1、斜弱视与角膜屈光手术北京同仁医院眼科周跃华 一 、如何理解屈光不正？屈光不正的定义传统的解释：包括近视、远视和散光 像差的解释：不仅包括近视、远视和散光 等低阶像差，而且也包括球 差、慧差等高阶像差球/柱球球/ /柱柱慧差、球差等慧差、球差等波前像差的定义光束通过光学系统的实际成像与理想界面成像的偏差 n单色像差：球柱性屈光不正、球差和慧差等n色像差：位置色差和放大率色差未矫正眼镜矫正矫正所有像差实际的物理形状测量形状: Fourier 分析 测量形状: ZernikesZernike VS FourierZernikeShapeFourierShape二、儿童弱视与像差 弱视的形成与像差弱弱
2、 视视视网膜成像视网膜成像质量下降质量下降90%-95%90%-95%5%-10%5%-10%剂量效应关系剂量效应关系主要原因之一主要原因之一低阶像差低阶像差高阶像差高阶像差 儿童弱视眼波前像差的分布特点n低阶像差RMS值约占总像差的90%95%，高阶像差约占5%10%n高阶像差中3阶至6阶像差均呈递减趋势 3阶彗差n高阶像差主导像差 三叶草 4阶球差 垂直慧差（Z3-1）在3阶像差所占比例最高 各项像差均方根值占总像差的百分比（%） 离焦 散光 慧差 三叶草 球差正视组 70 23 2 2 1弱视治愈组 69 24 2 2 1难治性弱视组 65 24 3 2 2 弱视组 71 20 3 2
3、2 各项像差的RMS值比较(m)正视眼组弱视治愈组弱视组难治性弱视组 p值整体RMS1.730.97.792.348.993.517.733.41 0.001总高阶RMS0.260.120.270.140.300.120.360.17 0.033散光0.920.911.673.821.321.832.001.72 0.025慧差0.150.150.170.140.210.18 0.230.16 0.308三叶草0.130.140.140.110.180.160.140.11 0.526球差0.090.080.090.080.130.090.110.09 0.235第2阶1.660.927.09
4、3.518.093.526.883.61 0.001第3阶0.180.10.20.130.220.120.250.16 0.261第4阶0.160.07 0.170.080.180.080.190.09 0.37第5阶0.070.04 0.080.040.070.040.110.07 0.005第6阶0.050.03 0.060.030.060.030.080.05 0.06四组间整体RMS、总体高阶RMS、散光、第2阶、第5阶差异有统计学意义（P0.05）低阶像差的比较高阶像差的比较难治性弱视眼波前像差图弱视眼波前像差图正视眼波前像差图 弱视与高阶像差的关系弱视与高阶像差的关系 弱视组与正视
5、组、弱视治愈组比较垂直慧差差异具有统计学意义 难治性弱视组与正视组、弱视治愈组比较垂直慧差、第5阶像差差异具有统计学意义 正视组与弱视治愈组比较垂直慧差无显著差异弱视的形成与垂直慧差有一定关系 难治性弱视的形成不仅与垂直慧差有关,而且与第5阶像差也有关系 弱视的治疗弱视的治疗 恢复双眼视力、建立良好的双眼视觉屈光矫正遮盖或压抑治疗视觉训练屈光矫正是弱视治疗的基础，是关键性的第一步屈光矫正是弱视治疗的基础，是关键性的第一步屈光矫正的方法传统方法传统方法眼镜、接触镜眼镜、接触镜屈光手术屈光手术视网膜成像模糊视网膜成像模糊弱视治愈受限弱视治愈受限儿童常规准分子激光角膜屈光手术儿童常规准分子激光角膜屈
6、光手术儿童波前像差引导的准分子激光角膜儿童波前像差引导的准分子激光角膜屈光手术屈光手术儿童难治性弱视的治疗n不仅要考虑低阶像差主导作用的影响，也要重视高阶像差的影响。n弱视的治疗是一项复杂的医学工程，不管是常规准分子激光手术还是波前像差引导的手术，在术后进行有效的弱视训练都是必要的。三、屈光参差及其矫正三、屈光参差及其矫正 对对 双眼视觉的影响双眼视觉的影响 屈光参差的影响n影响视力n影响立体视n引起斜视和弱视n影响职业的选择 LASIK LASIK手术前、术后裸眼近立体视检查结果手术前、术后裸眼近立体视检查结果n(%)n(%) 606060608008000 0X X2 2P P术术前前2(
7、4.65)2(4.65)7(16.28)7(16.28)34(79.07)34(79.07)47.58247.5820.0001 44(16.00) 18(68.00) 4(16.00) 合计合计15(34.88) 23(53.49) 5(11.63) 术前屈光参差值与近立体视恢复（术后术前屈光参差值与近立体视恢复（术后6个月）之间的关系个月）之间的关系 屈光参差屈光参差(D) 60 80800 0 X2 P 4 12(70.59) 4(23.53) 1(5.88) 13.1761 0.0014 4 4(16.00) 19(73.08) 3(11.54) 合计合计16(37.21) 23(53
8、.49) 4(9.30) 术前术后立体视变化051015202530354060808000立体视(秒)例数（n）术前术后3个月术后6个月术前戴镜近立体视与术后裸眼近立体视恢复（术后术前戴镜近立体视与术后裸眼近立体视恢复（术后3个月）之间的关系个月）之间的关系 术前戴术前戴镜立体视镜立体视（秒）（秒） 立体视立体视(秒秒) 60 80800 0合计合计 (p p0.0001)0.0001)60 13(92.86) 1(7.14) 0(0.00) 14(32.56)14(32.56) 80800 2（11.76） 15（88.24） 0(0.00) 17(39.53) 0 0(0.00) 7（5
9、8.33）5（41.67） 12(27.91) 合计合计 15(34.88) 23(53.49) 5(11.63) 43(100.00) 融合功能融合功能n术前裸眼术前裸眼:融合功能正常的融合功能正常的23例，无融合例，无融合功能者功能者20例例(46.51%)，戴镜后仍无融合，戴镜后仍无融合 功能者功能者5例例(屈光参差均屈光参差均4D)。n术后除术后除戴镜后仍无融合功能者戴镜后仍无融合功能者5例外，其例外，其余余均恢复融合功能均恢复融合功能 立体视与融合功能立体视与融合功能n术前裸眼远立体视术前裸眼远立体视8 8人，近立体视人，近立体视9 9人人( (正正常常2 2人，周边人，周边7 7人
10、人) )n术后远立体视术后远立体视2323人，近立体视人，近立体视3838人人( (远近远近立体视并不一致立体视并不一致) )n术后无立体视者共术后无立体视者共5 5眼，术前均无融合功眼，术前均无融合功能。能。 屈光参差对人眼的影响屈光参差对人眼的影响n两眼视网膜物像大小不等两眼视网膜物像大小不等n引起双眼调节矛盾和融合困难（双眼物引起双眼调节矛盾和融合困难（双眼物像差像差5%5%） n影响双眼单视的形成影响双眼单视的形成 n儿童较重的屈光参差会引起斜视和弱视儿童较重的屈光参差会引起斜视和弱视 屈光参差影响双眼视觉相关因素屈光参差影响双眼视觉相关因素n发病年龄：年龄越小对两眼双眼视觉的发病年龄
11、：年龄越小对两眼双眼视觉的形成影响越大形成影响越大 n屈光参差的程度：屈光参差的程度： 4.00D4.00Dn有无斜视有无斜视 屈光参差的矫治屈光参差的矫治 戴镜戴镜: : 框架眼镜框架眼镜: :受屈光参差度的限制受屈光参差度的限制 角膜接触镜角膜接触镜: :配戴的人群受限配戴的人群受限; ;有感有感 染的可能染的可能LASIK:LASIK:可以完全矫正屈光参差可以完全矫正屈光参差, ,安全准确安全准确LASIK矫正屈光参差的优点矫正屈光参差的优点nLASIK术后立体视结果优于戴框架眼镜术后立体视结果优于戴框架眼镜n消除两眼视网膜物像大小不等引起的双消除两眼视网膜物像大小不等引起的双眼调节矛盾和融合困难，为双眼视觉的眼调节矛盾和融合困难，为双眼视觉的形成提供了条件形成提供了条件 四、斜弱视患者与角膜屈光手术的选择 青少年屈光手术的目的n提高单眼视力n建立同时视和立体视n为弱视治疗提供帮助 青少年屈光手术的适应症n屈光参差n大散光n混合性散光n难治性弱视 青少年屈光手术的时机n年龄：6岁左右n双眼视觉异常n难治性弱视：规范化治疗2年以上斜视与屈光手术时机的选择n先斜视手术，后屈光手术？n先屈光手术，后斜视手术？ 屈光手术如何影响斜视手术?n近视：是否戴镜？n远视：是否戴镜？n屈光参差： 屈光手术后何时进行斜视手术？n术后13月 谢谢！
