1、1固原市人民医院心内科固原市人民医院心内科护 理 教 学 查 房2急性心肌梗死acute myocardial infarction3查房目标1、掌握急性心肌梗死的概念及临床表现急性心肌梗死的概念及临床表现。2 2、掌握急性心肌梗死的观察护理要点。3、掌握急性心肌梗死的健康指导。急性心肌梗死的健康指导。4查房程序病例汇报护理查体护理查体知识回顾讨论分析5病例汇报病例汇报患者:陈贵林，男性，41岁，主因“劳力性胸痛3年，加重2天”入院，入院后仍诉胸痛，心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸
2、保护胃粘膜、镇静等对症治疗。6入院生命体征生命体征相关检查相关检查神清，推入神清，推入病房。T:36.4P: 70次次/分分R: 20次次/分分BP: 150/110mmHgCK-MB:21.6ng/mlMYO:305ng/mlTNI:0.75ng/ml身高: 172cm体重 :73kg一般情况7病例导入?既往病史：既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史5年；高血压病史半年，最高150/110mmHg，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后10余年，有慢性肠炎病史。?初步诊断：1、冠心病非ST段抬高急性心肌梗死心功能I级（Killip分级）2、高血压
3、病（3级 极高危）3、混合性高脂血症4、脂肪肝（重度）。81病危特级护理低盐低脂饮食，绝对卧床休息，持续心电监护、低流量吸氧2阿司匹林0.1g/QD波利维150mg/QD氟伐他汀40mg/QN倍他乐克37.5mg/Bid坎地沙坦8mg/QD治疗3长期静滴：5%GS250ml+丹红40ml 1/日5%GS250ml+左卡尼汀4.0 g 1/日4临时泵入：硝酸甘油25mg,20ug/min静脉持续泵入于10月9日十时遵医嘱调至10ug/min于10月10日十一时遵医嘱暂停泵入 实验室检查肌酸激酶432U/L肌酸酶同功酶41U/L甘油三酯2.93mmol/L总胆固醇6.97mmol/L，腹部彩超示：
4、脂肪肝（重度）白细胞白细胞12.37109/L109/L心脏彩超示：左房略大左室前壁搏幅减低EF: 51%10心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-811心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-1012心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-141314一、定义：是在冠状动脉病是在冠状动脉病变的基础，发生血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。二、病因和发病机制基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造成血管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一旦血供急剧减少
5、或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜外膜lipid core脂核脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜临床表现临床表现先兆（50%81.2%）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）临床表现症状 （疼痛）疼痛部位、性质与心绞痛相同疼痛程度较重持续时间较长含用硝酸甘油都不能缓解?患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感?部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部疼痛的特点临床表现症状（全身症状 ）有发热（体温很少超过39度，持续约1周）心动过速血沉增快白细胞增高?坏死物质吸收所引起?一般在
6、疼痛发生后2448小时出现临床表现症状（胃肠道症状 ）疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足体征体征 （一）心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音?为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致10%20%在起病第23天出现心包摩擦音?为反应性纤维性心包炎所致可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律心尖区第一心音减弱体征体征（二）原有高血压者，可能不再恢复到起病前的水平血压并发症并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克?是最常见的并发症（是最常见的并发症（75%-95%）。?多发生在起病12天，而以24小时内最多见，以室性心
7、律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室速，多源性或呈RonT，常为心室颤动的先兆。?AVB和束支阻滞也较多见，前壁AMI如发生AVB表明梗死范围广泛，病情严重。并发症并发症并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克?主要是急性左心衰，可在起病最初几天发生，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率32%48%。?右心室心肌梗死者一开始即出现右心室衰竭表现，伴血压下降。并发症并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克并发症?最致命的并发症。?心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，多在起病数小时至数日内发生，见于约20%的患者。心排血量急剧下降所
8、致。?休克表现有烦躁不安、皮肤湿冷、神志迟钝、脉细而快、血压下降。并发症其他并发症其他并发症并发症并发症28心肌梗死诊断心肌梗死诊断?典型临床表现 ：缺血性胸痛的病史，疼痛持续30分钟以上?特征性心电图?心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死的定位导联心肌梗死的定位导联V1V3 导联前间壁V3V5 导联前壁V1V5导联广泛前壁、avF 导联下壁 、avL 导联高侧壁V7V8 导联正后壁30该患者存在哪些护理该患者存在哪些护理问题？问题？31护理问题1.疼痛与心肌缺血坏死有关。2.自理缺陷自理缺陷与绝对卧床休息有关。3.便秘与活动量少有关。4.恐惧与害怕急性心肌梗死导致死亡有关32护理、观察要点
9、是什护理、观察要点是什么？么？33护理评估1.心前区疼痛的剧烈程度观察疼痛持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。2.血清心肌酶观察酶峰有无提前。3.心电图的演变过程观察抬高的S-T段及ST-T的变化。34护理措施护理措施（二）专科护理。1.疼痛的护理积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁50100mg肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。2.活动指导可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。
10、可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不适，若有异常，立即停止活动。3.防止便秘嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若23天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水低压灌肠。35胸痛的护理1、嘱患者急性期绝对卧床休息3天。2、严密监测病情，观察疼痛发作时间、部位、性质、持续时间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。3、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制，脉搏加速等不良
11、反应。4、低流量持续吸氧2-4升/分，经皮血氧饱和度波动在94%-100%。5、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。36（三）病情观察。（三）病情观察。经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录护理措施37如何对该患者进行健康如何对该患者进行健康教育教育？38健康教育健康教育（一）环境适宜保持环境安静，空气新鲜，温度20-22，湿度50% - 70% . （二）饮食选择 选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、保持大便通畅。（三）合理安排日常活动 调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加活动量，6周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。（四）心理卫生 保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免精神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。（五）医疗护理措施的配合 指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可给硝酸甘油1-2片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，及时报告医护人员。39
