1、章危重症患儿的护理（优选）章危重症患儿的护理3本章内容提要本章内容提要 第四节第四节 急性肾衰竭急性肾衰竭4第五节第五节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭5第六节第六节 充血性心力衰竭充血性心力衰竭63本章学习要点本章学习要点1 1了解了解PICUPICU常用监护仪器与诊疗护理常用监护仪器与诊疗护理技术技术 熟悉儿科常见危重症的病因和发病熟悉儿科常见危重症的病因和发病机制机制 3 3掌握常见危重症的临床表现、治疗掌握常见危重症的临床表现、治疗和护理要点和护理要点 2 24PICUPICU应具备较强的人员配置应具备较强的人员配置 护士与患儿之比一般为护士与患儿之比一般为2 23 3：1 1 医生与患儿的
2、比例为医生与患儿的比例为1 1：2 2 3 3 PICUPICU应配备精良的医疗设备应配备精良的医疗设备 PICUPICU具有对重危儿的转运能力具有对重危儿的转运能力 6 患儿需进行有创监测：患儿需进行有创监测：如动脉压和中心静脉压监如动脉压和中心静脉压监测，肺动脉压监测，心输出量和血管外肺水监测、测，肺动脉压监测，心输出量和血管外肺水监测、颅内压监测颅内压监测 患儿有下列征象：患儿有下列征象：呼吸功能障碍或衰竭呼吸功能障碍或衰竭 心血管系统功能障碍心血管系统功能障碍 急性神经系统病变急性神经系统病变 急性肾功能衰竭需透析、急性肾功能衰竭需透析、CRRTCRRT或或CVVHCVVH治疗治疗 出
3、血性疾病经大量输血无效时出血性疾病经大量输血无效时 各种中毒等各种中毒等7患儿病情已趋平稳，不需要在加强监护的环患儿病情已趋平稳，不需要在加强监护的环境中进行诊治境中进行诊治患儿不需要进行有创监测患儿不需要进行有创监测患儿能自行保护其气道通畅时患儿能自行保护其气道通畅时(有咳嗽和恶有咳嗽和恶心反射心反射)患儿的血液动力学稳定患儿的血液动力学稳定8 中枢神经系统疾病：中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等如各种原因引起的昏迷、惊厥等 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 各种类型休克和多脏器功能不全综合征各种类型休克和多脏器功能不全综合征 大出血：大出血：如胃肠道出血、颅
4、内出血、肺出血等如胃肠道出血、颅内出血、肺出血等 严重的肾脏疾病：严重的肾脏疾病：如急性肾衰竭需透析或接受如急性肾衰竭需透析或接受CVVHCVVH治疗治疗 各种中毒各种中毒 心血管系统疾病：心血管系统疾病：如各种原因的心跳呼吸骤停等如各种原因的心跳呼吸骤停等 严重的代谢紊乱严重的代谢紊乱:如糖尿病酮症酸中毒等如糖尿病酮症酸中毒等 创伤意外：创伤意外：包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等9 心率呼吸监护仪心率呼吸监护仪 血压监护：无创和有创血压监护：无创和有创体温监测：皮肤、腋下、直肠及鼓膜体温监测：皮肤、腋下、直肠及鼓膜 温度温度 101次惊厥对近记忆的一过性影
5、响与脑震荡所致相当_及诊疗护理技术饮食和营养：高糖、低蛋白、高维生素，蛋白质0.第一节 儿科危重病学概述纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱可发生脱水、低钠和低钾血症新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，咀嚼、两眼凝视，呼吸暂停。2时，可给予5%碳酸氢钠纠酸消化系统可出现消化道出血、肝功能受损安静时心率增快，婴儿180次/分 幼儿160次/分肾性：如急性肾小管坏死（ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等肾实质损害引起。消化系统可出现消化道出血、肝功能受损纠正电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症简称颅内高压，是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增
6、多所致的一种临床综合征。间歇指令通气（IMV）脉率及血氧饱和度仪脉率及血氧饱和度仪 氧浓度分析仪氧浓度分析仪经皮氧分压（经皮氧分压（TcPOTcPO2 2）测定仪和经皮）测定仪和经皮 二氧化碳分压（二氧化碳分压（TcPCOTcPCO2 2）测定仪）测定仪 11中心静脉压监测中心静脉压监测(CVP)(CVP)脉波指示连续心排血量测定脉波指示连续心排血量测定(PiCCO)(PiCCO)胃黏膜胃黏膜pHpH测定测定创伤性或无创性颅内压监测创伤性或无创性颅内压监测体液及生化监护体液及生化监护呼吸末二氧化碳监测仪等呼吸末二氧化碳监测仪等12X X线摄片机线摄片机床边超声诊断仪床边超声诊断仪纤维支气管镜纤
7、维支气管镜透光灯透光灯食道食道pHpH监护仪等监护仪等13机械通气（常频机械通气、高频通气、部分液体通气、机械通气（常频机械通气、高频通气、部分液体通气、无创正压机械通气、体外膜氧合无创正压机械通气、体外膜氧合 ）小儿心肺复苏小儿心肺复苏自动充气型复苏皮囊的使用自动充气型复苏皮囊的使用气管插管术气管插管术心脏起搏心脏起搏心律转复与除颤等心律转复与除颤等14辐射床、保暖箱、变温毯、冰帽、静脉输液泵辐射床、保暖箱、变温毯、冰帽、静脉输液泵血糖仪、蓝光治疗设备、氧源、空气源血糖仪、蓝光治疗设备、氧源、空气源 空氧混合器、塑料头罩、温湿化吸氧装置空氧混合器、塑料头罩、温湿化吸氧装置 胸腔闭式引流器及负
8、压吸引装置、转运床胸腔闭式引流器及负压吸引装置、转运床 喉镜、抢救复苏设备、复苏皮囊、除颤仪喉镜、抢救复苏设备、复苏皮囊、除颤仪 常用耗材常用耗材 ：鼻导管、塑料面罩：鼻导管、塑料面罩 、气管内插管等、气管内插管等各种插管：周围动、静脉内插管；脐动、静脉插管等各种插管：周围动、静脉内插管；脐动、静脉插管等 15无少尿或无尿，但肾功能受损，形成进行性氮质血症。缺氧缺血性脑病：窒息、HIE惊厥时：保持镇静，不可哭叫、摇晃。新生儿呼吸暂停20s，经内科治疗仍旧反复发作_1岁以内以先心病最多见，第三节 急性颅内压增高其他常用诊疗设备及耗材护理诊断第一节 儿科危重病学概述_概念肺泡膜面积减少或肺泡膜异常
9、增厚所引起的气体交换惊厥多发生在体温骤然升高时（发热12h内）肺泡膜增厚肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化少尿型急性肾衰：多见。_中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等严重的代谢紊乱:如糖尿病酮症酸中毒等_ 是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍，是儿科临床常见急症收缩，常伴意识障碍，是儿科临床常见急症17婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散奋易扩散神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织水电解质代谢不稳定水电解质
10、代谢不稳定18 惊厥可引起暂时性脑功能障碍惊厥可引起暂时性脑功能障碍 1 1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致相当次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致相当 惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害 小儿惊厥小儿惊厥3030分钟以上就可以产生神经元缺血病变分钟以上就可以产生神经元缺血病变 (而成人惊厥超过而成人惊厥超过6 6小时才发生此改变）小时才发生此改变）惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加、脑组织惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加、脑组织ATPATP产生减少产生减少19感染性感染性非感染性非感染性颅内感染颅内感染颅外感染颅外感染颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病脑
11、膜炎脑膜炎脑炎脑炎热惊厥：单纯高热惊厥、热惊厥：单纯高热惊厥、复杂热惊厥复杂热惊厥中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症 百日咳等百日咳等脑损伤和出血：产伤、外伤脑损伤和出血：产伤、外伤-颅内出血颅内出血先天发育畸形先天发育畸形颅内占位性病变：肿瘤、血肿颅内占位性病变：肿瘤、血肿缺氧缺血性脑病：窒息、缺氧缺血性脑病：窒息、HIE代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、Reye综合征综
12、合征20 患儿意识丧失，全身骨胳肌不自主、患儿意识丧失，全身骨胳肌不自主、持续性、强直性收缩，继之痉挛性收缩，持续性、强直性收缩，继之痉挛性收缩，呼吸暂停，口吐白沫，两眼凝视、斜视或呼吸暂停，口吐白沫，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后仰。部分小儿有大上翻，头转向一侧或后仰。部分小儿有大小便失禁现象。小便失禁现象。（一）惊厥（一）惊厥2122（二）惊厥持续状态（二）惊厥持续状态 惊厥持续超过惊厥持续超过3030分钟或频繁惊厥中间分钟或频繁惊厥中间无清醒期，为惊厥危重型。无清醒期，为惊厥危重型。23（三）热性惊厥（三）热性惊厥多见于多见于6 6个月个月3 3岁岁，6 6岁后罕见岁后罕见小儿惊厥
13、小儿惊厥最常见最常见的原因的原因惊厥多发生在体温骤然升高时（发热惊厥多发生在体温骤然升高时（发热12h12h内）内）70%70%以上与上呼吸道感染有关以上与上呼吸道感染有关24脑膜血管和神经受牵拉或刺激了解PICU常用监护仪器与诊疗护理技术安静时心率增快，婴儿180次/分 幼儿160次/分密切观察病情：心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因体液过多：与肾功能下降、排尿减少致水潴留有关。严重颅内压增高时，可有眼球突出、复视、球结膜水肿、眼睑下垂、落日眼和视野缺损等中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等65kPa)，PaCO250mmHg(6.常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔
14、疝。可发生脱水、低钠和低钾血症患儿表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下等专人监护每小时检查各项参数；有感染危险：与免疫力低下有关。代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、Reye综合征边缘模糊不清中央凹陷消失少尿型急性肾衰：多见。密切观察病情：心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。观察有无导管脱落、堵塞及气胸等发生婴儿前囟隆起是颅内高压的早期表现心血管系统疾病：如各种原因的心跳呼吸骤停等单纯型热性惊厥单纯型热性惊厥复杂型热性惊厥复杂型热性惊厥发病率发病率占
15、占 80%80%占占 20%20%发作形式发作形式全身性发作全身性发作局限性或不对称局限性或不对称性性发作持续时间发作持续时间短暂发作短暂发作数秒至数秒至1010分钟分钟1515分钟分钟发作次数发作次数大多大多1 1次次2424小时内小时内2 2次次复发总次数复发总次数4 4次次5 5次次初发年龄初发年龄6 6个月个月66岁岁任何年龄任何年龄发作时体温发作时体温体温多骤升至体温多骤升至38.538.5以上以上 低热也可发生低热也可发生 25 癫痫危险因素癫痫危险因素复杂性高热惊厥复杂性高热惊厥有癫痫家族史有癫痫家族史原有神经系统发育延迟或异常体征原有神经系统发育延迟或异常体征 26 遇到一个小
16、儿惊厥的病历，分析其病因时：遇到一个小儿惊厥的病历，分析其病因时：首先首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；是感染或非感染性；然后然后考虑原发病在颅内或颅外；考虑原发病在颅内或颅外；最后最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。有针对的选择必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。体检全面分析。271.1.镇静止惊镇静止惊 首选首选地西泮地西泮静注静注 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 其他：其他：10%10%水合氯醛水合氯醛0.5ml/kg 0.5ml/kg EPEP持续状态
17、持续状态：地西泮无效时，应用苯妥：地西泮无效时，应用苯妥英钠英钠282.2.对症治疗对症治疗 降温：降温：打开包被、冷毛巾湿敷、解热贴、温水擦浴打开包被、冷毛巾湿敷、解热贴、温水擦浴 脱水防治脑水肿：脱水防治脑水肿：甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、DXMDXM 维持血糖、血气、血压、电解质平衡维持血糖、血气、血压、电解质平衡3.3.病因治疗病因治疗29有窒息的危险有窒息的危险有受伤的危险有受伤的危险体温过高体温过高30保持安静，就地抢救保持安静，就地抢救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 按医嘱应用止惊药物按医嘱应用止惊药物 防止受伤防止受伤31 保持安静、避免刺激保持安静、避免刺激 监测生命体征、神
18、志、瞳孔监测生命体征、神志、瞳孔 颅内压增高：颅内压增高：收缩压升高、呼吸节律慢而不规收缩压升高、呼吸节律慢而不规 则、双瞳孔扩大则、双瞳孔扩大 及时对症处理（高热、脑水肿）及时对症处理（高热、脑水肿）针刺穴位或应用止惊药物止惊针刺穴位或应用止惊药物止惊 必要时吸氧必要时吸氧32 控制体温是预防的关键控制体温是预防的关键 宣教降温的方法宣教降温的方法 演示惊厥发作时急救方法演示惊厥发作时急救方法 癫痫患儿按时服药，门诊随访癫痫患儿按时服药，门诊随访 观察神经系统后遗症观察神经系统后遗症33 高热惊厥发作前表现：高热惊厥发作前表现：小儿多有神情呆板、直眼、小儿多有神情呆板、直眼、局部肌肉抽动或烦
19、躁不安、胡言乱语局部肌肉抽动或烦躁不安、胡言乱语 惊厥时：惊厥时：保持镇静，不可哭叫、摇晃。可指压保持镇静，不可哭叫、摇晃。可指压“人人 中穴中穴”，上下牙之间放缠了纱布的筷子。，上下牙之间放缠了纱布的筷子。34 简称颅内高压，是指脑实质液体增加引简称颅内高压，是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一种临床综合起的脑容积和重量增多所致的一种临床综合征。重者可迅速发展成脑疝而危及生命。征。重者可迅速发展成脑疝而危及生命。36BrainBloodCSFICP37颅内感染如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；颅内感染如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；颅外感染如中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等颅外感染如中毒
20、型痢疾、重症肺炎、败血症等如呼吸衰竭、窒息、溺水、一氧化碳中毒等。如呼吸衰竭、窒息、溺水、一氧化碳中毒等。颅内畸形血管或动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、颅内畸形血管或动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、晚发性维生素晚发性维生素K K缺乏症和血液病（如血小板减少性紫癜等）缺乏症和血液病（如血小板减少性紫癜等）等均可致颅内出血。等均可致颅内出血。脑肿瘤、颅内血肿、颅内寄生虫病（如脑肿瘤、颅内血肿、颅内寄生虫病（如脑型囊虫病）等。脑型囊虫病）等。38_39_40_41_42_43_44第六节 充血性心力衰竭维持重要脏器的功能心力衰竭、脑水肿纠正电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症观察有无导管脱落、
21、堵塞及气胸等发生_改善呼吸功能气道管理、给氧、呼吸兴奋剂使用喉镜、抢救复苏设备、复苏皮囊、除颤仪饮食和营养：高糖、低蛋白、高维生素，蛋白质0.观察有无通气不足和通气过度；中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等0kPa)、pH180次/分 幼儿160次/分密切观察病情：心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因吸入氧气浓度40时，PaO25060mmHg(6._45_46_47_48_49_50_5152BrainBloodCSFICP 脑脊液压力超过脑脊液压力超过180mmHg180mmHg为颅内压增高为颅内压增高53脑水肿脑水肿脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍颅内占位性病变颅
22、内占位性病变颅内高压颅内高压 脑疝脑疝 54 解剖学基础解剖学基础_大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕小脑幕小脑幕裂缘裂缘小脑幕小脑幕裂孔裂孔55中脑中脑大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕裂缘裂缘_ 小脑幕裂缘解剖小脑幕裂缘解剖中脑导水管中脑导水管56小脑幕小脑幕切迹缘切迹缘动眼神经动眼神经中脑中脑 小脑幕裂缘解剖小脑幕裂缘解剖_57感染临床表现非少尿型新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，咀嚼、两眼凝视，呼吸暂停。恢复期治疗：注意休息和加强营养，防治第六节 充血性心力衰竭间歇指令通气（IMV）可发生脱水、低钠和低钾血症_原有神经系统发育延迟或异常体征纠正代谢性酸中毒：当血
23、HCO3 12mmolL或动脉血pH7._第五节 急性呼吸衰竭及诊疗护理技术了解PICU常用监护仪器与诊疗护理技术惊厥时：保持镇静，不可哭叫、摇晃。此时低氧血症较易通过吸氧得到纠正。脑损伤和出血：产伤、外伤-颅内出血氧合或通气状态的评估创伤意外：包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等了解PICU常用监护仪器与诊疗护理技术经皮氧分压（TcPO2）测定仪和经皮 二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪枕骨大孔枕骨大孔 延髓延髓 枕骨大孔区解剖枕骨大孔区解剖_58大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕枕骨大孔枕骨大孔中脑中脑延髓延髓大脑冠状切面示意图大脑冠状切面示意图 解剖学基础解剖学基础_59 颅内压持续上升，使脑颅内压
24、持续上升，使脑血流量下降而造成脑损伤，血流量下降而造成脑损伤，严重时迫使较易移位的脑组严重时迫使较易移位的脑组织嵌入孔隙，形成脑疝。常织嵌入孔隙，形成脑疝。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。大孔疝。60头痛头痛呕吐呕吐头部体征头部体征血压升高血压升高眼部改变眼部改变脑疝脑疝61头痛头痛(headache)(headache)脑膜血管和神经受牵拉或刺激脑膜血管和神经受牵拉或刺激性质：弥漫性、持续性性质：弥漫性、持续性 时间：清晨较重时间：清晨较重程度：可因咳嗽、用力、大量输液而加重程度：可因咳嗽、用力、大量输液而加重婴幼儿与新生儿的表现婴幼儿与新生儿的表现 62呕吐呕吐(
25、nausea vomit)(nausea vomit)：迷走神经及呕吐中枢受刺激迷走神经及呕吐中枢受刺激头痛剧烈时易发生，呈喷射性头痛剧烈时易发生，呈喷射性63头部体征：头部体征：婴儿前囟隆起是颅内高压的早期表现婴儿前囟隆起是颅内高压的早期表现 晚期可出现颅缝裂开、头颅增大、头晚期可出现颅缝裂开、头颅增大、头皮静脉怒张等皮静脉怒张等 64眼部改变：眼部改变：急性颅内压增高时，视盘水肿很少见急性颅内压增高时，视盘水肿很少见严重颅内压增高时，可有眼球突出、复严重颅内压增高时，可有眼球突出、复视、球结膜水肿、眼睑下垂、落日眼和视、球结膜水肿、眼睑下垂、落日眼和视野缺损等视野缺损等 65边缘模糊不清中
26、边缘模糊不清中央凹陷消失央凹陷消失静脉怒张静脉怒张视神经受压视神经受压眼底静脉回流受阻眼底静脉回流受阻66脑疝：脑疝：小脑膜切迹疝：小脑膜切迹疝：因动眼神经核受压，患侧瞳孔先缩小而扩大，因动眼神经核受压，患侧瞳孔先缩小而扩大，对光反射迟钝或消失，病侧眼睑下垂；脑干受压，出现中枢对光反射迟钝或消失，病侧眼睑下垂；脑干受压，出现中枢性呼吸衰竭、意识障碍加深，继而心率、血压不稳定性呼吸衰竭、意识障碍加深，继而心率、血压不稳定 枕骨大孔疝：枕骨大孔疝：因延髓受压，患儿昏迷迅速加深，两侧瞳孔散因延髓受压，患儿昏迷迅速加深，两侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而出现大，对光反射消失，眼
27、球固定，常因中枢性呼吸衰竭而出现呼吸骤停呼吸骤停67CTCT、MRIMRI脑血管造影脑血管造影腰穿腰穿头部头部B B超超眼底检查眼底检查68脑干受压，出现中枢性呼吸衰竭、意识障碍加深，继而心率、血压不稳定改善呼吸功能气道管理、给氧、呼吸兴奋剂使用颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、晚发性维生素K缺乏症和血液病（如血小板减少性紫癜等）等均可致颅内出血。1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致相当PICU应配备精良的医疗设备体液过多：与肾功能下降、排尿减少致水潴留有关。可发生脱水、低钠和低钾血症百日咳等婴幼儿惊厥常无强直性发作，只有肢体阵挛，但破伤风则以强直性惊厥为主。及时对症处理
28、（高热、脑水肿）周围性呼吸衰竭表现为呼吸困难。经皮氧分压（TcPO2）测定仪和经皮 二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，咀嚼、两眼凝视，呼吸暂停。氧合或通气状态的评估第一节 儿科危重病学概述缺氧缺血性脑病：窒息、HIE有感染危险：与免疫力低下有关。代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、Reye综合征治疗原发病，改善心功能头颅头颅CTCT1.1.定位定位2.2.有助于定性有助于定性3.3.无创无创4.4.快速快速首选辅助检查措施首选辅助检查措施69
29、_头颅头颅MRIMRI(三维成像三维成像)矢状位矢状位扫描扫描冠状位冠状位扫描扫描轴位扫描轴位扫描70脑血管造影脑血管造影_71_头颅正位头颅正位X X片片头颅侧位头颅侧位X X片片骨缝分离骨缝分离指状压迹增多指状压迹增多鞍背骨质稀疏鞍背骨质稀疏蝶鞍扩大蝶鞍扩大颅骨骨折颅骨骨折听神经瘤听神经瘤72慎用！慎用！731.1.降低颅内压降低颅内压 首选首选20%20%甘露醇甘露醇 利尿剂利尿剂 地塞米松地塞米松 742.2.对症治疗对症治疗 吸氧、止惊、降温、纠正水电吸氧、止惊、降温、纠正水电平衡紊乱等平衡紊乱等 3.3.病因治疗病因治疗 如抗感染、纠正休克、改善通如抗感染、纠正休克、改善通气状况、
30、消除颅内占位性病变等气状况、消除颅内占位性病变等 4.4.其他其他 过度通气疗法、头部低温疗法、控过度通气疗法、头部低温疗法、控制性脑积液引流等制性脑积液引流等 75 疼痛疼痛 脑疝脑疝 窒息窒息 意识障碍意识障碍7677 指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临床综合征。剧下降的一组临床综合征。临床表现：氮质血症，水及电解质紊乱临床表现：氮质血症，水及电解质紊乱和代谢性酸中毒。和代谢性酸中毒。79肾前性肾前性：绝对血容量不足和相对血容量不足绝对血容量不足和相对血容量不足肾性肾
31、性：如急性肾小管坏死（如急性肾小管坏死（ATNATN）、急性肾小球肾）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等肾实质损害引起。炎、急性间质性肾炎等肾实质损害引起。肾后性肾后性：如结石、肿瘤压迫、先天性尿路畸形等如结石、肿瘤压迫、先天性尿路畸形等引起的泌尿道梗阻。引起的泌尿道梗阻。80少尿型急性肾衰少尿型急性肾衰：多见。：多见。分少尿期、利尿期、恢复期分少尿期、利尿期、恢复期非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰 81 水钠潴留：水钠潴留：全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭 电解质紊乱：电解质紊乱：高钾、高磷、高镁、低钠、低钙和低氯血症高钾、高磷、高镁、低钠
32、、低钙和低氯血症 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：精神萎靡、乏力、嗜睡、呼吸深长、面色发精神萎靡、乏力、嗜睡、呼吸深长、面色发 灰、口唇樱桃红色，甚至昏迷灰、口唇樱桃红色，甚至昏迷 尿毒症：尿毒症：恶心、呕吐、腹泻、高血压、心力衰竭等恶心、呕吐、腹泻、高血压、心力衰竭等 感染：感染：以呼吸道和尿路感染多见以呼吸道和尿路感染多见 82 尿量逐渐增多，全身水肿减轻尿量逐渐增多，全身水肿减轻 一般持续一般持续1 12 2周，长者可达周，长者可达1 1个月个月 可发生脱水、低钠和低钾血症可发生脱水、低钠和低钾血症83 肾功能改善，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常，肾功能改善，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常，尿量恢复
33、正常尿量恢复正常 肾浓缩功能需数月才能恢复正常肾浓缩功能需数月才能恢复正常 患儿表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫患儿表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下等血和免疫功能低下等 84 无少尿或无尿，但肾功能受损，形成进行性氮质无少尿或无尿，但肾功能受损，形成进行性氮质血症。血症。药物所致的急性肾小管坏死多为非少尿型肾衰竭。药物所致的急性肾小管坏死多为非少尿型肾衰竭。临床表现较少尿型急性肾衰竭症状轻，并发症少，临床表现较少尿型急性肾衰竭症状轻，并发症少，病死率低。病死率低。85肾前性肾衰如恰当治疗多可恢复肾前性肾衰如恰当治疗多可恢复肾性肾衰患儿中以急性肾小球肾炎预后最好肾性肾衰患儿中
34、以急性肾小球肾炎预后最好非少尿型急性肾衰预后较少尿或无尿好非少尿型急性肾衰预后较少尿或无尿好年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系统畸形或先年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系统畸形或先先天性心脏病者先天性心脏病者学龄期儿童以急进性肾炎预后最差学龄期儿童以急进性肾炎预后最差86高糖、低蛋白、高维生素，蛋白质高糖、低蛋白、高维生素，蛋白质0.5g0.5gkgkg为宜为宜 量入为出量入为出”，每日液量尿量，每日液量尿量+不显性失不显性失水水 +显性失水（呕吐、大便、引流量）显性失水（呕吐、大便、引流量）-内生水内生水 当血当血HCOHCO3 3 12mmol12mmolL L或动脉血或动脉血pHpH7.27
35、.2时，可给予时，可给予5%5%碳酸氢钠纠酸碳酸氢钠纠酸高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症87 严重水潴留，有肺水肿和脑水肿倾向者；严重水潴留，有肺水肿和脑水肿倾向者；血钾血钾6.5 mmol6.5 mmolL L；严重氮质血症，血尿素氮严重氮质血症，血尿素氮28.6 mmol28.6 mmolL L，或血肌酐，或血肌酐707.2mol707.2molL L，尤其是高分解代谢的患儿；，尤其是高分解代谢的患儿；严重酸中毒，血浆严重酸中毒，血浆HCOHCO3 3 12mmol12mmolL L或动脉血或动脉血pHpH7.27.2。腹膜透析、血液透析、连续动
36、静脉血液滤过腹膜透析、血液透析、连续动静脉血液滤过88注意监测尿量、电解质和血注意监测尿量、电解质和血 压的变化压的变化 注意休息和加强营养，防治注意休息和加强营养，防治 感染感染 89与肾功能下降、排尿减少致水潴留有关。与肾功能下降、排尿减少致水潴留有关。与氮质血症引起食欲与氮质血症引起食欲减退、恶心呕吐及饮食限制有关。减退、恶心呕吐及饮食限制有关。与免疫力低下有关。与免疫力低下有关。与肾功能急剧恶化、病情危重有关。与肾功能急剧恶化、病情危重有关。90心力衰竭、心律紊乱、感染、水电心力衰竭、心律紊乱、感染、水电解质紊乱等为主要死亡原因解质紊乱等为主要死亡原因 准确记录出入量准确记录出入量 少
37、尿期、多尿期均应卧床休息；应以少尿期、多尿期均应卧床休息；应以优质动物蛋白为宜；限制动物内脏、无鳞鱼类等含优质动物蛋白为宜；限制动物内脏、无鳞鱼类等含磷高食物磷高食物 保护性隔离措施保护性隔离措施 91 是指由于直接或间接原因导致呼吸功能是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺不能满足气体交换需要，引起异常，使肺不能满足气体交换需要，引起动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留，并动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。床综合征。9394 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 95导致呼吸运动减弱导致呼吸运动减弱 通气
38、障碍使通气障碍使肺泡有效通气量肺泡有效通气量减少，减少，C0C02 2排出受阻，肺泡排出受阻，肺泡内气氧分压降低，故出现内气氧分压降低，故出现低氧血症低氧血症和和高碳酸血症高碳酸血症。此时低。此时低氧血症较易通过吸氧得到纠正。氧血症较易通过吸氧得到纠正。9697 任何原因引起的通气血流比率失调、气体任何原因引起的通气血流比率失调、气体弥散障碍或肺内动静脉分流，均可引起换气功能弥散障碍或肺内动静脉分流，均可引起换气功能障碍。由于障碍。由于COCO2 2的弥散能力比氧约大的弥散能力比氧约大2020倍，故弥散倍，故弥散障碍主要是指氧而言，导致障碍主要是指氧而言，导致PaOPaO2 2下降，且通过吸氧
39、下降，且通过吸氧难以纠正。难以纠正。98肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.840.840.840.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路99 通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动-静脉样分流静脉样分流100气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性
40、分流分流101概念肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换概念肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换 障碍障碍原因原因肺泡膜面积减少肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜面积减少肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化肺泡膜增厚肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现表现PaO2PaO2下降下降PaCO2PaCO2可正常可正常102使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。机会，直接流入肺静脉。引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等
41、可引起肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动静脉样分流增加。肺动静脉样分流增加。103原发病的表现原发病的表现呼吸系统症状呼吸系统症状低氧血症表现低氧血症表现高碳酸血症的表现高碳酸血症的表现104105红细胞、白细胞、管型。严重可导致肾功能红细胞、白细胞、管型。严重可导致肾功能衰竭衰竭消化系统可出现消化道出血、肝功能受损消化系统可出现消化道出血、肝功能受损106 v可有头痛、烦躁、摇头、多汗、心率增快可有头痛、烦躁、摇头、多汗、心率增快v进而出现淡漠、嗜睡、昏迷、颅内压增高、心率进而出现淡漠、嗜睡、昏迷、颅内压增高、心率减慢、血压降低减慢、血压降低v因毛细血管扩张可有四肢湿、皮肤潮红、唇
42、红、因毛细血管扩张可有四肢湿、皮肤潮红、唇红、眼结膜充血及水肿眼结膜充血及水肿107108109110保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅合理给氧合理给氧呼吸机使用的护理呼吸机使用的护理病情观察病情观察营养支持营养支持用药护理用药护理心理支持心理支持111112 机械通气的指征机械通气的指征 机械通气方式机械通气方式 专人监护每小时检查各项参数；观察有无通气不专人监护每小时检查各项参数；观察有无通气不足和通气过度；观察有无导管脱落、堵塞及气胸足和通气过度；观察有无导管脱落、堵塞及气胸等发生等发生 防止继发感染防止继发感染 停用呼吸机的指征停用呼吸机的指征113 经综合治疗后病情加重；经综合治疗后病情加
43、重；急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭，PaCOPaCO2 260mmHg(8.0kPa)60mmHg(8.0kPa)、pH7.3pH180180次次/分分 幼儿幼儿160160次次/分分呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸6060次次/分分肝脏肿大肝脏肿大3cm3cm，或在短时间内较之前增大，或在短时间内较之前增大心音明显低钝或出现奔马律心音明显低钝或出现奔马律 1 14 4项为主要临床诊断依据项为主要临床诊断依据 120突然烦躁不安，面色青灰，不能以原有疾病解释突然烦躁不安，面色青灰，不能以原有疾病解释尿少和下肢浮肿尿少和下肢浮肿 辅助检查：胸片、心电图、超声心动图等辅助检查：胸片、心电图、超声心动图等121 原原 则则治疗原发病，改善心功能治疗原发病，改善心功能消除过量潴留的钠和水消除过量潴留的钠和水降低氧耗，纠正代谢紊乱降低氧耗，纠正代谢紊乱122
