1、FFRFFR原理和冠脉介入治疗中的应用原理和冠脉介入治疗中的应用FFRFFR原理原理Rubio and Berne, Prog CV Disease 1975起始压力FFRFFR原理原理Rubio and Berne, Prog CV Disease 1975FFRFFR原理原理2550751001251501752000255075100125150175200Initial PressureRubio and Berne, Prog CV Disease 1975FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理K. Lance Go
2、uld, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974Belgrade, April 2008FFRFFR原理原理K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974FFRFFR原理原理最大充血状态下冠脉灌注压( 相当于正常百分比)最大充血状态冠脉血流
3、( 相当于正常百分比)40507080901000102030604050708090100010203060在最大扩张状态下压力-血流相关性FFRFFR原理原理最大充血冠脉灌注压( % 正常 )最大充血冠脉血流( % 正常）40507080901000102030604050708090100010203060Pa100Pd100Pv0Pa100Pd70Pv0FFRFFR原理原理FFRFFR原理原理FFRFFR临床应用临床应用FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄
4、支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS 临临界病界病变变VA 10.2mm LA 7.4mmPlaque Burden 27.0% 112VA 10.8mm LA 1.74mmPlaque Burden 84.0% 2VA 12.0mm LA 8.9mmPlaque Burden 26.0% 33Mismatched Case临临界病界病变变VA 10.49mm LA
5、2.54mmPlaque Burden 75.7% 22VA 11.8mm LA 7.77mmPlaque Burden 34.2% 11VA 9.14mm LA 5.08mmPlaque Burden 44.2% 33Matched Case临临界病界病变变Topol and Nissen Circulation 1995;92:2333-42造影的局限性造影的局限性Pijl NH, JACC 2007;49:2105 在没有缺血的病变进行在没有缺血的病变进行PCI，没有改善患者预后和缓解，没有改善患者预后和缓解心绞痛，没有减少抗心绞痛药物的使用心绞痛，没有减少抗心绞痛药物的使用经过15年随
6、访（92%的患者，随访中位数16.8年）发现：非缺血病变PCI与口服药相比，没有给患者带来任何预后或症状改善的益处非缺血病变PCI与口服药相比，死亡率没有差别非缺血病变口服药与PCI相比，心梗发生率显著降低1Pijls N, et al. Deferral vs Performance of PCI in Functionally Non-Significant Coronary Artery Stenosis- 15 Year Follow-up of the DEFER Trial.Nam CW, et al. JACC interv 2010:3:812临界病变临界病变PCIPCI: F
7、FR vs IVUSFFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS 多支病变，多处病变，弥漫病变多支病变，多处病变，弥漫病变: 需要澄清的问题需要澄清的问题: 一处还是多处狭窄造成缺血？一处还是多处狭窄造成缺血？ 可以进行可以进行PCIPCI么？么？ 如果可以，哪处或哪段病变放置支架？如果可以，哪处或哪段病变放置支架？ 需要多少个支架？需要多少个支架？ 需要长支架还是短支架？需要长支架还是短支架？ 也许患者更适合搭桥？也许患者
8、更适合搭桥？ 药物治疗也许是最佳选择？药物治疗也许是最佳选择？10060FFR = 0.60大的心肌灌注面积大的心肌灌注面积FFR = 0.8510085小的心肌灌注面积小的心肌灌注面积FFR-FFR-灌注面积的大小灌注面积的大小正常心肌正常心肌心梗后瘢痕心梗后瘢痕正常心肌正常心肌FFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-FFR-灌注面积的大小灌注面积的大小 26 col-schema fcf (figuur)冠脉血流冠脉血流30 ml/min较差的侧支循环较差的侧支循环导致缺血导致缺血Pd狭窄相同狭窄相同侧支循环不同侧支循环不同心肌血流心肌血流35 ml/min侧支
9、循环侧支循环5 ml/min 26 col-schema fcf (figuur)冠脉血流冠脉血流30 ml/min丰富的侧支循环丰富的侧支循环不存在缺血不存在缺血Pd心肌血流心肌血流55 ml/min侧支循环侧支循环25 ml/min狭狭窄相同窄相同侧侧支循支循环环不同不同 26 col-schema fcf (figuur)较差的侧支循环较差的侧支循环 FFR数值低数值低100100较差的侧支循环较差的侧支循环: FFR = 0.40Pd40“狭窄相同狭窄相同, 但是但是.”0 26 col-schema fcf (figuur)丰富的侧支循环丰富的侧支循环 FFR数值高数值高100100
10、丰富的侧支循环丰富的侧支循环: FFR = 0.70Pd70“狭窄相同狭窄相同, 但是但是.”0100100FFR 0.87FFR 0.89FFR 0.88FFR 0.50FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS0.700.70多处病变多处病变 (Tandem) 0.950.951.001.00最大充血状态下最大充血状态下Pull-backPull-back压力曲线压力曲线: 压力导丝放到冠脉远端 达到持续最大充血状态
11、i.v. ATP 在透视下缓慢回撤压力导丝 通过这种方法可以分析每个狭窄点或节段对血流的影响FFR: Pull-back压力曲线压力曲线没有其他任何有创或无创方法可以如此详细的评估冠脉每处的压力的变化连续病变测量连续病变测量FFR: the Real World. 在最大充血状态下，FFR数值（Pd/Pa）反映了所有病变对血流的影响. 通过第一个病变的最大血流受第二个病变的影响不必记住复杂的方程式 但是但是 在稳定的最大充血状态下进行Pullback 和 根据常识判断:- 最严重的病变PCI ( 最大 P 优先处理)- 如果压力阶差相似, 优先处理远端病变- 处理完第一个病变后，重复测量，Pu
12、llback风险因素风险因素吸烟吸烟 (戒烟戒烟1 1年年), 高血脂高血脂, 冠心病家族史冠心病家族史临床情况临床情况- 2002年年5 5月月: 稳定性心绞痛，运动试验阳性稳定性心绞痛，运动试验阳性病例病例: 多支病变多支病变 男性男性, 59 岁岁 病例病例: 多支病变多支病变 男性男性, 59 岁岁 RCA PullbackPullback病例病例: 多支病变多支病变 男性男性, 59 岁岁 LADLAD PullbackPullback12344123FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主
13、干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS如何从弥漫病变中找到点病变？如何从弥漫病变中找到点病变？ 51岁岁 男性男性危险因素危险因素冠心病家族史冠心病家族史吸烟史吸烟史 (戒烟戒烟1111年年)高血脂高血脂临床情况临床情况3个月以来个月以来, 典型心绞痛典型心绞痛 CCS class 1-2运动心电图可疑运动心电图可疑MIBI Spect可逆性缺血可逆性缺血51岁岁 男性男性危险因素危险因素冠心病家族史冠心病家族史吸烟史吸烟史 (戒烟戒烟1111年年)高血脂高血脂临床情况临床情况3个月以来个月以来, 典型心绞痛典型心绞痛 CCS class 1-2运动
14、心电图可疑运动心电图可疑MIBI Spect可逆性缺血可逆性缺血最大充血状态下最大充血状态下LAD PullbackLAD Pullback最大充血状态下最大充血状态下LAD PullbackLAD Pullback最大充血状态下最大充血状态下LAD PullbackLAD Pullback57岁岁 男性男性不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛压力感受器在压力感受器在LADLAD远端远端57岁岁 男性男性不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛57岁岁 男性男性不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛压力感受器在压力感受器在LADLAD远端远端从从LADLAD到到LM LM Pullback57岁岁 男性男性不稳定性心绞痛不
15、稳定性心绞痛压力测量和弥漫病变压力测量和弥漫病变最大充血状态下Pullback 是唯一确定冠脉病变压力异常的部位和程度的方法弥漫病变压力测量弥漫病变压力测量要点要点1. 动脉粥样硬化是弥漫的动脉粥样硬化是弥漫的 (粥样硬化的粥样硬化的 “斑块斑块” = 罕见罕见)2. “弥漫病变弥漫病变” 经常对应显著压力阶差经常对应显著压力阶差3. 在最大充血状态下，在最大充血状态下，FFRFFR数值（数值（PdPd/Pa/Pa）反映了所有病变对血流的影响）反映了所有病变对血流的影响4. 一处病变的压力阶差可能被其他病变掩盖，特别是被远端病变一处病变的压力阶差可能被其他病变掩盖，特别是被远端病变5. 一处病
16、变一处病变PCIPCI后，另一处病变的严重程度会暴露出来后，另一处病变的严重程度会暴露出来. 存在存在2 2处处“局限性局限性”病变病变:PCIPCI最严重病变或者远端病变最严重病变或者远端病变再次再次PullbackPullback2. 无法找到无法找到“局限性局限性”病变病变: : 压力导丝放到尽可能远端压力导丝放到尽可能远端达到稳定的最大充血状态达到稳定的最大充血状态 ( IV ATPATP)透视下手动透视下手动Pull back (边看透视，边看压力曲线边看透视，边看压力曲线)在局限的在局限的压力阶差压力阶差10-15 mm Hg处放置支架处放置支架 (经验性描述经验性描述)弥漫病变压
17、力测量弥漫病变压力测量要点要点多处病变和弥漫病变：多处病变和弥漫病变：有些患者存在有压力阶差的局限性病变或节段，PCI是正确的治疗方法，能给患者带来获益有些患者压力在整个冠脉均匀下降，没有局限性病变或节段对于这样的病例，不适合PCI，支架仅仅起到美化效果FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS开口病变开口病变50% 面积狭窄7 F 指引导管3 mm RCA开口病变开口病变100% 面积狭窄左主干病变左主干病变左主干病变和
18、临床决策左主干病变和临床决策1.预后对患者非常重要2.造影判断非常困难 (定量)3.经常被低估 (大的心肌供血面积)4.经常伴有其他病变85岁，男性岁，男性主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄: AVA 0.42 cmLVEF: 35%Courtesy to Dr Yun-Kyeong Cho213213名左主干造影临界病变患者名左主干造影临界病变患者Hamilos, M et al. Circ 2009;120:1505开口病变和左主干开口病变和左主干1.不能使用带侧孔的指引导管2.左主干和开口病变FFR临界值相同: 对于左主干，0.80临界值是适当的，考虑到供血面积很大总结总结FFRFFR临床应用临床
19、应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS为什么解剖学和功能学不符为什么解剖学和功能学不符? ?Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Intv 2010:3:113 血管大小，供血心肌区域不同 分支开口病变的特殊性特殊性 斑块性质 偏心斑块偏心斑块 血管重构 负性重构负性重构 管腔狭窄机制 支架嵴移位，斑块移位，支架梁，血栓支架嵴移位，斑块移位，支架梁，血栓FFR FFR vs. FFR vs. 分支狭窄百分比分支狭窄百分
20、比直径狭窄直径狭窄(%)Courtesy to Dr KooCourtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi是否需要FFR?Seoul National University Cardiovascular Center76FFRFFR在非左主干分叉在非左主干分叉PCIPCI中应用中应用 PCI前 主支支架后 分支球囊扩张后 分支支架后7777 FFR对于分叉病变的指导，贯穿整个PCI过程 FFR可以减少不必要的介入，减少并发症 掌握冠脉生理知识有助于使用FFR指导复杂分叉病变78FFRFFR在非左主干分叉在非左主干分叉PCIPCI中应用中应用FFRFFR临床应用临床应
21、用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS50 ISR 50 ISR 病变病变Nam CW, et al. AJC 2011:107:17830.400.600.801.0030507090FFR直径狭窄百分比直径狭窄百分比r = 0.608p 0.00129% 29% 假阳性假阳性0.400.600.801.0030507090FFFRr = 0.608p 0.00151% 51% 假阴性假阴性Nam CW, et al. AJC 2011:10
22、7:178350 ISR 50 ISR 病变病变直径狭窄百分比直径狭窄百分比Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACS15105201050 10 20 30 FF0.80.90.9(%)MACEMACEISRISRP 0.01Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:176380 名患者 (99个个 DES) 成功 PCI 后
23、FFR 0.90 Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763FFRFFR临床应用临床应用 临界病变临界病变 多支病变多支病变 多处病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变弥漫长病变 左主干左主干 分叉病变分叉病变 支架内再狭窄支架内再狭窄 支架后评估支架后评估 ACSACSNtalianis A. et al, JACC intv 2010:3:1274CvlpritCvlprit研究研究 死亡，心梗，心衰，血运重建死亡，心梗，心衰，血运重建Gershlick et al. JACC 2015DANAMI3-PRIMULTI一级终点一级终点- -随访中
24、位数随访中位数2727个月个月DANAMI3-PRIMULTI只在只在IRA PCIIRA PCI(n=313)(n=313)完全血运重建完全血运重建(n=314)(n=314)HR95%CIHR95%CIp p一级终点一级终点68(22%)40(13%)0560380830004全因性死亡11(4%)15(5%)1406330043非致死性心梗16(5%)15(5%)09404719087缺血导致的血运重建*52(17%)17(5%)0310180530001二级终点二级终点心源性死亡9(3%)5(2%)05601917029心源性死亡或非致死性心梗25(8%)20(6%)080045145
25、047急诊PCI18(6%)7(2%)038016092003非急诊PCI27(9%)8(3%)0290130630002DANAMI3-PRIMULTIDANAMI3-PRIMULTI* PCI or CABGFFR 在在ACSACS没有心电图变化和心肌酶升高的急性胸痛 常规使用FFRFFR有心电图变化和心肌酶提高，但非STEMI (1) 单支血管病变或者心电图已经明确罪犯病变位置 不测量FFRFFR，治疗罪犯病变 测量FFRFFR，排除其他罪犯病变 (2) 如果罪犯病变不明确，常规使用FFRFFR 提示：如果发病时间超过48小时，常规使用FFRFFR FFR在NSTEMI应用安全和准确FFR对于5天内的STEMI罪犯血管不适合FFRFFR在STEMI罪犯血管PCI后3天后，指导非罪犯血管PCI可以降低MACE（血运重建） 谢谢 谢谢
