1、大家好大家好1第五节结直肠癌病人的护理患结肠癌名人患结肠癌名人v奥黛丽-赫本查尔斯查尔斯舒尔茨舒尔茨日本首相日本首相-安倍晋三安倍晋三概述概述 结肠癌结肠癌 直肠癌直肠癌发病年龄发病年龄:40-46岁岁 在我国在我国 直肠癌直肠癌多见多见，结肠癌，结肠癌好发于（部位）好发于（部位）乙状结肠乙状结肠两种类型两种类型:大肠癌大肠癌 1、病因：、病因：（1）长期）长期高脂高蛋白饮食和少纤维高脂高蛋白饮食和少纤维素饮食素饮食（2）家族性肠息肉家族性肠息肉等癌前病变等癌前病变（3）结直肠的慢性炎症）结直肠的慢性炎症（4）遗传因素）遗传因素v分型分型v溃疡型溃疡型v肿块型肿块型v浸润型浸润型v多发生于多发
2、生于左左半结肠半结肠v多发生于多发生于右右半结肠半结肠【分型】v溃疡型溃疡型最常见最常见，好发于好发于左半结肠左半结肠，早期形成溃疡，早期形成溃疡，易发生出血易发生出血、感染感染，并易穿透肠壁，并易穿透肠壁，恶性程度高恶性程度高，转移转移早，预后差。早，预后差。溃疡型 浸润型浸润型多见于多见于左半结肠左半结肠，沿肠壁沿肠壁浸润生长，至肠腔狭窄引起浸润生长，至肠腔狭窄引起梗阻梗阻，恶恶性程度高，性程度高，转移早，预后差。转移早，预后差。浸润型v肿块型肿块型好于好于右半结肠右半结肠，呈菜花状呈菜花状向肠腔内突出，易破溃，较少向周围向肠腔内突出，易破溃，较少向周围浸润，恶性程度低，预后较好。浸润，恶
3、性程度低，预后较好。肿块型v组织学分型包括：组织学分型包括：v腺癌：腺癌：最多见。最多见。v腺鳞癌腺鳞癌v腺癌腺癌v腺鳞癌3.扩散或转移方式扩散或转移方式【护理评估】（一）健康史（一）健康史v了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜食食高脂高蛋白，少纤维素高脂高蛋白，少纤维素）；）；v既往有既往有无排便习惯改变无排便习惯改变及及结直肠慢性结直肠慢性炎症病史炎症病史，如慢性结肠炎、结肠息肉，如慢性结肠炎、结肠息肉等；等；v家族有无类似病史。家族有无类似病史。v（二）身体状况（二）身体状况v早期无明显症状，病情发展到一定程早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现明显临床表现
4、其中度才出现明显临床表现其中v排便习惯改变和大便带血排便习惯改变和大便带血-最早出现最早出现右半结肠癌：右半结肠癌：生理特点生理特点肠腔较宽大、粪便较稀肠腔较宽大、粪便较稀，血运及淋巴丰富，吸收能力强；，血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿类型癌肿类型多为多为肿块型肿块型，易溃烂坏，易溃烂坏死致出血感染；死致出血感染；临床表现临床表现以中毒症状为主以中毒症状为主，贫血贫血、腹部肿块腹部肿块，晚期可有肠梗阻。，晚期可有肠梗阻。左半结肠癌：左半结肠癌： 生理特点生理特点肠腔相对狭窄，粪便成肠腔相对狭窄，粪便成形；形； 癌肿类型癌肿类型浸润型浸润型，肠腔常，肠腔常环状狭环状狭窄窄，较早出现肠梗阻较早出现
5、肠梗阻； 临床表现临床表现以肠梗阻为主以肠梗阻为主、便秘、便秘、腹泻、粘液血便腹泻、粘液血便等症状等症状。左右结肠癌区别区别区别左半结肠癌左半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌大体形态大体形态浸润型、溃疡型浸润型、溃疡型肿块型肿块型梗阻梗阻易发生，易发生，较早出较早出现现不易发生不易发生出血出血较低较低发生率较高发生率较高恶病质恶病质少见少见常见常见肿块肿块不易触及不易触及易触及易触及肉眼血便肉眼血便多见多见少见少见直肠癌的症状直肠癌的症状： a.a.直肠刺激症状直肠刺激症状最早出现最早出现，便意便意频频，排便习惯改变，便前有肛门下频频，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，坠感，里急后重里急后重，排便不尽
6、感排便不尽感，晚期，晚期有下腹痛；有下腹痛； b.b.肠腔狭窄肠腔狭窄粪便变细，排便困难，粪便变细，排便困难，甚至低位性肠梗阻；甚至低位性肠梗阻； c.c.破溃感染破溃感染黏液血便、脓血便黏液血便、脓血便。（三）心理社会状况v焦虑、悲观、恐惧焦虑、悲观、恐惧v自卑、对生活、工作无信心自卑、对生活、工作无信心（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.直肠指检直肠指检: :最直接、简便最直接、简便。直肠癌的首选直肠癌的首选检查方法检查方法v2.2.内镜检查内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜、纤维结（直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜）肠镜）: :诊断大肠癌最有效、可靠诊断大肠癌最有效、可靠的方法。可的方法。可窥见
7、肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检作病检 。其他检查其他检查v大便隐血试验大便隐血试验: :高危人群的高危人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段。手段。v X X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查可显示结肠壁充可显示结肠壁充盈缺损、黏膜破坏或不规则，肠腔狭盈缺损、黏膜破坏或不规则，肠腔狭窄等。窄等。癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）测定：）测定：术后监测术后监测（判断（判断预后和复发）预后和复发）（五）治疗要点与反应v原则原则以以手术治疗手术治疗为主，辅以化学为主，辅以化学治疗和放射治疗。治疗和放射治疗。五、治疗要点与反应五、治疗要点与反应v1、外科治疗：
8、外科治疗：v（1）结直肠癌的内镜治疗：用于肿瘤早）结直肠癌的内镜治疗：用于肿瘤早期期v（2）结肠癌根治术）结肠癌根治术v（3）直肠癌根治术：是否保留肛门）直肠癌根治术：是否保留肛门.主主要是取决于肿瘤与肛门的距离要是取决于肿瘤与肛门的距离v（4）、结肠造口术：急性肠梗阻的结肠）、结肠造口术：急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌癌或晚期直肠癌外科治疗：v结、直肠癌的内镜治疗：结、直肠癌的内镜治疗：v适用于肿瘤早期；适用于肿瘤早期；v术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。内镜显微外科手术。v结肠癌根治术：v根据肿瘤部位，切除不同范围。结肠癌根治术结肠癌
9、根治术乙状结肠癌根治术乙状结肠癌根治术直肠癌根治术直肠癌根治术vA、经腹直肠癌切除术、经腹直肠癌切除术（Dixon手术手术）：）：适用于适用于腹膜返折以上腹膜返折以上（距肛缘（距肛缘5cm以上以上）的直肠癌，的直肠癌，可保留肛门可保留肛门直肠癌根治术（一）直肠癌根治术（一）Dixon手术手术vB、腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术手术）：）：腹膜返折以下腹膜返折以下的直的直肠癌肠癌，不能保留肛门不能保留肛门，于于左下腹行左下腹行永久性结肠造口（人工肛门）永久性结肠造口（人工肛门）直肠癌根治术（二）直肠癌根治术（二）Miles手术手术v结肠造口术：结肠造口术：v适用于急
10、性肠梗阻的结肠癌或晚期直适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。肠癌。病例病例患者、男性、患者、男性、55岁、近岁、近4个月来排便次数增加个月来排便次数增加、每天、每天3-4次、伴里急后重感、大便表面带血次、伴里急后重感、大便表面带血及粘液。于上午及粘液。于上午8时入院，主诉上述症状，且时入院，主诉上述症状，且晚间失眠，于结合相关的检查后，采取择期晚间失眠，于结合相关的检查后，采取择期手术。手术。问题问题1.患者可能的临床诊断？患者可能的临床诊断？2.首选的检查方法是？确诊方法是？首选的检查方法是？确诊方法是？3.直肠癌根治术术式的选择主要取决于？直肠癌根治术术式的选择主要取决于？4.写出相关的
11、护理诊断及护理措施？写出相关的护理诊断及护理措施？护理诊断护理诊断v1.恐惧恐惧 与担忧预后和生活方式有关。与担忧预后和生活方式有关。v2.营养失调：低于机体的需要量营养失调：低于机体的需要量 与腹泻、食与腹泻、食欲缺乏及肿瘤慢性消耗有关。欲缺乏及肿瘤慢性消耗有关。v3.体像紊乱体像紊乱 与结肠造口后排便方式改变有关与结肠造口后排便方式改变有关v4.知识缺乏：缺乏人工肛门的自我护理知识。知识缺乏：缺乏人工肛门的自我护理知识。v5.潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、造潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、造口坏死或狭窄等。口坏死或狭窄等。【护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1.1.一般护理：
12、一般护理： 高热量，高维生素，易消化的营养丰高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食；富的少渣饮食； 肠梗阻者禁食肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠，行胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱。正水电解质紊乱。2.2.病情观察：病情观察： 生命体征、腹部及排便情况、有无肠生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。梗阻等。v3、治疗配合、治疗配合：vA、肠道准备是术前护理的重点肠道准备是术前护理的重点，目的目的是减是减少术中污染，防止术后切口感染，有利于少术中污染，防止术后切口感染，有利于吻合口愈合。吻合口愈合。v（1）控制饮食控制饮食：v（2）清洁肠道清洁肠道：a.传统方法传统方法v v b.全肠道灌洗
13、法全肠道灌洗法v（3）抑制肠道细菌抑制肠道细菌口服甘露醇法口服甘露醇法口服平衡液法肠道准备肠道准备v（1）控制饮食）控制饮食va.术前术前2-3日进食流质；有肠梗阻者日进食流质；有肠梗阻者禁禁食补液食补液。vb.术前术前12h禁食禁食清洁肠道清洁肠道-传统方法传统方法v传统清洁肠道法传统清洁肠道法v术前术前2-3日给予口服缓泻剂日给予口服缓泻剂，（石蜡油、硫，（石蜡油、硫酸镁）酸镁）v术前术前1日晚及术日晨做清洁灌肠，日晚及术日晨做清洁灌肠，宜选用细宜选用细肛管，轻柔插入，肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，防癌细禁用高压灌肠，防癌细胞扩散。胞扩散。全肠道灌洗法全肠道灌洗法v（1）口服平衡液法（引起
14、容量性腹泻）口服平衡液法（引起容量性腹泻）v术前术前12-14小时小时口服口服37的平衡电解质溶液的平衡电解质溶液量：量：6000ml.34小时内饮完，小时内饮完，v禁忌对象：禁忌对象：年老体弱，心肾功能不全年老体弱，心肾功能不全 的患的患者者v（2）口服甘露醇法）口服甘露醇法5%10%甘露醇甘露醇1500mlv术前一日午餐后术前一日午餐后0.52小时导泻小时导泻v注意：甘露醇经肠道细菌酵解后产生沼气，注意：甘露醇经肠道细菌酵解后产生沼气，不能使用电刀，防爆炸不能使用电刀，防爆炸v3.抑制肠道细菌：抑制肠道细菌：术前术前2-3日起日起，口服肠口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑道不吸收的抗
15、生素，如新霉素、甲硝唑等，同时等，同时肌内注射维生素肌内注射维生素K10mgvB、其他准备：、其他准备：va.直肠癌：直肠癌：术前术前2日每晚用日每晚用1:5000高锰酸高锰酸钾溶液坐浴。钾溶液坐浴。vb.女性直肠癌女性直肠癌患者：患者：术前术前3日每晚日每晚阴道冲阴道冲洗洗（以备手术中切除子宫及阴道），（以备手术中切除子宫及阴道），vc.术晨准备：术晨准备：术日晨留置胃管和导尿管术日晨留置胃管和导尿管简答简答/案例案例v（1）控制饮食：）控制饮食：术前术前2-3日进食流质，有日进食流质，有肠梗阻者禁食补液。肠梗阻者禁食补液。v（2）清洁肠道清洁肠道：术前术前2-3天口服缓泻剂，天口服缓泻剂，
16、术前术前1日晚及术日晨做清洁灌肠，禁用高压日晚及术日晨做清洁灌肠，禁用高压灌肠灌肠v（3）抑制肠道细菌抑制肠道细菌：术前术前2-3日起，口服日起，口服肠道不吸收的抗生素，如肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑新霉素、甲硝唑等，同时肌内注射等，同时肌内注射维生素维生素Kv如何做好术前肠道准备4. 心理护理： 尊重和主动关心病人；尊重和主动关心病人； 加强沟通，了解其心理反应；加强沟通，了解其心理反应； 鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情及治疗方式，增强战胜疾病的信心。及治疗方式，增强战胜疾病的信心。v1、一般护理：、一般护理：（1）体位：病情稳定后予半卧位）体位：病
17、情稳定后予半卧位（2）饮食与营养：禁食、胃肠减压、）饮食与营养：禁食、胃肠减压、静脉补液。静脉补液。术后术后2-3日肠蠕动恢复，进日肠蠕动恢复，进流质饮食，流质饮食，1周后进软食，周后进软食，2周左右进周左右进食普食。少渣食普食。少渣（二）术后护理（二）术后护理（3）引流管护理：）引流管护理：Miles手术后留置尿管手术后留置尿管1-2周周 骶前引流管骶前引流管一般留置一般留置5-7天天v2.病情观察病情观察1.生命体征、切口敷料、引流液性状。生命体征、切口敷料、引流液性状。造口开放前：造口开放前：及时更换敷及时更换敷料，防止感染，观察有无料，防止感染，观察有无肠段回缩、出血、坏死；肠段回缩、
18、出血、坏死；造口开放：术后造口开放：术后23天，天，造口开放后造口开放后取取左侧卧位左侧卧位，用塑料薄膜隔开造口用塑料薄膜隔开造口（1 1）结肠造口（人工肛门）护理：）结肠造口（人工肛门）护理：3. 治疗配合 保护肠造口周围皮肤保护肠造口周围皮肤：注意清洗注意清洗造口周围的皮肤，在造口周围涂造口周围的皮肤，在造口周围涂复方氧化锌软膏复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。合后改用人工肛门袋。造口伤口愈合时造口伤口愈合时：每日扩张造瘘口一次每日扩张造瘘口一次；隔日隔日1次用温盐水经肠造口灌肠次用温盐水经肠造口灌肠活动活动：指导并协助病人佩戴肛门袋指导并协助病人佩戴肛门袋v如
19、何养成定时排便习惯？如何养成定时排便习惯？v适量适量温水温水（5001000ml）灌肠灌肠v温度：温度： 3740v每日一次或隔日一次，每次每日一次或隔日一次，每次10分钟，分钟，尽可能保留尽可能保留1020分钟分钟 恢复饮食后恢复饮食后：注意摄入蔬菜水果，不宜易产气、味注意摄入蔬菜水果，不宜易产气、味臭、刺激性或引起便秘的食物。臭、刺激性或引起便秘的食物。适当增加活动量适当增加活动量;保持排便通畅保持排便通畅: 若发生便秘，可用液若发生便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口状石蜡或肥皂水经结肠造口低压灌肠低压灌肠，意插入造口内的肛管，意插入造口内的肛管不要超过不要超过10cmv术后术后710天
20、禁天禁忌灌肠忌灌肠人工肛门的护理（简答人工肛门的护理（简答/病例）病例）v造口开放前，及时更换敷料，注意肠造口开放前，及时更换敷料，注意肠管有无回缩、出血、坏死等情况。管有无回缩、出血、坏死等情况。v术后术后2-3日造口开放后，取左侧卧位日造口开放后，取左侧卧位，用温水洗净并消毒造口的皮肤。，用温水洗净并消毒造口的皮肤。v 1周后造口处伤口基本愈合时，每周后造口处伤口基本愈合时，每日扩张造瘘口日扩张造瘘口1次，隔日次，隔日1次灌肠。次灌肠。v起床活动时，协助病人佩戴肛门袋起床活动时，协助病人佩戴肛门袋。v恢复饮食后，保持排便通畅。恢复饮食后，保持排便通畅。v造口狭窄v造口回缩v造口脱垂（2）会
21、阴部切口护理：早期：保持会阴部清洁，及时更换敷料；引流护理：Miles术式会阴部残腔大，术后渗血渗液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔除引流管后每日2次用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。常规使用抗生素。（3）Dixon术后护理：v 病人常有排便次数增多或排便失禁，应指导调整饮食，注意饮食卫生；v 进行肛门括约肌训练，v 便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮肤。4.心理护理5.健康教育（1）有规律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。（2）饮食指导：v 选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，避免生冷、辛辣饮食；v 规律进食
22、，注意饮食卫生。（3）指导病人使用人工肛门袋：指导病人使用人工肛门袋：选袋选袋：选用袋口大小适宜的肛门袋。选用袋口大小适宜的肛门袋。一件式二件式 佩袋佩袋：用袋前先用中性皂或用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。换袋换袋： 袋内存积粪便袋内存积粪便达达1/3容积容积时，应及时更换清理；时，应及时更换清理； 皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛门皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛门
23、袋。袋。不戴不戴：粪便成形及养成定时排便习惯后，可不粪便成形及养成定时排便习惯后，可不戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造口即戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造口即可。可。 肛门袋保养：除一次性肛门袋外，倒出肛门袋内排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗净，0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，晾干备用。（4）指导复诊：）指导复诊：防止人工肛门狭窄防止人工肛门狭窄：出院后出院后23个月个月内，内，每每12周周自带手套，用自带手套，用示指和中指示指和中指深入造口内扩张结肠造口深入造口内扩张结肠造口1次；若发现次；若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。注意化疗、放疗的毒副作用
24、，定期复注意化疗、放疗的毒副作用，定期复查白细胞。查白细胞。饮食：饮食：保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜水果，保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜水果，多饮水，避免高脂、辛辣饮食；多饮水，避免高脂、辛辣饮食；结肠造口者需要适当控制粗纤维摄入结肠造口者需要适当控制粗纤维摄入，避免，避免过稀、过凉、易致肠胀气过稀、过凉、易致肠胀气的食的食物。物。出院后每隔出院后每隔2 23 3个月复查一次个月复查一次. .左半结肠癌主要的临床特点不包括左半结肠癌主要的临床特点不包括哪一项哪一项A 贫血贫血B 肠梗阻肠梗阻C 便秘便秘D 腹泻腹泻E 便血便血Av右半结肠癌的临床特点是右半结肠癌的临床特点是vA 排便习惯改变排便习惯改变vB 右腹肿块、贫血右腹肿块、贫血vC 便秘、便血便秘、便血vD 腹胀、腹痛腹胀、腹痛vE 腹泻、便秘腹泻、便秘B病人.男性, 50岁,脓血便3个月来就诊,直肠指检发现距肛门有6厘米处可触及一菜花状肿块,已形成一圈,触痛(十),指套上有带血，初步诊断为直肠癌。此病人首选的治疗方法（ ）vA.化疗,vB.梗阻近端造口术vC.DixonvD.放疗vE.MilesC谢谢！
