1、一例糖尿病患者的麻醉病例一例糖尿病患者的麻醉病例分享分享病历摘要病历摘要患者 女性 42岁 H:156cm W:55kg主主 诉：诉：主因阴道不规则出血2年入院现病史：现病史：患者2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌”。既往史：既往史：既往11年前行“垂体瘤切除术”，8年前行剖宫产术，否认“高血压”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”病史，无药物食物过敏史。初步诊断：初步诊断：子宫内膜腺癌拟行手术：拟行手术：腹腔镜下筋膜外全子宫双附件+盆腔淋巴结切除v 体格检查：体格检查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv
2、血常规，凝血功能，电解质均无异常血常规，凝血功能，电解质均无异常v 心电图，胸片，心功能，肺功能无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常v 头颅头颅CT:CT:脑质内未见异常密度影脑质内未见异常密度影v 尿常规尿常规:KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L实验室检查实验室检查病人目前的情况，如行择期手术是否合适？Why?问题：病历摘要病历摘要现病史：现病史：患者2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌”。既往史：既往史：既往11年前行“垂体瘤切除术”，8年前行剖宫产术，否认“高血压”
3、，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”病史，无药物食物过敏史。实验室检查：实验室检查：尿常规:KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L生长激素、生长激素、催乳素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、黄体生成素，黄体生成素，卵泡刺激素，卵泡刺激素，促甲状腺激素促甲状腺激素抗利尿激素抗利尿激素催产素催产素加压素加压素垂体瘤多垂体瘤多发于前叶发于前叶vPRL瘤（瘤（青壮年女性最常见青壮年女性最常见） 闭经、泌乳、不孕、流产.vACTH瘤（瘤（较常见较常见） 向心性肥胖、血糖升高vGH瘤瘤（少见少见） 巨人症、指端肥大vTSH瘤和瘤和FSH/LH瘤（瘤（罕见罕见）垂体
4、瘤激素垂体瘤激素分泌症状分泌症状头颅头颅CT结果：结果：颅内形态未见异常神经外科会诊意见：神经外科会诊意见：未见明显垂体瘤复发症象。v糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病的诊断标准？糖尿病的诊断标准？ADH最新的诊断标准空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖11.1 mmol/L。或在有高血糖典型症状（三多一少）或高血糖危象的患者，随机血糖11
5、.1 mmol/L。或HbA1c6.5%。v糖尿病主要分型糖尿病主要分型 DM I型：临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病，以青少临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病，以青少年多见年多见DM II型：临床称之为非胰岛素依赖型糖尿，以老年临床称之为非胰岛素依赖型糖尿，以老年人多见，占糖尿病患者总数的人多见，占糖尿病患者总数的90%90%Gestational DM：妊娠型糖尿病妊娠型糖尿病 其他类型糖尿病 ：特异性糖尿病、营养不良有关的：特异性糖尿病、营养不良有关的糖尿病糖尿病 v体格检查：体格检查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常规，凝血功能
6、，电解质无异常血常规，凝血功能，电解质无异常v心电图，胸片，心功能，肺功能无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常v尿常规尿常规:KET(:KET(+ +),GLU(),GLU(4+4+) ) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 13.76 mmol/Lmmol/L 诊断：诊断：DM II型型患者实验室检查患者实验室检查糖尿病病人术前访视及评估糖尿病病人术前访视及评估? ?血糖控制是否稳定血糖控制是否稳定是否存在糖尿病急性并发症是否存在糖尿病慢性并发症1)术前评估：详细询问病史，尤其应注意控制血糖的方法及所用药物、剂量，尿糖、尿酮的情况。2) 危险因素 A 术前空腹血糖13.3mmol/L ;B
7、年龄65y,病程年;合并高血压、冠心病 ;D 手术时间90分钟术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖密切密切相关相关一、血糖控制是否稳定一、血糖控制是否稳定v 空腹血糖小于空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过最高不超过11.2mmol/Lv 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）v 尿酮体阴性尿酮体阴性v 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHb）小于）小于8%二、糖尿病急性并发症二、糖尿病急性并发症v 糖尿病酮症酸中毒(di
8、abetic ketoacidosis DKA)v 糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)v 乳酸性酸中毒(lactic acidosis )v 糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia)三、三、糖尿病相关的慢性并发症糖尿病相关的慢性并发症1.1.大、中血管粥样硬化大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状性心肌缺血；2.2.微血管病变：微血管病变：肾、视网膜、心肌；3.3.神经病变：神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血管）4.4.眼的其它病变：眼的其它病变：视网膜、黄
9、斑病、白内障等5.5.关节强直综合征关节强直综合征：多见于T1DM，导致气道管理困难糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求术前检查术前检查HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 10.0mmol/l(180mg/dl), 或或餐后餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推者的非急诊手术应予推迟迟v择期手术一般在择期手术一般在8.38.311.1mmol/L11.1mmol/L范围内为宜范围内为宜v急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/
10、L14mmol/L以下以下v酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术本例患者术前本例患者术前尿常规尿常规:KET(+),GLU(4+) 血糖：血糖：13.76 mmol/L术日前晚上给予甘精胰岛素8u皮下注射，晨测空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考虑酮体为饥饿导致。定于9:00手术入室后：入室后：复查血糖：13.6mmol/L，尿常规：KET(3+),GLU(2+），与手术医生及家属沟通后，暂停手术。请内分泌会诊。会诊意见监测血糖4/日餐前胰岛素6单位3/日，睡前甘精胰岛素10单位皮下注射给予大量液体消除酮体手术前控制血糖的措施：手术前控制血
11、糖的措施：择期手术v A A 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药，同时停食早餐 b) 大中手术：术前23天停用口服降糖药，改 用短效胰岛素（RI） B 既往使用胰岛素者 ：术前12天改用RI ，从 46U开始，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂名称名称起效时间起效时间（h h）注射时间注射时间药效持续时间药效持续时间（h h）超短效胰岛素超短效胰岛素类似物（类似物（IAIA）门冬胰岛素（
12、门冬胰岛素（诺和锐诺和锐 ）赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）0.25-0.50.25-0.5餐前注射餐前注射4-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵 R R 优泌乐优泌乐R R甘舒霖甘舒霖R R0.5-10.5-1餐前餐前30min30min6-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）诺和灵诺和灵N N 优泌林优泌林N N甘舒霖甘舒霖N N2-42-4据病情据病情每日每日注射一次或注射一次或两次两次14-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）来得时（甘精胰岛素）来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素诺和平（地特胰岛素) )4-64-6每日傍晚注每日傍晚注
13、射射 20-2420-24v次日，患者血糖：次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常规：尿常规：KET(-),GLU (-)v对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。v麻醉选择麻醉选择: :椎管内阻滞：对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适全身麻醉：上腹部大手术，长时间手术首选。 有报道称，高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致，此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。 麻醉的选择与术中管理本例患者选择全身麻醉术中监测术中监测v血糖及尿酮体的监测血糖及尿酮体的监测n大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时
14、测毛细血管葡萄糖一次n中小手术，术中每2 h测定一次，以控制血糖在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)n超过3小时的手术应监测尿酮体术中血糖的控制术中血糖的控制v 对于短小手术和术前血糖控制较好的患者对于短小手术和术前血糖控制较好的患者,术中可不输术中可不输含糖液含糖液;v 对于成年患者对于成年患者,为满足热量需要为满足热量需要,术中需补充术中需补充510g葡葡萄糖萄糖(100200 ml 5%G.S) v 大中手术或大中手术或BG控制不理想或术前需要控制不理想或术前需要INS治疗者需治疗者需要要INS继续治疗继续治疗术中血糖的控制术中血糖的控制 GIK液液 (10%G.S50
15、0ml 100ml/h, 当尿量当尿量40ml/h可加可加入入KCL 1 g,如如K+20255 RI 50U+N.S500ml 静脉滴注或者静脉滴注或者RI2050U+N.S50ml 泵注速度泵注速度 开始开始0.51U/h , 然后根据然后根据BG调整泵注的速度调整泵注的速度术中常见急性并发症的处理术中常见急性并发症的处理v低血糖的处理：低血糖的处理： 术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、心悸、出冷汗、饥饿术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻
16、病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。 出现以上症状应考虑低血糖。血糖出现以上症状应考虑低血糖。血糖2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明确诊断。）可明确诊断。v静脉注射静脉注射50% GS 20 ml40 ml必要时可重必要时可重复，用复，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖维持稳定。至血糖维持稳定。v诊断诊断n原有的糖尿病症状加重n出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现n尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16
17、.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L糖尿病伴酮症酸中毒糖尿病伴酮症酸中毒1.补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注小时内静脉滴注生理盐水生理盐水20003000ml 2.小剂量胰岛素治疗方案小剂量胰岛素治疗方案RI （负荷量（负荷量10-20U+0.1U/KG .H）加入）加入NS静滴，根据血糖变化调静滴，根据血糖变化调整，以每小时下降整，以每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜为宜.根据血钾浓根据血钾浓度适当补钾。度适当补钾。3.降至降至13.9
18、mmol/L时改用时改用5%GS%+RI（3-4g:1U)4.慎重补碱：慎重补碱：PH7.1或血或血HCO3_ 5 mmol/L时时,补补1.25%NaHCO3(等渗等渗)约约350ml HCO3不超过不超过15 mmol/L糖尿病伴酮症酸中毒糖尿病伴酮症酸中毒治疗治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷v 诊断诊断n脱水极为严重n可出现中枢性高热，体温高达40以上n酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微n血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常v 治疗同酮症酸中毒治疗同酮症酸中毒小小 结结v糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理v合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障供有力的保障Thank you
