1、 第八章第八章学习重点：学习重点： 掌握抗高血压药的代表药（掌握抗高血压药的代表药（利尿药 、交感神经抑制药、影响肾素-血管紧张素系统药、Ca2+通道阻滞药、血管扩张药）的药理作用及临床应）的药理作用及临床应用。用。掌握常用抗高血压药的临床用药原则。掌握常用抗高血压药的临床用药原则。 血压血压影响血压形成的主要因素影响血压形成的主要因素血压血压=输出量输出量 x 总外周阻力总外周阻力 心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量 外周阻力：外周阻力：血管的紧张度血管的紧张度血压的主要生理调节系统血压的主要生理调节系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素血管紧
2、张素-醛固酮系统醛固酮系统血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子-收缩因子系统收缩因子系统高血压高血压指在安静静息状态下，动脉血压持续高于正常范围指在安静静息状态下，动脉血压持续高于正常范围,即：即： 收缩压收缩压18.7kPa(140mmHg) 和和/或或 舒张压舒张压12.0kPa(90mmHg)。分型分型 原发性高血压原发性高血压 占占90%， 原因未明原因未明, 对症治疗对症治疗 继发性高血压继发性高血压 占占510%，病因明确，病因明确, 对因治疗对因治疗如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞/内分泌疾病、脑部炎症、内分泌疾病、脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等肿瘤、外伤、妊娠
3、等 原发性高血压原发性高血压缓进型缓进型起病相对缓慢，血压逐渐升高起病相对缓慢，血压逐渐升高根据血压高低、脑、心、肾等重要器官病损情根据血压高低、脑、心、肾等重要器官病损情况分为轻、中、重度高血压。况分为轻、中、重度高血压。预后与危害预后与危害可并发心肌肥厚和心力衰竭可并发心肌肥厚和心力衰竭最终导致脑、心、肾的损害最终导致脑、心、肾的损害为脑卒中和冠心病等的危险因素为脑卒中和冠心病等的危险因素分期分期舒张压舒张压眼底眼底脑脑心心肾肾一期一期（轻度（轻度9099mmHg二期二期（中度）（中度）100-109mmHg+三期三期（重度）（重度）110mmHg+原发性高血压分期原发性高血压分期非药物治
4、疗非药物治疗改变膳食结构：限钠，低脂，增加蔬菜和水果改变膳食结构：限钠，低脂，增加蔬菜和水果保持正常体重保持正常体重节制酒精摄入节制酒精摄入坚持适量体育运动坚持适量体育运动戒烟戒烟注意心理卫生，改脾气，学放松注意心理卫生，改脾气，学放松药物治疗药物治疗抗高血压药物治疗目的抗高血压药物治疗目的控制血压，使血压降至理想血压范围内控制血压，使血压降至理想血压范围内 ( 140/90 mm Hg) 减轻或消除症状减轻或消除症状改善病人生活质量改善病人生活质量减少或防止心、脑、肾等并发症的发生减少或防止心、脑、肾等并发症的发生降低病死率，延长生命降低病死率，延长生命针对高血压发生的病理生理机制，药物主要
5、从以下针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下环节发挥作用环节发挥作用 降低血容量降低血容量 降低交感神经活动降低交感神经活动 减弱肾素减弱肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 扩张血管扩张血管分类分类1.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪2.交感神经抑制药交感神经抑制药3.影响肾素影响肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利等）：卡托普利等血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）阻断药：氯沙坦等）阻断药：氯沙坦等4.Ca2+通道阻滞药通道阻滞药硝苯地平等硝苯地平等5.血管扩张药血管扩张药直接舒张血管药直接舒张血管药
6、肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠钾通道开放药钾通道开放药吡那地尔等吡那地尔等交感神经抑制药交感神经抑制药中枢性抗高血压药：中枢性抗高血压药：可乐定等可乐定等神经节阻断药：神经节阻断药：樟磺咪芬等樟磺咪芬等抗去甲肾上腺素能神经末梢药：抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、利血平、胍乙啶等胍乙啶等肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等 受体阻断药：受体阻断药：酚妥拉明、酚苄酚妥拉明、酚苄明等明等 1受体阻断药：受体阻断药：哌唑嗪等哌唑嗪等 和和 受体阻断药受体阻断药：拉贝洛尔：拉贝洛尔一、肾素一、肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药卡托普利（卡托普利（
7、Captopril, 巯甲丙脯酸）巯甲丙脯酸） 依那普利（依那普利（Enalapril） 雷米普利（雷米普利（Ramipril） 赖诺普利（赖诺普利（Lysinopril） 培哚普利（培哚普利（Perindopril）ACEI的药理作用及机理的药理作用及机理舒张血管，降低血压舒张血管，降低血压降压机理降压机理抑制循环中抑制循环中RAAS减少血管紧张素减少血管紧张素 的生成的生成,降低外周阻力及醛固降低外周阻力及醛固酮分泌酮分泌抑制局部组织中抑制局部组织中RSSA减少减少NE释放，降低交感神经对心血管系统的作释放，降低交感神经对心血管系统的作用。用。减少缓激肽（减少缓激肽（BK）的降解）的降解扩
8、张血管扩张血管降压特点降压特点降压时不伴有心率降压时不伴有心率可可防止和逆转防止和逆转高血压患者血管壁增厚与心肌细高血压患者血管壁增厚与心肌细 胞增生胞增生肥大肥大不易不易引起脂质代谢障碍引起脂质代谢障碍可可糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤能能提高提高高血压病人生活质量，高血压病人生活质量，降低降低死亡率死亡率应用应用各型各型高血压，尤其是肾性高血压高血压，尤其是肾性高血压 慢性心衰慢性心衰ACEI 不良反应不良反应低血压（低血压（2%）：应从小量开始）：应从小量开始 刺激性干咳（刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、PGs所
9、致所致血管神经性水肿血管神经性水肿高血高血K+ 含含SH化学结构的化学结构的ACEI可引起皮疹、味觉可引起皮疹、味觉、嗅觉缺、嗅觉缺损、白细胞缺乏等损、白细胞缺乏等ACEI临床评价临床评价可较好改善高血压病患者生活质量可较好改善高血压病患者生活质量可减少与高血压并发脑卒中可减少与高血压并发脑卒中可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压治疗尿病高血压治疗能改善左心室的能改善左心室的“重构重构”，提高生存率，提高生存率可提高心力衰竭患者的生存率可提高心力衰竭患者的生存率作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗作用于肾小球出球微动脉
10、，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿和预防蛋白尿ACEIACEI是抗高血压药物治疗的一个重大进步！是抗高血压药物治疗的一个重大进步！AT 受体阻断剂受体阻断剂Antagonists of angiotensin receptor血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT）分型：分型：AT-1和和AT-2与与G 蛋白相关的蛋白相关的AT-1受体介导受体介导Ang的血管收缩、的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐代谢等作用代谢等作用 AT-2受体功能还不完全清楚受体功能还不完全清楚AT1阻断药的特点阻断药的特点选择性强选择性强不影响不影响AC
11、E介导的缓激肽的降解介导的缓激肽的降解不引起咳嗽和血管神经性水肿不引起咳嗽和血管神经性水肿对对AT效应的拮抗作用更完全效应的拮抗作用更完全不良反应较不良反应较ACEI少，病人依从性好少，病人依从性好 氯沙坦（氯沙坦（losartan）为非肽素衍生物，其为非肽素衍生物，其活性代谢产物活性代谢产物Exp3174可与可与AT1受体结合，作用有高度选择性和受体结合，作用有高度选择性和特异性。特异性。口服吸收迅速，生物利用度为口服吸收迅速，生物利用度为33%，半衰期为，半衰期为2小小时，而时，而Exp3174半衰期为半衰期为6-9小时。小时。主要在肝脏代谢，大部分随胆汁排泄，部分随尿主要在肝脏代谢，大部
12、分随胆汁排泄，部分随尿排排出。出。用于治疗轻、中度高血压，对用于治疗轻、中度高血压，对伴有伴有肾病的高血压患肾病的高血压患者有者有良好疗效。良好疗效。每日给药一次，降压作用维持每日给药一次，降压作用维持24h。AT1阻断药阻断药 Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂 抗高血压常用二氢吡啶类抗高血压常用二氢吡啶类 作用机制作用机制抑制细胞外抑制细胞外Ca2+内流内流阻滞阻滞L型电压依赖性钙通道型电压依赖性钙通道胞内胞内Ca2+舒张小动脉舒张小动脉明显抑制血管对明显抑制血管对NA及血管紧张素及血管紧张素的反应性的反应性逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚抗高血压优点抗高血压优点血压越高，降压效果越明显；对正常人无
13、降压血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压作用作用。选择性扩张小选择性扩张小A A，主要，主要 外周血管阻力和外周血管阻力和后负荷。后负荷。不降低不降低心、脑、肾血流量，适合合并有以上脏器病变心、脑、肾血流量，适合合并有以上脏器病变的高血压的高血压患者。患者。预防和逆转预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌；抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化作用。作用。降压同时降压同时不影响不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢。代谢。耐受性耐受性好。好。适合适合老年性老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾高血压病人：此类病人多有高容量、低肾
14、素现象，并有大动脉顺应性的降低素现象，并有大动脉顺应性的降低 。 抗高血压缺点抗高血压缺点反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血浆肾素活性；血浆肾素活性；合用合用-blockers，ACEI/ARBs可减轻此反应，并增加其降压作用。可减轻此反应，并增加其降压作用。可口服、舌下含服，可口服、舌下含服，起效快起效快，作用强，维持，作用强，维持6-8h临床应用临床应用轻、中、重度高血压轻、中、重度高血压普通剂型降压急剧，持续时间短，血压波动大，对重要普通剂型降压急剧，持续时间短，血压波动大，对重要脏器影响大，建议使用其脏器影响大，建议使用其缓释剂或控释剂缓
15、释剂或控释剂不良反应不良反应 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红血管舒张头痛、头晕、脸部潮红 心悸，踝部水肿心悸，踝部水肿口服口服1-2W起效，起效，6-8W效显，效显，降压平稳降压平稳T1/2 35-50h，每天给药一次可持续降压，每天给药一次可持续降压24h其它钙拮抗剂：其它钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平抗高血压作用机理抗高血压作用机理初期降压初期降压与其排与其排Na+利尿使血容量减少、心输出量减少而降低血利尿使血容量减少、心输出量减少而降低血压。压。长期降压长期降压因排因排Na+使细胞内使细胞内Na+降低，通过降低，通过Na+-Ca2+交
16、换机制，使交换机制，使胞内胞内Ca2+减少减少降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应性降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质四、交感神经抑制药四、交感神经抑制药中枢性降压药中枢性降压药药理作用药理作用降压作用降压作用 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快 降压效力降压效力中等偏强中等偏强 中枢镇静作用中枢镇静作用 轻度直立性低血压轻度直立性低血压 久用肾血流量降低久用肾血流量降低水钠潴留水钠潴留耐受性耐受性促进内源性阿片肽释放：扩管，促进内源性阿片肽释放：扩管，BP 中枢镇静、抑制胃肠运动和分泌作用中枢镇静、抑制胃肠运动和分泌作用应用应用中度高血压：中
17、度高血压：口服口服重度高血压：重度高血压：+利尿药利尿药高血压危象：高血压危象：静脉点滴静脉点滴吗啡类药物所致戒断症状吗啡类药物所致戒断症状不良反应较多，为二线抗高血压药物不良反应较多，为二线抗高血压药物药理作用特点药理作用特点高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1 1受体受体, ,舒张小动脉和静脉舒张小动脉和静脉对突触前膜对突触前膜 2 2受体受体无作用无作用, ,不影响其负反馈功能不影响其负反馈功能降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不
18、影响肾素分泌, , 可应用于可应用于肾功不全肾功不全口服吸收快，口服吸收快，30min30min起效，持续起效，持续6-10h6-10h，对正常人血压无影响，对正常人血压无影响问题问题:为什么降压作用优于酚妥拉明等为什么降压作用优于酚妥拉明等 受体阻断剂受体阻断剂?选择性选择性阻断突触后膜阻断突触后膜 1 1受体受体哌唑嗪哌唑嗪外周小动脉扩张外周小动脉扩张BP外周小动脉扩张外周小动脉扩张突触后膜突触后膜 1 1受体阻断受体阻断酚妥拉明酚妥拉明非选择性阻断非选择性阻断 受体受体BP突触前膜突触前膜 2 2受体阻断受体阻断取消神经末梢取消神经末梢NANA释放负反馈释放负反馈反射性兴奋突触反射性兴奋
19、突触前膜前膜NA释放增加释放增加临床应用临床应用适用于中度高血压及并发肾功能不良者适用于中度高血压及并发肾功能不良者不良反应不良反应一般反应一般反应鼻塞、口干、嗜睡等鼻塞、口干、嗜睡等首剂效应首剂效应部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。避免方法：首次剂量减为避免方法：首次剂量减为0.5 mg并在临睡前服用。并在临睡前服用。降压机制降压机制阻断阻断受体通过以下环节引起降压受体通过以下环节引起降压抑制心收缩力和减慢心率，抑制心收缩力和减慢心率，心输出量心输出量BP 抑制肾素分泌抑制肾
20、素分泌外周交感神经活性：阻断突触前膜的外周交感神经活性：阻断突触前膜的2受体受体抑抑制制NA释放的正反馈释放的正反馈NA释放释放中枢降压作用中枢降压作用 以上存在多种降压机制，在某种疾病发病过程中，以上存在多种降压机制，在某种疾病发病过程中，可能是某种机制起主导作用可能是某种机制起主导作用普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol降压作用特点降压作用特点口服起效缓慢口服起效缓慢( (需数周）需数周）降压作用温和（与降压作用温和（与thiazidesthiazides相似相似) )不引起体位性低血压不引起体位性低血压长期应用不易产生耐受性长期应用不易产生耐受性长期用药不可骤然停药，应逐渐减量（长期
21、用药不可骤然停药，应逐渐减量（10-14d)10-14d)普萘洛尔普萘洛尔临床应用临床应用高血压高血压轻度轻度: 口服单用（口服单用（一线药物一线药物）中、重度高血压中、重度高血压: 利尿药，利尿药，+血管扩张药血管扩张药, +ACEI/ARB对伴有下列情况者尤为适用：对伴有下列情况者尤为适用：高肾素型高血压高肾素型高血压心排出量偏高型高血压心排出量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较好好不作为老年性高血压患者首选不作为老年性高血压患者首选因常合并心衰，慢阻肺，外周血管等疾病因常合并心衰，慢阻肺，外周血管等疾病普萘
22、洛尔普萘洛尔禁忌证禁忌证心衰心衰 窦性心动过缓窦性心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 支气管哮喘支气管哮喘 外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病注意事项注意事项能延长胰岛素降血糖持续时间能延长胰岛素降血糖持续时间长期应用可长期应用可血甘油三酯血甘油三酯小剂量开始用药，每天不超过小剂量开始用药，每天不超过300mg300mg；不能骤然停药，应首先；不能骤然停药，应首先逐渐减量逐渐减量普萘洛尔普萘洛尔作用机制作用机制 硝普钠硝普钠NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生生成成抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶G（PKG ）磷酸化）磷酸化动脉动脉和静脉均舒张，和静脉均舒张，BP五、血管扩张药五、血管扩张药起效快
23、（约起效快（约30s），作用强），作用强短效，停药短效，停药3min内血压回升内血压回升需需iv drip 应用应用高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭难治性心衰难治性心衰 不良反应不良反应BPBP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可导致过度降压，滴注过快可导致过度降压，过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用激活平滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流小小A舒张舒张BP药物药物 吡那地尔、米诺地尔吡那
24、地尔、米诺地尔本类药不良反应较多，为二线抗高血压药物本类药不良反应较多，为二线抗高血压药物高血压病的治疗目的高血压病的治疗目的控制血压于正常水平，减少致死性及非致死性并控制血压于正常水平，减少致死性及非致死性并发症的发生，延长病人生命。发症的发生，延长病人生命。应用原则应用原则确切平稳持续降压确切平稳持续降压长期用药长期用药根据病情、药物特点及合并症选药根据病情、药物特点及合并症选药联合用药联合用药剂量个体化剂量个体化根据根据“最好疗效最少不良反应最好疗效最少不良反应”的原则，选择的原则，选择最佳剂量。最佳剂量。1. 1. 抗高血压药物的抗高血压药物的分类分类可分为哪几类？每类各可分为哪几类？每类各举一代表药。举一代表药。2. 2. 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普利、氯沙坦、哌唑嗪、可乐定的抗高血压普利、氯沙坦、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作作用机理用机理及临床应用。及临床应用。
