1、泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤江北一院 李勇概述概述泌尿系及男性生殖系统肿瘤是泌尿外科常泌尿系及男性生殖系统肿瘤是泌尿外科常见疾病，除阴茎癌外的其他肿瘤的发病率见疾病，除阴茎癌外的其他肿瘤的发病率和死亡率有逐渐增加的趋势。和死亡率有逐渐增加的趋势。国内以膀胱癌最为多见，其次为肾肿瘤。国内以膀胱癌最为多见，其次为肾肿瘤。国外以前列腺癌为最多。国外以前列腺癌为最多。主要内容主要内容肾肿瘤：肾癌肾肿瘤：肾癌 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 肾盂癌肾盂癌膀胱肿瘤：膀胱肿瘤： 膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 膀胱腺癌膀胱腺癌 膀胱鳞癌膀胱鳞癌其他输尿管肿瘤前列腺癌睾丸肿瘤阴茎癌肾上腺肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤分为良、恶性，其中绝
2、大部分是肾肿瘤分为良、恶性，其中绝大部分是恶性肿瘤，因此恶性肿瘤，因此任何肾实性肿瘤在组织任何肾实性肿瘤在组织学诊断前都应视为恶性学诊断前都应视为恶性，少见的良性肿，少见的良性肿瘤主要有肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤主要有肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）、肾皮质腺瘤、肾纤维瘤、肾脂肪瘤）、肾皮质腺瘤、肾纤维瘤、肾脂肪瘤等。恶性肿瘤主要有肾癌、肾母细胞瘤等。恶性肿瘤主要有肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌等瘤、肾盂癌等肾癌肾癌肾细胞癌、肾透明细胞癌、肾腺癌占肾脏恶性肿瘤的85%病因不清，肾癌有家族发病倾向。病理表现病理表现组织学来源组织学来源：肾小管上皮细胞，一般单肾小管上皮细胞，一般单发，单侧，左右发病率相
3、似。发，单侧，左右发病率相似。肉眼观察肉眼观察：圆形，边界清楚，有假包：圆形，边界清楚，有假包膜，切面黄色，可有出血坏死灶或囊膜，切面黄色，可有出血坏死灶或囊性变。性变。镜下观察镜下观察：透明细胞，颗粒细胞，梭：透明细胞，颗粒细胞，梭形细胞，透明细胞癌最多见，梭形细形细胞，透明细胞癌最多见，梭形细胞癌恶性程度最大。胞癌恶性程度最大。转移途径转移途径直接扩散：肾内、肾外直接扩散：肾内、肾外淋巴转移：肾蒂淋巴结淋巴转移：肾蒂淋巴结血行转移：肺、脑、骨、肝血行转移：肺、脑、骨、肝临床表现临床表现50605060岁多发，男岁多发，男: :女女=2:1=2:1，约，约30%50%30%50%肾肾癌无临床
4、症状。癌无临床症状。肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块。肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块。肾癌的肾外表现。肾癌的肾外表现。血尿血尿多为肉眼全程血尿，无痛性，间歇性发作。血尿程度与肾癌的体积和恶性程度无关。血尿的出现提示肿瘤已浸犯肾脏集合系统。疼痛疼痛患侧腰部胀痛、钝痛，血凝块经过输尿患侧腰部胀痛、钝痛，血凝块经过输尿管时可发生肾绞痛。管时可发生肾绞痛。疼痛的原因可能是肿瘤浸犯肾包膜或肾疼痛的原因可能是肿瘤浸犯肾包膜或肾周围组织。周围组织。肿块肿块患侧腰部或上腹部出现肿块，质地硬，患侧腰部或上腹部出现肿块，质地硬，边界清楚。边界清楚。肿块的出现提示肿瘤体积较大或已浸入肿块的出现提示肿瘤体积较大或已浸入肾周
5、围组织。肾周围组织。肾外表现发热：中等度，可能与肿瘤内生致热原有关或发热：中等度，可能与肿瘤内生致热原有关或肿瘤出血坏死所致毒素吸收有关。肿瘤出血坏死所致毒素吸收有关。贫血：贫血：1/31/2的病人有贫血，的病人有贫血，高血压：肿瘤压迫肾内血管致肾素分泌增加有高血压：肿瘤压迫肾内血管致肾素分泌增加有关。关。血沉增快。血沉增快。红细胞增多症。红细胞增多症。左侧肾癌可有左侧精索静脉曲张。左侧肾癌可有左侧精索静脉曲张。肝功能异常。肝功能异常。晚期肾癌可有：贫血、消瘦、虚弱等。晚期肾癌可有：贫血、消瘦、虚弱等。诊断诊断临床表现：临床表现：B B超：目前有很大一部分病人没有临床症超：目前有很大一部分病人
6、没有临床症状常规状常规B B超就能发现。超就能发现。KUB+IVUKUB+IVU：平片上肾外形增大或形态不规：平片上肾外形增大或形态不规则，造影片上肾盂肾盏受压呈不规则变则，造影片上肾盂肾盏受压呈不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。形、狭窄、拉长或充盈缺损。CTCT、MRIMRI是常用检查方法。是常用检查方法。治疗治疗根治性肾切除术是最有效的方法。根治性肾切除术是最有效的方法。切除范切除范围：肾及肿瘤、肾周脂肪、肾周筋膜围：肾及肿瘤、肾周脂肪、肾周筋膜 、肾上腺、肾蒂淋巴结、上段输尿管。手术肾上腺、肾蒂淋巴结、上段输尿管。手术中先结扎肾蒂血管以防肿瘤细胞扩散。中先结扎肾蒂血管以防肿瘤细胞扩散。放
7、疗、化疗、免疫治疗放疗、化疗、免疫治疗肾盂肿瘤肾盂肿瘤从移行上皮细胞发生而来，细胞类型大从移行上皮细胞发生而来，细胞类型大部份为移行细胞癌、极少数为腺癌或鳞部份为移行细胞癌、极少数为腺癌或鳞癌，多为乳头状肿瘤，可单发或多发，癌，多为乳头状肿瘤，可单发或多发，因肾盂壁薄而周围淋巴组织丰富，易较因肾盂壁薄而周围淋巴组织丰富，易较早发生淋巴转移。早发生淋巴转移。临床表现临床表现好发年龄为好发年龄为40704070岁，男女比为岁，男女比为2:12:1。血尿：常见，为早期表现。血尿：常见，为早期表现。肿块；少见，当癌组织浸犯临近器官或肿块；少见，当癌组织浸犯临近器官或肿瘤引起梗阻肾积水时可见肿块。肿瘤引
8、起梗阻肾积水时可见肿块。疼痛：少见，梗阻或血块通过输尿管时疼痛：少见，梗阻或血块通过输尿管时可发生。可发生。治治 疗疗手术治疗：切除范围包括肾、输尿管、手术治疗：切除范围包括肾、输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁。输尿管开口部位的膀胱壁。术后随访膀胱镜。术后随访膀胱镜。膀胱肿瘤膀胱肿瘤膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，近年发病有增加趋势。在尿路上皮性肿瘤中，膀胱移行上皮性癌的发病率最高。多见于50岁以上男性, 男女之比约男女之比约4:1 4:1 。临床表现为无痛性的全程肉眼血尿，以膀胱侧壁、后壁最多见，其次为三角区和顶部。病因病因环境和职业因素：环境和职业因素：-萘胺、联苯胺、萘胺、联苯胺、4
9、-4-氨基双联苯是氨基双联苯是膀胱癌的致癌质。染料、橡胶、塑料、油漆、皮革等膀胱癌的致癌质。染料、橡胶、塑料、油漆、皮革等职业者易发生膀胱癌。职业者易发生膀胱癌。人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为550年，多在20年左右。代谢因素：代谢因素：色氨酸、烟酸代谢异常可能是膀胱癌的诱色氨酸、烟酸代谢异常可能是膀胱癌的诱因之一。因之一。很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质能引起膀胱肿瘤。 慢性膀胱感染、异物长期慢性刺激慢性膀胱感染、异物长期慢性刺激可诱发膀胱癌，以可诱发膀胱癌，以鳞癌多见。鳞癌多见。膀胱白斑、腺
10、性膀胱炎、结石、尿潴溜。吸烟：吸烟：可能诱发膀胱癌。可能诱发膀胱癌。病理表现病理表现分布：分布：多位于膀胱侧壁、后壁，其次为三角区、多位于膀胱侧壁、后壁，其次为三角区、颈部、顶部。可单发或多发。颈部、顶部。可单发或多发。多中心性特点：多中心性特点：在尿路移行上皮细胞覆盖的不同在尿路移行上皮细胞覆盖的不同部位可以同时或先后发生肿瘤。部位可以同时或先后发生肿瘤。组织类型：组织类型：上皮类肿瘤（上皮类肿瘤（95%以上）以上） 移行细胞癌（移行细胞癌（90%以上）以上） 腺癌（腺癌（23%） 鳞癌（鳞癌（23%） 非上皮类肿瘤非上皮类肿瘤 肉瘤（如横纹肌肉瘤、平滑肉瘤（如横纹肌肉瘤、平滑 肌肉瘤等）肌
11、肉瘤等）分化程度：分化程度：移行细胞癌的分化程度分为移行细胞癌的分化程度分为(G1)(G1)、(G2)(G2)、级级(G3)(G3)。 级分化良好，级分化良好，级分化级分化最差，最差， 级分化介于两者之间。级分化介于两者之间。级肿瘤的分化好，移行上皮层多于级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，结构层，结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。 级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。出现，核分裂常见。 级为不分化形，与正常级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见上皮毫无相似之处，核分裂多见
12、。一般说来，级一般说来，级与浸润性成正比，与浸润性成正比， 级膀胱癌发展浸润的可能级膀胱癌发展浸润的可能性为性为10， 级为级为50， 级为级为80。生长方式：生长方式： 原位癌：少见原位癌：少见 乳头状癌：移行细胞癌多见乳头状癌：移行细胞癌多见 浸润性癌：腺癌和鳞癌多见浸润性癌：腺癌和鳞癌多见组织病理学组织病理学分期分期UICC2002TNM浸润深度：浸润深度：是膀胱肿瘤临床和病理分期是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据（的依据（T T：临床分期；：临床分期；P P：病理分期）：病理分期） TisPisTisPis：原位癌：原位癌 TaPaTaPa：无浸润性乳头状癌：无浸润性乳头状癌 T T1 1
13、P P1 1： 浸润固有膜浸润固有膜 T T2 2P P2 2：浸润浅肌层：浸润浅肌层 T T3 3P P3 3：浸润深肌层或穿透深肌层：浸润深肌层或穿透深肌层 T T4 4P P4 4：浸润膀胱周围组织或器官：浸润膀胱周围组织或器官转移途径：转移途径：淋巴转移淋巴转移, ,血行转移血行转移, ,直接浸润。直接浸润。膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。经血行转移，见于晚期病例，多见于肝脏，其次为肺及骨骼。肾上腺、肾、胰腺、
14、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。临床表现临床表现血尿：血尿：血尿严重程度与肿瘤的大小、恶血尿严重程度与肿瘤的大小、恶性程度不成比例。性程度不成比例。 34以上病人以血尿为第一症状。多表现为无痛性血尿，少为镜下血尿。尿频、尿急、尿痛：尿频、尿急、尿痛：肿瘤坏死感染、呈肿瘤坏死感染、呈浸润性生长、累及膀胱颈。浸润性生长、累及膀胱颈。排尿困难。排尿困难。下腹肿块。下腹肿块。诊断诊断临床表现。临床表现。尿脱落细胞学检查。尿脱落细胞学检查。KUB+IVUKUB+IVU。B B超、超、CT
15、CT、MRIMRI等。等。膀胱镜检查：部位、大小、数量、形态、膀胱镜检查：部位、大小、数量、形态、蒂及基底部浸润程度，活检。蒂及基底部浸润程度，活检。 诊断性电切。诊断性电切。荧光膀胱镜荧光膀胱镜其它标记物：其它标记物： NMP22、端粒酶、端粒酶、 诊断诊断 如果影像学有肿瘤占位，并如果影像学有肿瘤占位，并且没有明显肌层浸润征象，可以酌情省且没有明显肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，直接行诊断性略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，可，可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤的分级和分
16、期诊断、肿瘤的分级和分期 基底肌层活检基底肌层活检治疗治疗治疗原则：去除肿瘤，防止复发。治疗原则：去除肿瘤，防止复发。治疗方法：治疗方法： 去除肿瘤：以外科手术为主如去除肿瘤：以外科手术为主如 电切、电切、 膀胱部份切除术、全膀胱切除术。膀胱部份切除术、全膀胱切除术。 防止复发：膀胱内灌注化学药物、随访防止复发：膀胱内灌注化学药物、随访 膀胱镜。膀胱镜。浅表性肿瘤（浅表性肿瘤（TisTis、TaTa、T1T1）的治疗）的治疗TisTis：分化好时可仅行膀胱灌注并密：分化好时可仅行膀胱灌注并密 切随访，分化不良或癌旁原位切随访，分化不良或癌旁原位 癌应尽早行膀胱全切除术。癌应尽早行膀胱全切除术。
17、TaTa、T1T1：经尿道肿瘤电切术。：经尿道肿瘤电切术。浸润肿瘤（浸润肿瘤（T2T2、T3T3、T4T4）的治疗）的治疗T2T2、T3T3如分化良好时可行膀胱部份切除如分化良好时可行膀胱部份切除术。术。膀胱全切除术是浸润性膀胱肿瘤的基本膀胱全切除术是浸润性膀胱肿瘤的基本治疗方式。治疗方式。切除范围包括全膀胱、前列切除范围包括全膀胱、前列腺、精囊，必要时还包括尿道。腺、精囊，必要时还包括尿道。T4T4期肿瘤通常失去手术根治机会，可采期肿瘤通常失去手术根治机会，可采用全身化疗或放疗。用全身化疗或放疗。1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.
18、对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注维持灌注治疗。治疗。4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治膀胱灌注治疗（至少维持疗（至少维持1年）。年）。5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复
19、发、进展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。1化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3化疗应选择含铂类的联合化疗方案，化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和方案和GC方案为一线化疗方案。方案为一线化疗方案。4化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。方式，但疗效次于根治性手术。5联合放化疗有可能提高
20、保留膀胱的可能性，联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。但应密切随访。膀胱灌注膀胱灌注保留膀胱的手术患者约保留膀胱的手术患者约50%50%在在2 2年内复发年内复发或再发，术后必须行膀胱灌注。或再发，术后必须行膀胱灌注。灌注方式：灌注方式： 药物：丝列霉素、阿霉素、羟基喜药物：丝列霉素、阿霉素、羟基喜 树碱、树碱、BCGBCG 时间：术后每周一次，共时间：术后每周一次，共8 8次，以后次，以后 每月一次，共一年以上。每月一次，共一年以上。所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗膀胱镜随访膀胱镜随访保留膀胱的手术患者约保留膀胱的手术患者约50%50%在在2 2年
21、内复发年内复发或再发，术后必须行膀胱镜检术。或再发，术后必须行膀胱镜检术。术后每术后每3 3个月随访一次膀胱镜共个月随访一次膀胱镜共2 2年，以年，以后每半年随访一次共后每半年随访一次共5 5年。年。泌尿系最常见的肿瘤是哪一类肿瘤？膀胱癌最常见的临床症状是什么？肾癌、膀胱癌有那些转移途径？浸润性膀胱肿瘤的基本治疗方式浸润性膀胱肿瘤的基本治疗方式是什么？所有膀胱肿瘤患者术后均需要灌注治疗？所有膀胱肿瘤患者术后均需要灌注治疗？任何肾实性肿瘤在组织学诊断前是否视为任何肾实性肿瘤在组织学诊断前是否视为恶性？恶性？肾癌三联征是什么？肾癌三联征是什么？肾癌最有效的治疗方法是什么？肾癌最有效的治疗方法是什么？
