1、支气管哮喘诊断与治疗支气管哮喘诊断与治疗哮喘流行病学n哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。n欧美国家10%n亚洲国家5%n全球哮喘患者超过一亿n我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋哮喘的定义n 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和 细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。n 这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种危险 因素时，气道发生阻塞和气流受限，n 出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，n 多数患者可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断1.反复发作的的
2、喘息、气促、胸闷或咳嗽；2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ；5. 对于症状不典型的患者，可酌情采用以下任何1试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：诊断诊断 支气管激发试验（）：支气管激发试验（）： 对于对于FVFV曲线几近正常的患者，逐次吸入不同曲线几近正常的患者，逐次吸入不同剂量的乙酰甲胆碱（或组胺），以剂量的乙酰甲胆碱（或组胺），以FEV1.0FEV1.0降降低超过低超过2020，则为激发试验（），提示存，则为激发试验（），提示存在气道高反应性，是哮喘特征之一。在气道高反应性，是哮喘特征之
3、一。诊断诊断 支气管舒张试验：支气管舒张试验： 对于对于FEV1.070FEV1.010001000布地奈得布地奈得200200400400400400800800800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100100250250250250500500500500定量气雾剂：见下表定量气雾剂：见下表哮喘治疗哮喘治疗全身激素全身激素n主要在急性发作期应用；主要在急性发作期应用；n主张早期、足量、短期应用；主张早期、足量、短期应用；n用药疗程尽量不超过两周；用药疗程尽量不超过两周；n主张应用半衰期短的药物：主张应用半衰期短的药物： 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 （4001000mg/d） 甲强龙（
4、甲强龙（40160mg/d） 强的松强的松 口服口服 避免应用氟美松避免应用氟美松2受体激动剂起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗非诺特罗非诺特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗是快速缓解哮喘最有效的药物！是快速缓解哮喘最有效的药物！二、 受体的分布及激动时的效应效应细胞效应细胞受体类型受体类型效应效应气道气道平滑肌平滑肌 2 2平滑肌松弛平滑肌松弛纤毛上皮细胞纤毛上皮细胞 2 2增强纤毛运动，加速粘液运增强纤毛运动，加速粘液运送速度送速度杯状细胞及其他杯状细胞及其他 1 1， 2 2促进粘液分泌，增加粘液中促
5、进粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量粘蛋白量分泌细胞分泌细胞和水分和水分肺泡肺泡型细胞型细胞 2 2促进表白活性物质的合成和促进表白活性物质的合成和分泌分泌血管内皮细胞血管内皮细胞 2 2降低通透性，防止肺血管内降低通透性，防止肺血管内液体外渗液体外渗炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞 2 2抑制过敏介质释放抑制过敏介质释放嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 2 2作用不明显，但可使支气管作用不明显，但可使支气管灌洗液内灌洗液内 细胞减少细胞减少淋巴细胞淋巴细胞 1 1， 2 2可抑制淋巴细胞的增殖、淋可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达形成、淋巴因子受体的表达等等 强度 药 物气
6、道平滑肌(2)心房肌(1) 2/ 1比值沙美特罗5.00.000150,000沙丁胺醇0.250.0004650福莫特罗25.00.05500异丙肾上腺素*1.01.01.0* 以异丙肾上腺素作用强度为1.0比较 (Ball, 1991)短效2受体激动剂分为吸入、口服两种分为吸入、口服两种n吸入：吸入： 沙丁胺醇（沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵）舒喘灵） 100ug/吸吸 特布他林（特布他林（terbutalin,博利康尼）博利康尼） 250ug/吸吸n口服口服: 沙丁胺醇沙丁胺醇 2.4mg 特布他林特布他林 2.5mg 短效短效22受体激动剂受体激动剂n雾化吸入2受体激动剂特布他林
7、雾化液（2.5mg/ml），较定量雾化器（MDI）剂量大，更有效；但是不良反应也较多，主要为心动过速。短效短效22受体激动剂受体激动剂n快速缓解症状；快速缓解症状；n不易长期连续应用；不易长期连续应用；n无抗炎作用。无抗炎作用。长效长效22受体兴奋剂受体兴奋剂n口服：口服： 班布特罗（帮备）：作用维持班布特罗（帮备）：作用维持24小小时，在体内转化为特布他林；时，在体内转化为特布他林；n吸入：吸入： 沙美特罗（沙美特罗（shameterol）:50ug/吸吸 福莫特罗（福莫特罗（formeterol）:4.5ug/吸吸长效长效22受体兴奋剂受体兴奋剂n适用于哮喘的预防（夜间哮喘、运动性哮适用于
8、哮喘的预防（夜间哮喘、运动性哮喘）；喘）；n适用于持续期治疗；适用于持续期治疗； 特别推荐与吸入激素联合治疗中重特别推荐与吸入激素联合治疗中重度哮喘度哮喘Long-Acting Beta2-AgonistsnNot a substitute for anti-inflammatory therapynNot appropriate for monotherapynBeneficial when added to inhaled corticosteroidsnNot for acute symptoms or exacerbationsnSalmeterol - Serevent nFormo
9、terol - Foradil 茶碱n氨茶碱、喘定、多索茶碱；氨茶碱、喘定、多索茶碱；n作用机制不明；作用机制不明；n舒张支气管的作用较舒张支气管的作用较2受体激动剂差！受体激动剂差！n有效血浓度有效血浓度 615mg/L,剂量剂量25mg/L。n不良反应多见：心失常、胃肠反应；不良反应多见：心失常、胃肠反应；n不能与红霉素、氧氟沙星、环丙沙星合用。不能与红霉素、氧氟沙星、环丙沙星合用。茶碱茶碱n喘定：作用较氨茶碱弱，但心血管不良喘定：作用较氨茶碱弱，但心血管不良反应仅有氨茶碱的反应仅有氨茶碱的1/20；n多索茶碱：作用与氨茶碱相当，不良反多索茶碱：作用与氨茶碱相当，不良反应少，但价格高应少，
10、但价格高M M受体阻断剂受体阻断剂 包括溴化异丙托品（爱全乐）包括溴化异丙托品（爱全乐）-短效；溴短效；溴化泰马托品（化泰马托品（tiotropium bromide）-长效。长效。nM受体主要分布在中央气道，较受体主要分布在中央气道，较2受体少；受体少；n舒张支气管作用：舒张支气管作用： 2受体激动剂受体激动剂M受体阻断受体阻断剂剂氨茶碱；氨茶碱；n与与2受体激动剂联合（可必特）作用更好！受体激动剂联合（可必特）作用更好！长效抗胆碱药物噻托溴铵（tiotropium）n疗效优于溴化异丙托品n选择性抑制M1和M3，作用达24小时.白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 包括扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司
11、特包括扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司特n白三烯是慢反应物质（白三烯是慢反应物质（SRS）的主要组成部分，的主要组成部分，SRS是引起哮喘的主要炎性介质；是引起哮喘的主要炎性介质；n作为预防哮喘发作，有部分疗效，但不及吸作为预防哮喘发作，有部分疗效，但不及吸入激素；入激素；n口服方便；口服方便；n不良反应少；不良反应少；n适用于阿司匹林哮喘和运动性哮喘。适用于阿司匹林哮喘和运动性哮喘。色甘酸钠色甘酸钠n吸入药物；吸入药物；n儿童应用较多；儿童应用较多；n通过抑制炎症介质释放起到抗炎作用；通过抑制炎症介质释放起到抗炎作用；n预防用药；预防用药；n适用于轻中度哮喘。适用于轻中度哮喘。抗组胺药物抗组胺药物
12、n包括酮替酚、曲尼司特；包括酮替酚、曲尼司特；n通过减少肥大细胞炎症介质释放起作用；通过减少肥大细胞炎症介质释放起作用；n预防用药，起效慢，预防用药，起效慢，6周无效可停药；周无效可停药；n不良反应少，主要为嗜睡；不良反应少，主要为嗜睡；n作用也较弱，适用于轻中度哮喘。作用也较弱，适用于轻中度哮喘。甲氨喋呤甲氨喋呤 适用于激素依赖的中重度哮喘，且有适用于激素依赖的中重度哮喘，且有应用激素的反指征时！应用激素的反指征时！大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素可能有效可能有效n抗支原体、衣原体；抗支原体、衣原体；n抗炎作用，火柴抗炎作用，火柴开水！开水！减敏治疗减敏治疗先检测过敏原，再减敏治疗先检测过敏
13、原，再减敏治疗n有效率约有效率约50，在外源性哮喘有效；，在外源性哮喘有效；n不良反应多见，引起过敏、不良反应多见，引起过敏、型变态反型变态反应；应；n应用不便；应用不便；n美国美国FDA曾组织多中心研究，对减敏治曾组织多中心研究，对减敏治疗持否定意见。疗持否定意见。联合治疗联合治疗吸入激素长效吸入激素长效22受体激动剂受体激动剂n较单用更有效！较单用更有效！ Pauwels et al. NEJM 1997 00.51普米克普米克 100100 g g bid bid 加重次数加重次数 / / 人人 / / 年年普米克普米克 100 100 g g bid bid+ + 奥克斯奥克斯都保都保
14、 9 9 g g bid bid普米克普米克 400400 g g bid bid 普米克普米克 400 400 g g bid bid+ + 奥克斯奥克斯都保都保 9 9 g g bid bid 增加普米克 剂量: p 0.001 外加的奥克斯都保 : p= 0.014 普米克 800mg 对普米克 200mg + 奥克斯都保 : p= 0.031福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严重发作重发作Pauwels et al. NEJM 1997 400102030加重次数加重次数 / / 人人 / / 年年普米克普米克 100 g bid 普米克普米克 10
15、0 g bid+ 奥克斯都保奥克斯都保 9 g bid普米克普米克 400 g bid 普米克普米克 400 g bid+ 奥克斯都保奥克斯都保 9 g bid增加普米克 剂量: p 0.001外加的奥克斯都保 : p 0.001普米克 800g对普米克 200g奥克斯都保 : p=0.76福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘轻度发作福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘轻度发作福莫特罗和布地奈德联合应用能持续改善福莫特罗和布地奈德联合应用能持续改善肺功能肺功能Pauwels et al, NEJM 1997普米克100 g bid 普米克 400 g bid 普米克 100 g bid+ 奥克斯
16、9 g bid普米克 400 g bid+ 奥克斯 9 g bid% % 预计值预计值7075808590-101236912月月Kavuru M G et al. JACI 2000Seretide Significantly Improves PEFCompared to Individual Agents or PlaceboSeretide Significantly Improves PEFCompared to Individual Agents or PlaceboSal/FP 50/100Salmeterol 50gFluticasone 100g-25-25-15-15-5-
17、55 515152525353545455555656575750 07 71414 2121 2828 3535 4242 4949 5656 6363 7070 7777Days of TreatmentDays of TreatmentPEF (Liters/min)PEF (L/min)PlaceboSal/FP Combination Inhaler治疗目标治疗目标n有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；甚至无任何症状；n防止哮喘的加重；防止哮喘的加重；n尽可能使肺功能维持在接近正常水平；尽可能使肺功能维持在接近正常水平；n保持正
18、常活动（包括运动）的能力；保持正常活动（包括运动）的能力；n避免哮喘药物的不良反应；避免哮喘药物的不良反应；n防止发生不可逆的气流受限；防止发生不可逆的气流受限；n防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。哮喘控制的标准哮喘控制的标准n最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状；最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状；n哮喘发作次数减至最少；哮喘发作次数减至最少；n无需因哮喘而急诊；无需因哮喘而急诊；n最少（或最好不要）按需使用最少（或最好不要）按需使用2受体激动剂；受体激动剂；n没有活动（包括运动）限制；没有活动（包括运动）限制；nPEF昼夜变异率昼夜变异率20%;nPEF正常
19、或接近正常；正常或接近正常；n最少或没有药物不良反应。最少或没有药物不良反应。哮喘哮喘长期治疗方案的选择长期治疗方案的选择严重度严重度每天控制治疗药物每天控制治疗药物其他治疗选择其他治疗选择间歇状态间歇状态不必不必轻度持续轻度持续低剂量吸入糖皮质激素低剂量吸入糖皮质激素缓释茶碱、色甘酸缓释茶碱、色甘酸钠、白三烯调节剂钠、白三烯调节剂中度持续中度持续中剂量吸入糖皮质激素，联合吸入长中剂量吸入糖皮质激素，联合吸入长效效2受体激动剂受体激动剂缓释茶碱、白三烯缓释茶碱、白三烯调节剂调节剂重度持续重度持续大量吸入糖皮质激素，联合长效大量吸入糖皮质激素，联合长效2受受体激动剂，需要时在增加体激动剂，需要时
20、在增加1种或种或1种以种以上下列药物：缓释茶碱、白三烯调节上下列药物：缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效剂、口服长效2受体激动剂、口服糖受体激动剂、口服糖皮质激素皮质激素长期治疗方案的选择长期治疗方案的选择预防急性发作预防急性发作n吸入激素；吸入激素；n长效长效2受体激动剂；受体激动剂；n白三烯受体拮抗剂；白三烯受体拮抗剂；n缓释茶碱；缓释茶碱；n酮替酚；酮替酚；n减敏治疗。减敏治疗。急性发作期的治疗急性发作期的治疗n吸入吸入2受体激动剂：受体激动剂： 轻者轻者:MDI 重者：雾化吸入重者：雾化吸入n联合吸入联合吸入M受体激动剂更好！受体激动剂更好！ 轻者轻者:MDI 重者：雾化吸入重者：雾化吸入n茶碱类：口服或静脉；茶碱类：口服或静脉；n全身激素：全身激素： 口服强的松口服强的松 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 甲强龙甲强龙n氧疗、补液、抗生素等氧疗、补液、抗生素等哮喘急性发作持续的原因哮喘急性发作持续的原因n过敏原未解除；过敏原未解除；n感染未控制；感染未控制；n耐药性：长期应用耐药性：长期应用2受体激动剂；受体激动剂；n并发症：气胸；并发症：气胸；n高度精神紧张；高度精神紧张；n酸碱失衡未纠正；酸碱失衡未纠正；n脱水。脱水。
