1、 白 血 病 leukemia湘雅三医院湘雅三医院 范自力范自力白血病定义白血病定义发病情况：发病率发病情况：发病率常见类型的发病情况常见类型的发病情况 白血病概述白血病概述白血病定义白血病定义 白血病白血病(1(1eukemiaeukemia) )是一种常见的造血组织肿瘤性疾病。本是一种常见的造血组织肿瘤性疾病。本病起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生。白血病细病起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生。白血病细胞具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨胞具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨髓内聚积、抑制正常红系、粒系、巨核细胞系的增殖，导髓内聚积、抑制正常红系、粒系、巨
2、核细胞系的增殖，导致三系正常血细胞生成受抑。白血病细胞尚可浸润体内各致三系正常血细胞生成受抑。白血病细胞尚可浸润体内各器官、组织，引起一系列症状。临床上常有贫血、出血、器官、组织，引起一系列症状。临床上常有贫血、出血、感染和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等症状感染和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等症状和体征。根据自然病程及骨髓原始细胞数将白血病分为急和体征。根据自然病程及骨髓原始细胞数将白血病分为急性白血病和慢性白血病。性白血病和慢性白血病。 白血病常见类型白血病常见类型急性白血病急性白血病( (Acute leukemiaAcute leukemia，ALAL) )起病比较急
3、，自然病程少于起病比较急，自然病程少于6 6个月，骨髓中个月，骨髓中原始细胞在原始细胞在3030以上。以上。急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病( (Acute lymphocyticAcute lymphocytic leukemia leukemia，ALLALL) )急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病( (acute nonacute nonlymphocyticlymphocytic leukemia leukemia，ANLLANLL) )根据细胞形态学可分为根据细胞形态学可分为白血病常见类型白血病常见类型白血病病因白血病病因病毒、电离辐射，化学物及药物、病毒、电离辐射，化学物
4、及药物、遗传因数、免疫缺陷等与发病关系遗传因数、免疫缺陷等与发病关系的近代概念。的近代概念。 白血病发病机理白血病发病机理1.1.病毒感染病毒感染(Friend(Friend病毒，逆转录病毒等病毒，逆转录病毒等) )致成致成 白血病前期的分子基础。白血病前期的分子基础。2.2.前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基 因的转录加强，转录因子活化可引起特异基因的转录加强，转录因子活化可引起特异基 因异常表达，在增殖过程中有基因点突变的因异常表达，在增殖过程中有基因点突变的 发生，均为致白血病的关键步骤。发生，均为致白血病的关键步骤。3.3.抑癌基因失活。抑癌基
5、因失活。4.4.染色体易位，部分缺失或完全丢失。染色体易位，部分缺失或完全丢失。5.5.在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具 有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤 细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化 所知甚少，有待继续研究。所知甚少，有待继续研究。 白血病发病机理白血病发病机理FABFAB分类分类 从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细 胞白血病（急淋）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋）胞白血病（急淋）和急
6、性非淋巴细胞白血病（急非淋）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L L1 1、L L2 2、L L3 3型。型。急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M M0 0、M M1 1M M7 7型型。免疫分型免疫分型MICMIC分型分型急性白血病分类急性白血病分类FAB FAB 分型分型AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4EoAML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo M5a,M5b, M6,M7 M5a,M5b, M6,M7ALL L1,L2,L3ALL L1,L2,L3FAB L1 95% T,95%FAB L1 95% T,95%早期前早期前B,90%B,90%前前B,10%BB,
7、10%BFAB L3 75%BFAB L3 75%BFAB L2 5%T,10%FAB L2 5%T,10%早期前早期前B,15%B,10%B,15%B,10%前前B BM5M1M2M3M4M6M7L1L2L3 粒单细胞粒单细胞 MPO,CD13,33,14,15 淋巴细胞淋巴细胞 B B细胞细胞 CD19,20,24CD19,20,24 早期前早期前B CD10(CALLA)B CD10(CALLA) 前前B B 胞浆胞浆 链链 T细胞 CD2,5,7,8急性白血病的免疫学分型急性白血病的免疫学分型细胞遗传学（细胞遗传学（C C）检查）检查n缺失（缺失（deldel），相互易位（），相互易位
8、（t t），）， 重复（重复（dupdup），）， 倒位（倒位（invinv）n检查检查方法方法: :包括改进包括改进Q Q带，带，R R带，带，G G带，带，C C带带 原位杂交，染色体涂末等新技术原位杂交，染色体涂末等新技术n 意义意义 诊断诊断t(9;22) t(9;22) 慢粒慢粒 t(15;17) M3t(15;17) M3 t(8;21) M2b t(8;21) M2b inv(16) M4EO inv(16) M4EOn起病及早症状起病及早症状n感染感染n贫血贫血n出血出血n组织浸润和各种表现组织浸润和各种表现急性白血病临床表现急性白血病临床表现急性白血病临床表现急性白血病临床表
9、现( (一一) )发热发热 主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、 肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。( (二二) )出血出血 瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其 中以中以M M3 3型伴发型伴发DICDIC时出血最明显。时出血最明显。( (三三) )贫血贫血 早期即可发生，多呈中至重度。早期即可发生，多呈中至重度。 急性白血病临床表现急性白血病临床表现( (四四) )骨和关节疼痛骨和关节疼痛 多见于多见于ALLALL，由于白血病细胞浸润骨膜、供应骨营，由于
10、白血病细胞浸润骨膜、供应骨营 养的血管受累可引起溶骨病变；偶有高尿酸血症养的血管受累可引起溶骨病变；偶有高尿酸血症 致痛风发作。致痛风发作。( (五五) )肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 1 13ANLL3ANLL患者可有肝、脾大，单核细胞白血病可患者可有肝、脾大，单核细胞白血病可 有淋巴结肿大。有淋巴结肿大。急性白血病临床表现急性白血病临床表现 ( (六六) )局部肿瘤形成局部肿瘤形成 浸润骨膜、眼眶、乳腺、皮肤等器管组织，浸润骨膜、眼眶、乳腺、皮肤等器管组织， 可形成瘤块。有的肿瘤呈绿色称可形成瘤块。有的肿瘤呈绿色称绿色瘤绿色瘤， 个别患者原始粒细胞或原始单核细胞聚集个别患者原始粒细
11、胞或原始单核细胞聚集 形成形成粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤( (granulocyticgranulocytic sarcoma sarcoma) )。( (七七) )中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)受累受累 多见于多见于ALLALL，引起，引起CNSCNS白血病。白血病。 急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查n血象血象n骨髓象的特点骨髓象的特点n急性白血病的细胞化学染色、免疫学急性白血病的细胞化学染色、免疫学 检查、染色体和基因改变。血清溶菌检查、染色体和基因改变。血清溶菌 酶测定等的价值。酶测定等的价值。急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查( () )血象血象1 1血红蛋白和红
12、细胞血红蛋白和红细胞 诊断诊断ALAL时，绝大部分患者均有贫血，多为中度重度。时，绝大部分患者均有贫血，多为中度重度。2 2白细胞计数白细胞计数 可高可低。约可高可低。约5 5患者可大于患者可大于100100l0l09 9/L/L称为高白细胞称为高白细胞白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。3 3血小板计数血小板计数 早期可接近正常，确诊时大多数患者早期可接近正常，确诊时大多数患者1003030。( (三三) )细胞化学染色细胞化学染色急非淋
13、白血病急非淋白血病细胞化学染色细胞化学染色组化组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7POX + + + + -苏丹黑苏丹黑 酯酶酯酶 氟化钠抑制氟化钠抑制 部分部分 部分部分 部分部分 部分部分 抑制抑制 不抑制不抑制PAS - - - - - + + + + + -+ + + + + + +急性白血病实验室检查急性白血病实验室检查( (四四) )细胞遗传学异常细胞遗传学异常 近半数病人能查出染色体异常。近半数病人能查出染色体异常。( (五五) )血清尿酸、乳酸脱氢酶常示增高。血清尿酸、乳酸脱氢酶常示增高。( (六六) )高白细胞患者可发生假性高钾血症、假性低高白细胞患者可发生假性高钾
14、血症、假性低血糖和低氧血症血糖和低氧血症. .主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致。主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致。 诊断依据：诊断依据：跟据血象及骨髓象特点作出诊断。起跟据血象及骨髓象特点作出诊断。起病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛者应考虑本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细胞胞3030，即可确诊。，即可确诊。 急淋、急粒、急单的鉴定：急淋、急粒、急单的鉴定：细胞化学染色及免疫细胞化学染色及免疫学检查
15、、染色体和基因改变等的价值。学检查、染色体和基因改变等的价值。 急性白血病诊断n起病时临床症状相似的疾病起病时临床症状相似的疾病n血象相似的疾病的鉴别血象相似的疾病的鉴别 急性白血病鉴别诊断急性白血病鉴别诊断( (一一) )淋巴瘤淋巴瘤 可有局部淋巴结肿大及骨髓受累，甚至原幼细胞增高，可有局部淋巴结肿大及骨髓受累，甚至原幼细胞增高，形成白血病，但淋巴瘤时淋巴结肿大明显。多数形成白血病，但淋巴瘤时淋巴结肿大明显。多数B B细胞型细胞型侵及骨髓者为低度恶性细胞，容易分辨。侵及骨髓者为低度恶性细胞，容易分辨。( (二二) )风湿性关节炎风湿性关节炎 很少出现血小板减少，有些患者血小板增多；骨髓无原很
16、少出现血小板减少，有些患者血小板增多；骨髓无原始淋巴细胞增多。始淋巴细胞增多。急性白血病鉴别诊断 ( (三三) )再生障碍性贫血再生障碍性贫血 外周血呈全血细胞减少，易与非白血病性白血病相混，外周血呈全血细胞减少，易与非白血病性白血病相混，但本病骨髓增生低下，原始细胞正常，血中但本病骨髓增生低下，原始细胞正常，血中NAPNAP增高。增高。( (四四) )传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 本病嗜异性凝集试验水平增高，抗本病嗜异性凝集试验水平增高，抗EBEB病毒抗体阳性，骨病毒抗体阳性，骨髓正常，无原始细胞增高。髓正常，无原始细胞增高。( (五五) )类白血病反应类白血病反应 有原发病症状
17、和体征，骨髓原始细胞不增多，有原发病症状和体征，骨髓原始细胞不增多，NAPNAP升高，升高，粒细胞常可见中毒颗粒。粒细胞常可见中毒颗粒。急性白血病鉴别诊断( (六六) )骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 起病缓慢，多以难治性贫血起病；常有两或三系起病缓慢，多以难治性贫血起病；常有两或三系血细胞减少；骨髓细胞病态造血的形态学异常为血细胞减少；骨髓细胞病态造血的形态学异常为其特征其特征( (如红细胞巨幼样变，粒细胞颗粒及核异如红细胞巨幼样变，粒细胞颗粒及核异常，巨大血小板、淋巴样小巨核细胞等常，巨大血小板、淋巴样小巨核细胞等) )；骨髓；骨髓增生活跃或明显活跃，但骨髓中原始细胞不超过增生活跃或
18、明显活跃，但骨髓中原始细胞不超过3030，外周血原始细胞不超过，外周血原始细胞不超过5 5。 急性白血病治疗（一）对症及支持治疗：（一）对症及支持治疗：成份输血（新鲜全血或浓缩的血小板）；防治感染成份输血（新鲜全血或浓缩的血小板）；防治感染（环境保护、抗菌素、抗霉菌药物等）。护理，防（环境保护、抗菌素、抗霉菌药物等）。护理，防治尿酸性肾病。治尿酸性肾病。（二）化学治疗：（二）化学治疗：治疗原则。急淋与急非淋诱导缓解常用的药物和化治疗原则。急淋与急非淋诱导缓解常用的药物和化疗方案，维持缓解常用的化疗方案。治疗时间。疗方案，维持缓解常用的化疗方案。治疗时间。（三）髓外白血病的防治。（三）髓外白血病
19、的防治。（四）骨髓移植。（四）骨髓移植。ANLL急性白血病治疗 ( (一一) )支持治疗支持治疗1.1.保护性隔离。保护性隔离。2.2.发热患者应查找原因并予广谱抗生素。发热患者应查找原因并予广谱抗生素。3.3.严重贫血给予浓缩红细胞输注；出血严重，严重贫血给予浓缩红细胞输注；出血严重， 血小板血小板 202010109 9/L/L可予输血小板浓缩液。可予输血小板浓缩液。4.4.发生发生DICDIC时，除病因治疗外，予以新鲜血浆、血小板输时，除病因治疗外，予以新鲜血浆、血小板输 注并用小剂量肝素。注并用小剂量肝素。5.5.严重粒细胞缺乏时，可予严重粒细胞缺乏时，可予G GCSFCSF或或GMG
20、MCSF300gCSF300gd d 皮下注射；无此条件者可连续输注浓缩粒细胞。注意皮下注射；无此条件者可连续输注浓缩粒细胞。注意 防止真菌、细菌感染。防止真菌、细菌感染。6.6.防止高尿酸血症，别嘌呤醇防止高尿酸血症，别嘌呤醇o.1o.1每日每日3 3次：碳酸氢钠次：碳酸氢钠1 1g g 每日四次；增加液体入量。每日四次；增加液体入量。ANLL急性白血病治疗ANLL急性白血病治疗( (二二) )化学治疗化学治疗1 1ANLLANLL诱导缓解方案诱导缓解方案(1)(1)DADA方案：方案： DNR(DNR(柔红霉素柔红霉素)40)40mgmgm m2 2 静脉滴注静脉滴注 第第1 13 3日；
21、日； AraAra-c 100-c 100150mg150mgm m2 2 静脉滴注静脉滴注 第第1 17 7日，日， 间隔间隔7 714d14d，开始第二疗程。，开始第二疗程。(2)(2)HOAPHOAP方案：方案：ANLLANLL急性白血病治疗2 2缓解后治疗。缓解后治疗。 完全缓解后即可开始强化巩固和维持治疗。完全缓解后即可开始强化巩固和维持治疗。(1)(1)应用原方案；应用原方案；(2)(2)原方案加大剂量；原方案加大剂量；(3)(3)AraAraC 0.5gC 0.5g3g/3g/日日 持续静滴第持续静滴第1 15 5日，共给两个疗程，休息日，共给两个疗程，休息1 1个月后可用较个月
22、后可用较大剂量原方案或无交叉耐药方案轮换应用。间歇期不予大剂量原方案或无交叉耐药方案轮换应用。间歇期不予维持治疗。第二年可改为每维持治疗。第二年可改为每1 12 2月月1 1次，持续次，持续3 3年。应用年。应用较大剂量化疗时，应注意加强支持治疗。较大剂量化疗时，应注意加强支持治疗。3 3高白细胞白血病的治疗高白细胞白血病的治疗ANLLANLL急性白血病治疗ANLLANLL急性白血病治疗（四）异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植（四）异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植( (alloalloHSCT or APBSCT)HSCT or APBSCT)，患者经诱导缓解、巩固治疗获第，
23、患者经诱导缓解、巩固治疗获第一次一次CRCR，如年龄，如年龄50200200mmH20mmH20，PandyPandy试验阳性：蛋白质试验阳性：蛋白质4040mgmgdldl，csfcsf沉渣找到白血病细胞，应按沉渣找到白血病细胞，应按CNSCNS白血病治白血病治疗。疗。 csfcsf检查正常，应予预防处理，即在腰穿后注入检查正常，应予预防处理，即在腰穿后注入MTX MTX 10mg+DM(10mg+DM(地塞米松地塞米松)2mg)2mg；每周两次，共五次，化疗完成；每周两次，共五次，化疗完成后再予颈颅及脊髓照射，总剂量为后再予颈颅及脊髓照射，总剂量为1818GyGy24Gy24Gy。 n急性
24、白血病预后急性白血病预后急性白血病预后FAB分型分型染色体改变染色体改变 nCR%中位生存（月）中位生存（月） 5年生存年生存%M2bt(8;21) 208 936067M4EOin(16)t(16;16) 92 891562M2, M4 del(7q) 33 82 60M1, M4 -5q 36 5040M1, M2 正常 650 711233M3t(15;17) 63 752252各型各型AML预后预后n扼要介绍临床特点扼要介绍临床特点n血象和骨髓象的特点及血象和骨髓象的特点及诊断诊断n治疗原则治疗原则慢性白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronic myelog
25、enouschronic myelogenous leukemia,CML leukemia,CML） 是累及造血干细胞的恶性骨髓增殖病。绝大多是累及造血干细胞的恶性骨髓增殖病。绝大多数患者具有数患者具有PhPh染色体，约占染色体，约占90%90%以上，少数患者为以上，少数患者为阴性。临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现阴性。临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现不同阶段的幼稚粒细胞，脾大。临床过程分为慢不同阶段的幼稚粒细胞，脾大。临床过程分为慢性期、加速期及急变期。性期、加速期及急变期。PhPh阴性患者病程短、预阴性患者病程短、预后差。后差。 慢性粒细胞白血病诊断( (一一) )患者外周血白细
26、胞患者外周血白细胞505010109 9L L，可见幼粒、，可见幼粒、 幼红细胞，脾大。幼红细胞，脾大。( (二二) )骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细 胞增多；胞增多；NAPNAP降低或阴性；染色体呈降低或阴性；染色体呈Ph(Ph(阳性阳性) )；( (三三) )bcrbcrablabl基因重排基因重排( (阳性阳性) )或或bcrbcrabl mRNAabl mRNA阳性。阳性。 三条中具备两条即可诊断。三条中具备两条即可诊断。 慢性粒细胞白血病治疗治疗( (一一) )预防高尿酸血症及其并发症；水化，碱化尿液。预防高尿酸血症及其并发症；水化，碱化
27、尿液。( (二二) )化学治疗。化学治疗。1 1、马利兰、马利兰( (MyleranMyleran) )2 2、羟基脲、羟基脲( (HydroxyureaHydroxyurea, HU), HU)1g1g每日每日3 3次，次，WBCWBC 20 2010109 9L L，减至每日，减至每日1 1g g，WBC5WBC510109 9/L/L停药。停药。 两者两者首选首选HUHU，因其毒性低且中位存活期较长。，因其毒性低且中位存活期较长。 慢性粒细胞白血病3 3联合化疗联合化疗DOAPDOAP方案不仅可获血液学缓解，还方案不仅可获血液学缓解，还可获得细胞遗传学反应，即可获得细胞遗传学反应，即Ph
28、(Ph(阳性阳性) )细胞减少；细胞减少；唯应注意骨髓抑制，且唯应注意骨髓抑制，且Ph(Ph(阳性阳性) )细胞减少持续时细胞减少持续时间短暂。间短暂。 间歇间歇141421d21d后可开始第二疗程，后可开始第二疗程，Ph(Ph(阳性阳性) )细细胞较治前减少后，可换用胞较治前减少后，可换用IFNaIFNa维持治疗维持治疗3 3MUMU5MU5MUm m2 2每日每日1 1次或每周次或每周3 3次，皮下注射。次，皮下注射。慢性粒细胞白血病( (三三) )干扰素治疗干扰素治疗 IFN IFN 3MU3MU5MU5MUm m2 2 ，皮下注射，每日，皮下注射，每日1 1次，可减少部分次，可减少部分
29、患者的患者的Ph(Ph(阳性阳性) )细胞，延长存活期，约细胞，延长存活期，约30304040患者出现细胞遗传学反应。患者出现细胞遗传学反应。（四）伊马替尼（四）伊马替尼慢性粒细胞白血病( (五五) )骨髓移植骨髓移植 5050岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有岁以下患者，获得完全性血液学缓解后，如有合适的供者，可行异基因骨髓移植。合适的供者，可行异基因骨髓移植。( (六六) )高白细胞致中枢神经系统症状如木僵状态，高白细胞致中枢神经系统症状如木僵状态，或或ARDSARDS的呼吸困难、青紫等症状，经白细胞单采的呼吸困难、青紫等症状，经白细胞单采术术+HU+HU治疗，可迅速缓解。治疗，可迅
30、速缓解。( (一一) )简述题简述题1. 1. 简述急性白血病的骨髓象特点。简述急性白血病的骨髓象特点。2. 2. 简述急性白血病完全缓解的指标。简述急性白血病完全缓解的指标。3. 3. 简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。简述慢粒白血病急性变期的实验室特点。4. 4. 简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。简述慢性粒细胞白血病骨髓象特点。白血病小结和问答题小结和问答题（二）论述题（二）论述题1.1.试述急淋、急粒、急单三种急性白血病试述急淋、急粒、急单三种急性白血病 的细胞化学鉴别特点。的细胞化学鉴别特点。2.2.试述慢性粒细胞白血病的化学治疗。试述慢性粒细胞白血病的化学治疗。3.3.试述急淋白血
31、病的化学治疗。试述急淋白血病的化学治疗。白血病小结和问答题小结和问答题白血病小结和问答题小结和问答题（三）（三）名词解释名词解释1. 1. 白血病白血病( (leukemia)leukemia)2. 2. 急性白血病急性白血病( (acute leukemia)acute leukemia)3. 3. 绿色瘤绿色瘤( (chloromachloroma) )4. 4. 中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNS-LCNS-L）（四）思考题：（四）思考题：男性，男性，4848岁。左上腹发现肿块岁。左上腹发现肿块3 3年，近年，近1010天来高热，全身酸痛。贫血天来高热，全身酸痛。贫血貌，胸骨
32、有压痛，脾大平脐。血红蛋白貌，胸骨有压痛，脾大平脐。血红蛋白7272g/Lg/L，白细胞，白细胞21021010109 9/ /L L，原粒细胞原粒细胞+ +早幼粒细胞早幼粒细胞0.360.36，血小板，血小板353510109 9/ /L L。骨髓有核细胞极度增生，。骨髓有核细胞极度增生，原粒细胞原粒细胞0.170.17，早幼粒细胞，早幼粒细胞0.280.28。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。本例最可能的诊断是本例最可能的诊断是：A.A.急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 B.B.慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病C.C.慢性粒细胞白血病急性变慢性粒细胞白血病急性变
33、D.D.急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病E.E.类白血病反应类白血病反应白血病小结和问答题小结和问答题主要参考书及杂志主要参考书及杂志1.1.临床血液学临床血液学第二版第二版.2001.7.2001.72 2内科学进展内科学进展. 2000.12. 2000.123 3内科学（第六版）内科学（第六版）. 21. 21世纪新教材世纪新教材.2004.2.2004.24.4.Hematology-Basic Principles and Practice. 3rd. 2001Hematology-Basic Principles and Practice. 3rd. 20015 5中华血液学杂志中华血液学杂志.2000-2004.2000-20046. 6. 内科学试题精集内科学试题精集. 2003. 2003
