1、 水肿的鉴别诊断一、一、 水肿的概念水肿的概念p 然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。腔内体液增多则称积液。p 组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿。组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿。p 水肿可表现：局部性或全身性。全身性水肿时往往同水肿可表现：局部性或全身性。全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。二、水肿的发病机制二、水肿的发病机制p 血管内、外液体交换平衡失调血管内、外液体交换平衡失调 组织液形成增多组织液形成增多p 体内、外液体交换
2、平衡失调体内、外液体交换平衡失调 钠水钠水下面就两种发病机制加以说明下面就两种发病机制加以说明 血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调u 血管内外液体交换平衡失调的病因血管内外液体交换平衡失调的病因1.1.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低： 各种原因导致的低蛋白血症。各种原因导致的低蛋白血症。2.2.毛细血管内流体静力压升高：毛细血管内流体静力压升高： 各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。障碍。3.3.毛细血管壁通透性增高：毛细血管壁通透性增高： 组胺、激肽、细菌毒素、缺氧等增加组胺、激肽、细菌毒素、缺氧等增加CapCap壁的壁的通透性。通透性
3、。4.4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻: : 癌细胞、丝虫病虫体导致淋巴管广泛性癌细胞、丝虫病虫体导致淋巴管广泛性的栓塞。的栓塞。正常血管内外液体交换正常血管内外液体交换组织液生成的有效滤过压有效流体静压组织液生成的有效滤过压有效流体静压- - 有效胶体渗透压有效胶体渗透压淋巴管淋巴管组织间静水压组织间静水压组织间胶渗压组织间胶渗压小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压v毛细血管流体静压毛细血管流体静压增高增高右心衰竭右心衰竭左心衰竭左心衰竭肝硬化肝硬化静脉血栓静脉血栓Cap Cap 流体流体静压静压平均有效平均有效率过压率过压组织液组织液生成生成水肿水肿小静脉小静脉v血浆胶体渗透压
4、血浆胶体渗透压降低降低 血浆白血浆白蛋白蛋白 血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压 平均有效平均有效率过压率过压组织液组织液生成生成超过淋巴回超过淋巴回流的代偿能力流的代偿能力水肿水肿v血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压降低降低原因：原因： 合成合成 丢失丢失 分解代谢分解代谢肝硬化肝硬化严重营养不良严重营养不良肾病综合症肾病综合症尿尿Pr恶性肿瘤恶性肿瘤慢性炎症慢性炎症v 微血管壁通透性微血管壁通透性增加增加 微血管壁微血管壁通透性通透性血浆血浆PrCap血管胶渗压血管胶渗压组织间液胶渗压组织间液胶渗压各种炎症各种炎症炎性介质炎性介质组胺、缓激肽组胺、缓激肽液体滤出液体滤出水肿水肿Pr 含量较高含量较高v
5、 淋巴回流淋巴回流受阻受阻 淋巴干淋巴干道堵塞道堵塞水肿液水肿液-Pr组织组织间隙间隙积聚积聚淋巴性水肿淋巴性水肿水肿特点：水肿特点：Pr 含量较高含量较高恶性肿瘤恶性肿瘤侵入淋巴管侵入淋巴管丝虫病丝虫病水和晶体物质从血管内回吸收水和晶体物质从血管内回吸收 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调u 体内外液体失衡的病因体内外液体失衡的病因1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率： 有效循环血量有效循环血量；广泛的肾小球病变；广泛的肾小球病变；交感交感- -肾上腺髓质激素或肾素肾上腺髓质激素或肾素- -血管紧张素血管紧张素激素增多。激素增多。2.2.近曲小管重吸收近曲小管重吸收：肾小球滤过分数肾小
6、球滤过分数；肾血流量重新分布。；肾血流量重新分布。3.3.远曲小管、集合管重吸收远曲小管、集合管重吸收：醛固酮醛固酮；抗利尿激素；抗利尿激素。正常情况：正常情况：近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管HOHO2 2NaNa60-70%60-70%30%30%HOHO2 2NaNa（代谢产物和有害物质、多余的水、电解质）（代谢产物和有害物质、多余的水、电解质）血液血液异常情况：异常情况：尿液尿液球球管平衡基本形式管平衡基本形式HOHO2 2NaNa正常情况：正常情况： 球球- -管平衡管平衡0.5-1%0.5-1%60-70%60-70%近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管39%3
7、9%尿液形成尿液形成肾小球肾小球滤过率滤过率60-70%60-70%39%39%近曲小管近曲小管重吸收重吸收远曲小管远曲小管集合管重集合管重吸收吸收 THANK YOUSUCCESS2022-7-12显性水肿与隐性水肿的概念显性水肿与隐性水肿的概念v 凹陷性水肿：凹陷性水肿：皮下组织过多液体积聚，皮肤肿胀、弹性差、皮下组织过多液体积聚，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，指按压时可有凹陷，又称显性水肿。皱纹变浅，指按压时可有凹陷，又称显性水肿。v 隐形水肿：隐形水肿：全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的 增多，可达原体重的增多，可达原体重的10%10%。 三
8、、三、 水肿的分类水肿的分类l全身性水肿全身性水肿l局部性水肿局部性水肿心源性水肿（下垂部水肿）心源性水肿（下垂部水肿）肾性水肿（组织疏松部水肿）肾性水肿（组织疏松部水肿）肝性水肿（腹水）肝性水肿（腹水）营养不良性水肿（全身性水肿）营养不良性水肿（全身性水肿）炎性水肿（局部炎症）炎性水肿（局部炎症）淋巴性水肿（淋巴管阻塞）淋巴性水肿（淋巴管阻塞）血管神经性水肿（过敏反应）血管神经性水肿（过敏反应）内分泌代谢疾病所致水肿内分泌代谢疾病所致水肿l 水肿机制：主要是右心衰竭。发生机制主要是心肌收缩力降低、心脏舒张受限，使得有效循环血量减少，肾血流量减少，排尿减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，以及静
9、脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。l 水肿特点：1.水肿逐渐形成；2.水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。右心衰右心衰颈静脉充血颈静脉充血肝脏肿大肝脏肿大腹水腹水下肢水肿下肢水肿中心静脉压增高中心静脉压增高端坐呼吸端坐呼吸 l 水肿机制：水肿机制：肾小球滤过功能降低；肾小管对钠水重吸收增肾小球滤过功能降低；肾小管对钠水重吸收增加；血浆胶体渗透压降低（蛋白尿导致低蛋白血症）加；血浆胶体渗透压降低（蛋白尿导致低蛋白血症）l 特点：特点：首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下
10、肢及全身。肾性水肿的性质以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。可出现凹陷。l 主要机制：主要机制：是因肝脏合成血浆蛋白的能力降低导致低蛋白血症、是因肝脏合成血浆蛋白的能力降低导致低蛋白血症、门脉高压症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素所致。门脉高压症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素所致。l 特点：特点：水肿特点为可凹性水肿特点为可凹性, ,常先出现踝部常先出现踝部, ,逐渐向上蔓延逐渐向上蔓延, ,最最后形成顽固性腹水，而头、面部及上肢常无
11、水肿。后形成顽固性腹水，而头、面部及上肢常无水肿。l 病因：病因：营养不良性水肿（营养不良性水肿（nutritionaledemanutritionaledema）又称低蛋白血症）又称低蛋白血症（hypoproteinemiahypoproteinemia）是一种营养缺乏的特殊表现，由于长时间）是一种营养缺乏的特殊表现，由于长时间的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿为其特征。水肿为其特征。l 特点：特点：水肿发生前常有体重减轻等表现。皮下脂肪减少。两侧水肿发生前常有体重减轻等表现。皮下脂肪减少。两侧对称，先见于下肢
12、，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、对称，先见于下肢，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。l 1 1）甲状腺功能减退症：）甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而
13、引起的一种特由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿。该水肿特点为非凹陷性水肿( (是由于组织液含蛋白量较高之故是由于组织液含蛋白量较高之故) )，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；l 2 2）原发性醛固酮增多症：）原发性醛固酮增多症：可出现下肢及颜面轻度水肿，其主可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。要原因为醛固酮及去氧皮
14、质酮分泌过多至钠水潴留。l3 3）库欣综合征：）库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。质激素分泌过多，引起钠水潴留。l 1 1）甲状腺功能减退症：）甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿。该水肿特点为非凹陷性水肿( (是由于组织液含蛋白量较高之故是由于组织液含蛋白量较高之故) )，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤，水肿不受体位影响，水肿部位皮
15、肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；l 2 2）原发性醛固酮增多症：）原发性醛固酮增多症：可出现下肢及颜面轻度水肿，其主可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。l3 3）库欣综合征：）库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。l妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉及淋巴回流障碍。待分娩
16、后水肿可自行消退，低，静脉及淋巴回流障碍。待分娩后水肿可自行消退，l1 1水肿出现时间、急缓、部位水肿出现时间、急缓、部位( (开始部位及蔓延情况开始部位及蔓延情况) )、全身性、全身性或局部性、是否对称或局部性、是否对称 、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。l l 2 2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、如心悸、气促、咳嗽、 瓤瓤 咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。l l3 3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。THANK YOUSUCCESS2022-7-12
