1、心肌缺血与心肌梗死的心电图改变一 、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变: 心内膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置2 损伤型心电图改变: 心内膜下心肌损伤ST段压低 心外膜下心肌损伤ST段抬高Myocardial Ischemia心肌缺血时: T 向量 自缺血区 非缺血区 + +除极复极正常自内向外T向量(方向指向正电位) +内膜下缺血T向量+ 外膜下缺血T向量心内膜心外膜复极复极1 缺血型心电图(1) 心内膜下心肌缺血T波对称性高耸 心内膜缺血时,复极方向仍然是自外膜向内膜,由于内膜缺血,缺血区复极延迟,以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量,复极显得十分突出,产生与QR
2、S主波方向一致的高大直立T波。 +1 缺血型心电图(2) 心外膜下心肌缺血T波对称性倒置 心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转,自内膜向外膜,出现与正常相反的T向量,ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。+ *T波异常*心肌损伤时:ST 向量 自正常区 损伤区内膜下损伤ST向量外膜下损伤ST向量2 损伤型心电图改变(1)心内膜下心肌损伤ST段压低ST向量指向内膜面,背离外膜STST2 损伤型心电图改变(2)心外膜下心肌损伤ST段抬高ST向量指向外膜面ST透壁性心肌缺血:心外膜下缺血( T波倒置) 心外膜下损伤( ST段抬高)1、心外膜缺血范围大于心内膜2、检测电极靠近心外膜缺血区STST段下移
3、类型: : A正常ST段 B水平型ST段压低 C下斜型ST段压低D弓背型ST段压低 E下陷型ST段压低 F上斜型ST段压低 * *STST段下移* *心肌缺血心电图表现1 1、STST段改变: : ST段下移: :一般为下斜型或水平型, , ST段抬高: :多为一过性2 2、T T波改变: : 在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置 偶为T波对称高耸 对称性T波倒置或高耸价值较大3 3、ST-TST-T改变二 、 临床意义1 1、慢性冠状动脉供血不足: : 持续恒定的STST改变( (水平或下斜型下移0 0、05mv05mv) )与/ /或T T波倒置, ,低平, ,负正双向 冠状T T波:
4、 :T T 波倒置深尖, ,双肢对称 见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 , 亦可见于心梗患者冠状T波2 2、典型心绞痛: : ST段压低(水平或下斜型下移0、1mv)与/或T波倒置,ST-T 呈动态改变。3 3、变异性心绞痛病因: : 冠状动脉痉挛临床: :症状较重, ,持续时间较长, ,发作与运 动无关, ,休息不缓解心电图表现: : 1 1、暂时性STST段抬高, ,伴高耸T T波 2 2、对应导联的STST段下移*变异性心绞痛*(三)鉴别诊断:心肌缺血影响心室肌复极, ,出现ST-TST-T的异常ST-TST-T改变还可见于其她器质性心脏病: :心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死电解质紊
5、乱及药物的影响: :低钾(T波减低)、高钾(T波高尖),洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人, ,植物神经功能紊乱强调: :在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床, ,强调动态改变心肌梗死( Myocardial Infarction )心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤与坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断与判断预后的重要依据 心肌梗死依据: 典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图,必要时加作右胸导联与左侧后胸导联n 实验步骤 1:(1)将狗麻醉解剖安放电
6、极描记正常心电图(2)分离冠脉(3)阻断血流,几分钟内描记心电图n ECG: QRS不变,QT间期延长, T波形态、方向、振幅的改变-缺血型改变 n 讲明:短时间缺血只影响复极,不影响除极,影响是暂时的,可恢复的。心肌细胞无组织学改变动物实验对照紧钳松钳心肌梗死的基本图形n 实验步骤 2:阻断血流时间延长n ECG:ST段升高及单向曲线的出现-损伤型改变 n 讲明:QRS波群正常,ST-T改变明显 损害较重,光镜下无细胞解体,电镜下,细胞内呈缺O2改变,如改变轻,仍可逆对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实验n 实验步骤 3:阻断血流时间持续延长(2030分钟)n ECG:R波QS波-坏死型改变n 讲
7、明:QRS波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂,空泡化,崩解坏死动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧钳松钳( (一) )基本图形及机制1 1、缺血型改变 T T波倒置或高直,“冠状T” 2 2、损伤型改变 STST段弓背向上抬高3 3、坏死型改变 病理性Q Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型,原来主波向下的导联呈QS或Qr型1、 “缺血型” 改变(1)心内膜面:T波对称,直立,高耸(2)心外膜面:对称性T波倒置相对应导联出现T波改变2、 “损伤型”改变 主要表现为ST段偏移,损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.平台
8、型E.E.单向曲线型B.弓背型3 3、“ 坏死型”改变(1)病理性Q Q波: :nQ波时间0、04sn大小 同导联R波(2)出现部位:面向坏死区的部位(二)心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重要意义,依据这种演变,结合临床资料,可对疾病加以诊断,鉴别诊断,对病情程度以及预后加以判断。分为:超急性期、急性期、近期与陈旧期1、超急性期(超急性损伤期) 梗死数分钟至数小时,及时治疗可幸免发展为心肌梗死或使其范围缩小。ECG:n 高大T波 -缺血n ST段斜型抬高 -损伤n 无Q波,QRS波群振幅增高,轻度增宽2、 急性期 梗死后数小时或数日,持续到数周ECG:n 异常Q,QS波 -坏
9、死n ST 段与T波融合成单向曲线,呈弓背型抬高 -损伤n T波直立倒置并加深 -缺血3、 近期(亚急性期) 梗死后数周至数月ECG:n ST段基本恢复至基线n Q波持续存在 -坏死n 倒置T波逐渐变浅 -缺血4、 陈旧期(愈合期)急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久ECG:n ST段回复至基线n T波倒置、低平n Q波存在心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒置倒置,变浅恢复,多直立ST段斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线病理Q波 +心肌梗塞的图形演变及分期(三)心梗的定位诊断 前间壁: V1、V2、V3 前壁: V3、V4、(V5) 广泛前壁:V1V5 下壁: II、I
10、II、aVF 侧壁: I、aVL、V5、V6 高侧壁: I、aVL 前侧壁: V5、V6 后壁: V7、V8、V9 一般依照坏死图形(异常Q波或QS波)出现的导联判断:心脏冠状动脉供血与室壁左前降支:左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支:左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉:右室壁、左室膈面、后间隔、 心肌梗死定位诊断IIIIIIavR avLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁+前间壁+前壁+高侧壁+侧壁+( (四) )心肌梗死的分类与鉴别诊断 ST段抬高型 反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采纳溶栓治疗 非ST段抬高型 反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无
11、益,应采纳抗血小板治疗 ST抬高组与无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗死 ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死干预对策不同:不典型心梗产生缘故: 多部位梗死,多支冠脉病变(梗死向量互相抵消) 梗塞范围弥漫 梗塞范围局限 梗死直径小于2、02、5cm 梗死厚度不足50、一般不产生Q波,仅引起QRS波型的改变,如顿挫、切迹、R波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死)估计的广泛前壁非STST段抬高心梗 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高: 早期复极综合征、急性心包炎、 变异型心绞痛 异常Q波: 感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎急性心包炎入
12、院心电图急性心包炎治疗后心电图急性心包炎鉴别诊断 急性心包炎的心电图特征性改变: 一、除AVR、V1导联外,其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。 二、心脏电交替 以胸导联最为常见,当心包积液较多时,由于心脏的摆动,心电图可描记出电交替现象。 三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心电图的特征性改变,与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上,急性心包炎的鉴别诊断 故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导联P-R段压低,呈水平型偏移,范围为0、050、15mv,偏移方向与ST向量相反。 四、V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的诊断意义 急性心包炎 ST/T0、25 早期复极综合征 ST/T0、25感谢您的聆听！感谢您的聆听！
