1、 肌肉：人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌 伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如腓肠肌和指总伸肌 屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌 概念：医生被动运动被检查者的肢体时所感觉到的阻力 一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一 分类： 正常 过低 过高软瘫软瘫张力低下张力低下僵硬僵硬正常肌肉张力正常肌肉张力范围范围肌张力增肌张力增高高 一种肌肉张力超出正常的状态 运动障碍 速度依赖性张力性牵张反射增高 牵
2、张反射兴奋性增高 夸张的肌腱反应（Exaggerated tendon jerks） 上运动神经元综合征表现之一改变了的运动单位对感觉和中枢指令信号的反应性活动，导致同步收缩、集团运动和异常的姿势控制 (Wiesendanger, 1991)Lance 1980 a motor disorder velocity dependent increase in muscle tone exaggerated tendon reflexes a positive component of the UMN syndrome 运动障碍 速度依赖性的肌张力增高， 腱反射亢进 上运动神经元综合征的阳性表现P
3、andyan et al, 2019 Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles.感觉运动控制障碍上运动神经元损害所致呈现间歇性或连续性的肌肉不随意激活 美国：500,000 痉挛患者 中风CVA: 35% 脑外伤TBI: 50% 脑瘫CP: 90% 多发性硬化MS :37-78% 脊髓损伤SCI: 40% 其它*传导到运动神经元的兴
4、奋与抑制冲动不平衡-由于缺少下行性抑制传入，导致运动神经元兴奋性增高*下行通路影响位于前角的Renshaw 细胞，后者抑制运动神经元的反复放电-损伤使得 Renshaw细胞的活动下降 抑制活动下降 -这导致运动神经元在主动或被动牵伸肌肉时的牵张反射中快速反复放电. *下行通路还抑制Golgi腱器官 -由于损伤导致GTO 抑制缺乏 牵张反射兴奋阳性症状阳性症状 肌张力增高肌张力增高 腱反射亢进腱反射亢进 阵挛阵挛 屈肌反射释放：屈肌反射释放：Babinski, 整体协同运整体协同运动模式动模式阴性症状阴性症状 瘫痪瘫痪 精细控制精细控制 灵巧性灵巧性 疲劳疲劳 早期肌肉张力低下早期肌肉张力低下(
5、Young, 1989; Young, 2019)肌张力障碍（Dystonia）:Abnormal posturing, twisting,or repetitive movements舞蹈症（Chorea）: Irregular dance-like movements多动（Athetosis）:Writhing, distal movements舞蹈样多动（Choreoathetosis）: Combination both chorea and athetosis共济失调（Ataxia）: Flailing movements, wide-based gait 肌肉收缩的动态力肌肉收缩的
6、动态力 软组织的静力性阻力，包括皮肤、肌肉、软组织的静力性阻力，包括皮肤、肌肉、肌腱、关节囊、血管和神经的弹力成分肌腱、关节囊、血管和神经的弹力成分 阵挛 协同模式 屈肌和伸肌痉挛 痉挛性张力异常 缓慢用力活动模式 不协调运动屈肌伸肌痉挛或挛缩的屈肌伸肌 肌肉痉挛的继发改变 肌肉挛缩 肌肉僵硬 其它软组织僵硬 (皮肤、血管等) 关节活动障碍 关节囊僵硬 其它：肌肉纤维化、疼痛等UMN损伤肌活动亢进无力动态动态痉挛同步收缩阵挛联带反应屈肌回缩静态静态痉挛痉挛性肌 张力异常肌长度缩短且不运动生物力学改变僵硬挛缩姿势异常肌张力ROM功能受损保持肌肉的质量痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静脉血栓
7、（DVT）的危险可帮助维持姿势即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立与行走）可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻 阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡 伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期 痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高） 屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损 张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险 自发性痉挛影响睡眠 髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生与性功能活动 痉挛或阵挛妨碍ADL，如进食、驾车 虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛上肢上肢 肩内收、内旋 屈肘屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳握拳 拇指在拳内拇指
8、在拳内下肢下肢 屈髋 大腿内收大腿内收 屈膝 膝僵硬 足下垂足下垂/足内翻足内翻 大拇趾背伸大拇趾背伸 肩内收肩内收屈肘屈肘前臂旋前前臂旋前屈腕屈腕握拳握拳拇指向掌心拇指向掌心马蹄内翻足马蹄内翻足屈趾屈趾伸膝伸膝股内收股内收屈髋屈髋股内收股内收:痉挛的内收肌导致出现痉挛的内收肌导致出现“剪剪刀样刀样步态步态”，它使得，它使得行走时行走时足掌的支足掌的支撑面变狭小。撑面变狭小。. 膝僵直：可见膝部呈持续伸直膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足状态，并有明显的马蹄内翻足注意！患肢足跟没有接触到轮注意！患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。椅的踏板。双侧双侧单侧单侧 动态因素“放松” 痉挛肌
9、肉痉挛肌肉 静态因素纠正静态纠正静态畸形 相关症状被动功能障碍个人生活料理体位主动功能障碍肢体活动运动 疼痛 僵硬 阵挛* 屈肌和伸肌痉挛 外观异常 动作费力、迟缓、 不协调* 体位: 进食 坐睡 上肢 取 抓 移动 放开 足下垂/内翻使足外侧缘承重，导致疼痛 溶解神经治疗(neurolysis)后症状改善(脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑卒中 肌痉挛病人肌痉挛病人多发性硬化或神经元变性疾病所致)评估病人评估病人肌痉挛是否明显的影响了肌痉挛是否明显的影响了功能（步态、日常生活能功能（步态、日常生活能力、舒适、照顾）或是否力、舒适、照顾）或是否导致肌肉骨骼畸形导致肌肉骨骼畸形没有治疗必要没有治疗必要否
10、否是是功能性目标功能性目标改善步态、个人卫生、日常生活能力、改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛轻疼痛技术性目标技术性目标促进去神经支配法、降低肌张力、改促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围善关节位置及其活动范围启动综合性的肌痉挛处理方案（治疗痉挛的七阶梯方案 ）第一阶梯：1.预防伤害性刺激; 2.健 康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位 摆放、坐姿，关节被动运动和牵 伸技术 第三阶梯：1. 治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用第四阶梯：1.以Baclofen 为代表的口服抗
11、痉挛药物的使用； 2. 以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。 病人和照顾者希望达到的目标病人和照顾者希望达到的目标 确定病人和照顾者的目标确定病人和照顾者的目标 评估和教育患者 指导患者制定目标 提供康复干预: 减轻阳性体征的影响 改善阴性体征 对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询 痉挛评定的目的： 了解痉挛程度 了解痉挛对患者的影响 有否增强和加重痉挛的因素 确定治疗措施 治疗方法的效果监测 临床评定方法:
12、测量关节运动阻力 Ashworth量表 钟摆试验 肢体变速角度位移时扭力测量 电生理学方法了解痉挛程度:临床评定方法: Ashworth方法方法（0-4级）0 无肌张力的增加 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小 的阻力或出现突然卡住和释放+ 肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现较小的阻力 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 肌张力严重增高：被动运动困难 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动神经生理学评定：H反射、F波 肌电图分析 肌肉放电频率低于下运动神经元受损的
13、患者 在表面EMG检查中，常可见患者进行原动肌激活时有拮抗肌的突发性活动 肌肉活动时机异常 F波 为运动神经元池被逆向激活时的回返放电 反映运动神经元池兴奋性 明显痉挛的慢性患者，F波出现率和波幅均增高，F波与M波的最大波幅之比也上升 波形复杂化 了解痉挛对患者的影响: ADLs BI FIM 步态 疼痛 照料/护理难度 有否增强和加重痉挛的因素 关节挛缩 压疮 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔疮 骨折、关节脱位等 精神情绪紧张等 体位不良、衣着过紧 DVT 治疗目标： 缓解症状,如疼痛 改善 改善肢体使用和运动 改善个人料理和体位 改善生活质量 美观 延缓或避免手术痉挛治疗应达到的目标痉挛治疗
14、应达到的目标 改善功能改善功能容易照料容易照料 活动（行走，正常的步态模式）活动（行走，正常的步态模式） 进食进食 转移转移 穿衣穿衣 坐起及体位坐起及体位 个人卫生及洗澡个人卫生及洗澡 平衡平衡 床或椅上体位摆放床或椅上体位摆放 轮椅使用及灵活性轮椅使用及灵活性减轻减轻疼痛疼痛, ,增加舒适度增加舒适度 性功能性功能 疼痛减少疼痛减少减少减少并发症的危险并发症的危险 睡眠改善睡眠改善 预防或治疗肌肉骨骼并发症预防或治疗肌肉骨骼并发症 矫形支具舒适性的改善矫形支具舒适性的改善 延迟或预防挛缩延迟或预防挛缩改善形象改善形象 防止半脱位防止半脱位 修饰修饰 减少压疮减少压疮改善改善QOL 防止痉挛
15、防止痉挛避免手术避免手术过度治疗阳性的痉挛症状，有可能使阴性症状过度暴露，所以痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗） 即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。治疗方法合适否治疗方法合适否诱发因素去除否诱发因素去除否患患 者者鞘内巴氯芬治疗口服药物康复治疗骨科手术神经外科手术药物注射治疗 治疗中需考虑的因素： 病程 (Duration of spasticity) 严重程度 (Severity)
16、 分布 (Distribution) 损伤部位 (Locus of injury) 合并情况 (Co-morbidities) 挛缩 认知 抑郁 早期干预 Early intervention 综合治疗 Combination therapy 小组治疗 Team effort 积极治疗原发病 针对痉挛的一般治疗消除抑郁和焦虑状态预防伤害性刺激病员和家属教育正确的体位与姿势、增大支撑面日常ROM和牵张训练问题问题局灶性（Focal）多灶性（Multi- focal）区域性（Regional）全身性（Generalized）干预干预对靶肌肉进行注射/手术/ 物理治疗对选择的肌肉进行注射/手术/物理
17、治疗鞘内药物注射/后索刺激器全身用药 药物治疗 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene) 局部阻滞：苯酚、肉毒毒素 物理治疗运动疗法：主、被动运动；Bobath、Rood、PNF电疗：神经肌肉电刺激、电体操、直肠电刺激热疗、冷疗、水疗、超声充气夹板 传统疗法 (针灸、按摩) 手术治疗 选择性脊神经后根切断、肌腱切断、神经切断 功能训练（ADL）优点 非侵入性，暂时性 对于某些患者效果好 缺点 难于达到稳定状态 可能难于做到按时服药 副作用:困倦、张力低下、无力可使疗效受到限制 麻醉剂/诊断性神经阻滞普鲁卡因利多卡因 神经溶解破坏 无水酒精 苯酚 NDT：Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF 手法：肌腱牵伸、关节负重、肌腱挤压、震动、轻刷 电疗： 神经肌肉电刺激 生物反馈 直肠电刺激 温度疗法： 热疗、冷疗、水疗、超声 充气夹板 功能训练 超声治疗 rTMS 进展一：痉挛概念变化 进展二：痉挛PT的病理生理基础/原理进展 进展三：许多新方法 超声治疗 rTMS应用 Watsu方法 骑乘疗法 进展四：新认识？PT痉挛处理的第一道方法 进展五：疗效机理研究新发现？ 痉挛患者有关并发症的物理治疗： 疼痛、压疮、关节挛缩、骨化肌炎、疲劳、泌尿系感染、。 结语：+痉挛阶梯治疗？64
