,极度口渴,多饮多尿,体重下降。n消化道症状:DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。n呼吸系统症状:代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢,引起呼吸改变。当pH7、2时可引起深而快的呼吸;当pH7、0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。n神经系统症状:个体差异较大,早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠,继而烦躁
5、、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍,昏迷者约10%。n脱水与休克症状:中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少,皮肤干燥、眼球下陷等;脱水达体重的15%时可有循环衰竭,如血压下降、心率加速,重者可危及生命。n诱因之表现:各种诱因疾病均有其特别的临床表现 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎(AP)甘油三酯(TG)l1、3 mmolL时,可发生高脂血症(HL)性AP诊断标准 nDKA的诊断并不困难,对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者,马上查尿糖与尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者,不管既往有无糖尿病史即可诊断。 输液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平
6、衡失调处理诱发病与防治并发症加强护理糖尿病酮症酸中毒(DKA)(一)补液 是抢救DKA首要的、极其关键的措施。改善有效组织灌注,使胰岛素的生物效应得到充分发挥。扩容、改善低血容量、纠正休克肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖与尿酮体排出扩容后使拮抗胰岛素的激素减少,抑制脂肪分解、消除酮体初步诊断n糖尿病酮症酸中毒急诊处理n1、半卧位,吸氧。n2、马上开通静脉通道,起初采纳双通道输液,转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml +RI 30u ,以每小时40滴静脉滴注,一管为 NS 500ml,第三管为林格氏液。n3、启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U, 以每小时4ml 泵入。n4、5
7、%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。n5、第一小时补液达1500ml 以上。n6、1小时后复查血糖 19、8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7、12。n7、第二小时开始,患者意识逐渐转清,对答切题,反复诉口干。复查电解质: K4、6MMOL/L, GLU 17、8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。n8、第三个小时,估计液体总入量达3500以上,复测血糖 15、9MMOL/L,患者口干有所改善,尿量增多,心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。n9、复测血气 PH 7、23 、症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时,开始给予补5%GS+ RI +10%氯化钾。n10、安慰患者,解除紧张情绪,配合治疗。转归n经急诊处理:nT、37、6 P110次|分 BP 136|82HHmg 血气 PH 7、23 GLU12mmol/L 病情基本稳定,转入内分泌科治疗。感谢您的聆听！
