1、从肩关节复合体运动学入手 浅谈肩袖损伤的康复治疗1先分享一个视频老年女性（71岁）2017年5月肱骨头骨折伴脱位，行内固定术2018年11月内固定拆除，冈上肌肌腱缝合请观察视频中肩胛骨的运动请观察视频中肩胛骨的运动2目录肩关节复合体解剖学肩关节复合体运动学肩袖损伤机制肩袖损伤症状与体格检查肩袖损伤后康复治疗康复治疗中常见问题与解决方案3肩关节复合体解剖胸锁关节胸锁关节肩锁关节肩锁关节盂肱关节盂肱关节肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节肩峰下关节肩峰下关节4胸锁关节运动学胸锁关节运动学1.1.胸锁关节为鞍状关节，两侧关节都有凸面和凹面胸锁关节为鞍状关节，两侧关节都有凸面和凹面2.2.在三个平面内，可做上抬、
2、下压、前伸和后缩，以及转动在三个平面内，可做上抬、下压、前伸和后缩，以及转动3.3.不易脱位不易脱位肩关节复合体运动学肩关节复合体运动学请把手放在右锁骨上，外展肩关节。此时会感觉到锁骨沿着自己的长纵轴请把手放在右锁骨上，外展肩关节。此时会感觉到锁骨沿着自己的长纵轴向后转动，并上抬，也可体会肩关节水平外展和内收。向后转动，并上抬，也可体会肩关节水平外展和内收。5肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节并不是传统意义上的关节，所指的是肩胛骨的前面与胸廓的交接处，位于第二和第七肋骨并不是传统意义上的关节，所指的是肩胛骨的前面与胸廓的交接处，位于第二和第七肋骨的胸腔后外侧，与冠状平面呈的胸腔后外侧，与冠状平面呈303
3、0度角。度角。1.1.上提和下沉；上提和下沉；2.2.前伸和后缩（含胸和扩胸）；前伸和后缩（含胸和扩胸）；3.3.向上转动。（肩胛下角往上转动，手举过头顶动作的自然的一部分）。向上转动。（肩胛下角往上转动，手举过头顶动作的自然的一部分）。6肩锁关节肩锁关节位于锁骨外端与肩峰，承受着由胸部组织向上肢传递的巨大负荷。位于锁骨外端与肩峰，承受着由胸部组织向上肢传递的巨大负荷。肩锁关节允许三个平面的运动。这些动作虽然不明显但是对于肩胛骨及肱骨间的动肩锁关节允许三个平面的运动。这些动作虽然不明显但是对于肩胛骨及肱骨间的动作的微调相当的重要。作的微调相当的重要。7盂肱关节盂肱关节在肩关节运动中，起到核心作
4、用的是盂肱关节。在肩关节运动中，起到核心作用的是盂肱关节。肱骨近端肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱骨近端肱骨头与肩胛骨的关节盂组成关节盂狭窄，只能包裹肱骨头直径的1/3关节盂提供盂肱关节总深度的50%8肩峰下关节（第二肩关节）：肩峰下关节（第二肩关节）：有肩峰和喙突之间的喙肩弓与肱骨头上部组成有肩峰和喙突之间的喙肩弓与肱骨头上部组成9运动学视频运动学视频肩关节的运动，一定是复合体的运动肩关节的运动，一定是复合体的运动10肩关节运动时骨骼活动摘要：肩关节运动时骨骼活动摘要：肱骨肱骨肩胛骨肩胛骨锁骨锁骨屈曲屈曲屈曲上旋上抬和往后转动伸直伸直伸直下旋和后缩下沉和后缩水平外展水平外展水平外展后缩后缩水平内
5、收水平内收水平内收前伸前伸外展外展外展上旋上抬及后转11整个肩关节复合体的动作为五个关节动作的合成，五个关节必须适当地交互作用来产生正常的整个肩关节复合体的动作为五个关节动作的合成，五个关节必须适当地交互作用来产生正常的肩关节动作。肩关节动作。肩肱节律肩肱节律12肩肱节律肩肱节律13肩关节的动态稳定：肩关节的动态稳定：盂肱关节的骨性稳定度不高，主动肌产生的力量需要拮抗肌激活。盂肱关节的骨性稳定度不高，主动肌产生的力量需要拮抗肌激活。拮抗肌拮抗肌离心收缩离心收缩力偶（反向的中和力）力偶（反向的中和力）肩关节主要有三对力偶：矢状面，冠状面，水平面肩关节主要有三对力偶：矢状面，冠状面，水平面141.
6、1.肩袖肌群肩袖肌群VSVS三角肌三角肌2.2.斜方肌（三束）斜方肌（三束）VSVS三角肌三角肌3 3肩胛下肌肩胛下肌VSVS冈下肌和小圆肌冈下肌和小圆肌15大拇指朝下（内旋），外展大拇指朝下（内旋），外展大拇指朝下，右上肢向前移动大拇指朝下，右上肢向前移动30度，外展度，外展大拇指朝上，外展大拇指朝上，外展有何不同？有何不同？如果跌倒，上肢伸出，手掌撑地，肩关节内旋位外展，会发生什么？如果跌倒，上肢伸出，手掌撑地，肩关节内旋位外展，会发生什么？休息一下，和我一起做做运动请大家：休息一下，和我一起做做运动请大家：16肩袖损伤肩袖损伤肩袖：由冈上肌（上部）、肩胛下肌（前部）、冈下肌、小圆肌（后部
7、）的肌腱组成肩袖：由冈上肌（上部）、肩胛下肌（前部）、冈下肌、小圆肌（后部）的肌腱组成冈上肌肌腱的位置决定了它的损伤占肩袖损伤的大部分冈上肌肌腱的位置决定了它的损伤占肩袖损伤的大部分17肩袖损伤主要原因：肩袖损伤主要原因：1.1.创伤创伤2. 2. 血供不足（退行性病变，胸肩峰动脉缺失）血供不足（退行性病变，胸肩峰动脉缺失）3.3.肩部撞击损伤肩部撞击损伤18肩峰下关节撞击导致肩袖受损肩峰下关节撞击导致肩袖受损19请注意观察肱骨大结节与肩峰的位置关系，肱骨头在关节盂上的运动轨迹请注意观察肱骨大结节与肩峰的位置关系，肱骨头在关节盂上的运动轨迹20肩袖损伤症状：肩袖损伤症状：1.1.伤后肩部有一时
8、性疼痛，隔日疼痛加伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧无确定痛点，持续剧无确定痛点，持续4-74-7天；天；2.2.患者不能自动使用患肩；患者不能自动使用患肩；3.3.严重影响肩关节外展功能；严重影响肩关节外展功能；4.604.60120120度的疼痛弧。度的疼痛弧。21冈上肌起点：冈上窝；止点：肱骨大结节起点：冈上窝；止点：肱骨大结节动作：外展肩关节；稳定盂肱关节动作：外展肩关节；稳定盂肱关节肌电图研究发现在上臂上举过程中，三角肌和冈上肌都处于活动状态。然而，肌电图研究发现在上臂上举过程中，三角肌和冈上肌都处于活动状态。然而，冈上肌在冈上肌在外展起始阶段（外展起始阶段（3030度）内更加重要度
9、）内更加重要。外展至外展至9090度时，三角肌与冈上肌拉力方向相近，肩袖大面积撕裂的病人可以主动度时，三角肌与冈上肌拉力方向相近，肩袖大面积撕裂的病人可以主动保持外展保持外展9090度。度。22肩胛下肌起点：肩胛下窝；止点：肱骨小结节起点：肩胛下窝；止点：肱骨小结节动作：动作：内旋肩关节内旋肩关节；稳定盂肱关节；稳定盂肱关节肩胛下肌拉力角度大约肩胛下肌拉力角度大约4545度度提供提供盂肱关节前方稳定度盂肱关节前方稳定度平衡外旋拉力（冈下肌和小圆肌）平衡外旋拉力（冈下肌和小圆肌）整体协作，让肱骨头紧密地在盂窝中整体协作，让肱骨头紧密地在盂窝中23冈下肌&小圆肌起点：冈下窝起点：冈下窝& &肩胛外
10、侧后表面，靠近下角；止点：肱骨大结节肩胛外侧后表面，靠近下角；止点：肱骨大结节动作：动作：外旋肩关节外旋肩关节；稳定盂肱关节；稳定盂肱关节冈下肌拉力角度约冈下肌拉力角度约4545度度小圆肌拉力角度约小圆肌拉力角度约5555度度肩关节屈曲或外展时，引导肱骨头肩关节屈曲或外展时，引导肱骨头往下滑动往下滑动并且在并且在肩关节外展时，同时收缩是肩关节外展时，同时收缩是的肱骨外旋，确保大结节离开肩峰的肱骨外旋，确保大结节离开肩峰24冈上肌水平走向，使肱骨头紧靠盂窝冈上肌水平走向，使肱骨头紧靠盂窝冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌肩胛下肌肩胛下肌提供一股向下的力量提供一股向下的力量在肩关节前屈和外展时在肩关节前屈和
11、外展时抵消三角肌将肱骨往上拉抵消三角肌将肱骨往上拉这些肌肉扮演着控制盂肱关节动态稳定的重要角色，提供此松弛的关节在无限个这些肌肉扮演着控制盂肱关节动态稳定的重要角色，提供此松弛的关节在无限个姿势下的稳定度。姿势下的稳定度。25肩袖损伤体格检查：肩袖损伤体格检查：肩峰撞击试验：肩峰撞击试验：1.Neer 1.Neer 征征 2.Hawkins 2.Hawkins 征征26冈上肌检查：冈上肌检查：1.01.0度外展抗阻试验度外展抗阻试验2.2.落臂试验落臂试验27肩胛下肌检查：肩胛下肌检查：抬离试验抬离试验压腹试验压腹试验28冈下肌和小圆肌检查：冈下肌和小圆肌检查：外旋减弱征外旋减弱征外旋抗阻试验
12、外旋抗阻试验29术后康复治疗指南：术后康复治疗指南：0 03 3周：周：1.1.吊带制动吊带制动2.2.主动活动手指、腕关节主动活动手指、腕关节3.3.被动活动患肩（遵循肩肱节律、避免撞击）被动活动患肩（遵循肩肱节律、避免撞击）被动活动被动活动前屈前屈外展外展外旋外旋/ /内旋内旋水平内收水平内收/ /外展外展最大限度保护最大限度保护 4.4.冰敷冰敷目标：消肿，止痛目标：消肿，止痛 预防挛缩预防挛缩303 37 7周：周：（中度保护）（中度保护）1:1:继续吊带制动，去除时间听从手术医生指导；继续吊带制动，去除时间听从手术医生指导；2.2.继续被动活动练习；继续被动活动练习；3.3.开始中立
13、位主动内外旋（亚极量）；开始中立位主动内外旋（亚极量）；4.4.三角肌等长收缩训练：三角肌等长收缩训练：5.905.90度以下进行肩胛骨稳定性练习；度以下进行肩胛骨稳定性练习；6.6.活动范围活动范围9090度后，开始进行肱骨头稳定性练习。度后，开始进行肱骨头稳定性练习。317 71212周：周：1.1.被动被动ROMROM训练（全范围），必要时牵伸关节囊；训练（全范围），必要时牵伸关节囊；2.2.除吊带后辅助训练，治疗师帮助患者进行全范围前屈、外展、外旋等练习除吊带后辅助训练，治疗师帮助患者进行全范围前屈、外展、外旋等练习3.3.继续肩部肌肉等长收缩练习（多点等长）；继续肩部肌肉等长收缩练习
14、（多点等长）；4.4.避免拎重物，限制过头顶的运动；避免拎重物，限制过头顶的运动；5.5.肩胛等张练习（前伸、后缩）；肩胛等张练习（前伸、后缩）；6.6.肩袖等张练习：外展外旋，中立位内外旋。肩袖等张练习：外展外旋，中立位内外旋。目标：达到全范围目标：达到全范围ROMROM 90 90度以内肩肱节律正常度以内肩肱节律正常321212周以后：周以后：1.1.继续肩胛带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习，可过渡到抗阻训练（见下图）；继续肩胛带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习，可过渡到抗阻训练（见下图）；2.2.强化背阔肌、前锯肌、菱形肌等练习；强化背阔肌、前锯肌、菱形肌等练习；3.3.超过超过9090度的间
15、隔训练方案及个体化练习。度的间隔训练方案及个体化练习。3334回到最初的病例回到最初的病例病例讨论：病例讨论：35肩关节评价思路：肩关节评价思路：1.1.病史和主诉（态度和感受等）；病史和主诉（态度和感受等）；2.2.骨性结构、关节对位检查；骨性结构、关节对位检查；3.3.软组织（疤痕等），皮肤（伤口状况）；软组织（疤痕等），皮肤（伤口状况）；4.4.姿势评估；姿势评估；5.5.被动被动ROMROM检查（确定受限范围）；检查（确定受限范围）；6.6.主动主动ROMROM检查（是否符合肩肱节律）检查（是否符合肩肱节律）；7.7.肌力测试（肌力测试（MMTMMT）361.1.关节对位常见问题与解决
16、方案：关节对位常见问题与解决方案：肱骨头向上和向前位移肱骨头向上和向前位移被动运动或助力运动时，手法复位肱骨头被动运动或助力运动时，手法复位肱骨头手法促进肱骨头囊内运动手法促进肱骨头囊内运动372.2.姿势评估常见问题与解决方案：姿势评估常见问题与解决方案：不良姿势与制动，类似不良姿势与制动，类似“圆肩圆肩”，前部和前下部关节囊紧张，肩胛下肌，胸大肌、胸小肌短缩。，前部和前下部关节囊紧张，肩胛下肌，胸大肌、胸小肌短缩。解决方案：牵拉肩关节前部关节囊，牵伸胸大肌与胸小肌和肩胛下肌。解决方案：牵拉肩关节前部关节囊，牵伸胸大肌与胸小肌和肩胛下肌。383.3.关节活动范围常见问题与解决方案关节活动范围
17、常见问题与解决方案：制动时间过长，造成活动受限制动时间过长，造成活动受限关节松动技术使用需谨慎！关节松动技术使用需谨慎！具体问题具体分析！具体问题具体分析！没有没有ROMROM受限，不推荐使用关节松动术！受限，不推荐使用关节松动术！394.4.主动运动时的主要问题与解决方案：主动运动时的主要问题与解决方案：是否符合肩肱节律是否符合肩肱节律屈曲屈曲0-600-60度度， 三角肌前束发力三角肌前束发力外展外展0 03030度度，冈上肌主动肌，冈上肌主动肌（拒绝耸肩代偿）（拒绝耸肩代偿）仰卧位训练外展仰卧位训练外展肩胛骨下沉、下回旋激活肩胛骨下沉、下回旋激活4041肩屈曲肩屈曲60-12060-120肩外展肩外展30-9030-90肩胛骨参与运动肩胛骨参与运动肩胛骨活动不足，关节松动肩胛骨活动不足，关节松动前锯肌无力，前锯肌无力，参与过多参与过多 or or 参与不足？参与不足？42物理治疗思维：物理治疗思维： TEXT TEXTTEXT TEXT TEXTTEXTMobilityMobility活动度活动度StabilityStability稳定性稳定性SkillSkill技巧技巧Function Function 功能功能43谢谢！44
