1、糖尿病胃轻瘫1发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查45治疗治疗The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis, absence of gastric outlet obstruction or ulceration, and delay in gastric emptying. 1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of Gas
2、troparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.排除幽门部器质性病变排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻导致的出口梗阻确诊胃排空延迟确诊胃排空延迟具有胃轻瘫症状具有胃轻瘫症状1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀
3、气早期观点早期观点早期的慢性高血糖导致迷走神经迷走神经损害进而导致胃轻瘫。高血糖通过氧化应激、多元醇途径，AGE、PKC致神经细胞变性，自主神经呈阶段性脱髓鞘病变。伴自主神经病伴自主神经病变的变的DM患者胃患者胃排空、延迟发排空、延迟发生率明显高于生率明显高于不伴有自主神不伴有自主神经病变者。经病变者。神经病变神经病变1自主神经的损害与2型糖尿病胃轻瘫没有明确的相关性。即使没有自主神经损害的2型糖尿病患者也会发生胃轻瘫，除了自主神经病变还存在其他的原因引起糖尿病的胃轻瘫。相反的观点相反的观点有文献认为一氧化氮在神经病变发生过程中有重要作用。其他观点其他观点高血糖能造成神经病变，又会抑制胃肠运动
4、高血糖引起代谢紊乱进而对神经造成损害高血糖引起代谢紊乱进而对神经造成损害2.肌醇摄入及代谢的紊乱1.葡萄糖多元醇通路的激活3.氧化应激高血糖高血糖2血管活性肠肽血管活性肠肽d.血浆生长抑素（血浆生长抑素（somatostatin，SS）胃肠激素变化3微血管与胃肠平滑肌病变微血管与胃肠平滑肌病变4Cajal 间质细胞(ICC) 病变5幽门螺杆菌感染6心理因素71发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查45治疗治疗1234糖糖尿尿病病病病史史胃轻瘫临胃轻瘫临床表现：床表现：存在持续存在持续性嗳气、性嗳气、早饱、饱早饱、饱胀、腹痛、胀、腹痛、厌食、恶厌食、恶心、呕吐心、呕吐等临床症等
5、临床症状状内窥镜内窥镜和钡剂和钡剂检查排检查排除机械除机械性梗阻性梗阻同位素标记同位素标记试验、胃排试验、胃排空试验、实空试验、实时时B超、胃超、胃压测定术、压测定术、胃电图胃电图（EGG)描描记技术提示记技术提示胃排空延迟。胃排空延迟。1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.指南认为：在糖尿病患者中，高血糖症（血糖200 mg
6、/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖10%即为异常。但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。4. 测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药4872小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。1.闪烁照相2.无线动力胶囊（WMC）内镜3.呼气试验1胃肠压力测定胃肠压力测定：利用放置在消化道不同部位的多导管灌注系统及压力传感器来测知胃肠各部位的压力变化，并描出图形。2胃电图胃电图(EGG)：描记胃肠平滑肌的肌电图变化，可
7、从体表检测或经口腔将电极放入胃内，以了解胃电节律是否异常。3超声波检查超声波检查：用于评估胃壁活动和液体的胃排空。图例图例2 EGG电极放置位电极放置位置置1定义定义发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查451.代谢代谢控制及控制及饮食治饮食治疗疗2.药物药物3.胃电胃电起搏起搏4.内镜内镜5.外科外科治疗治疗6.中医中医中药中药7.心理心理干预干预1.代谢控制及饮食治疗代谢控制及饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐 保证肠道供应积极控制血糖以饮食治疗为主，其他手段为辅严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌中枢及周围多巴胺受体拮抗剂5-HT
8、4受体激动剂胃动素受体激动剂多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮 （吗丁啉）组胺H1受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利b.依托必利c.替加色罗红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。胃电起搏胃电起搏有研究有研究认为认为采用内镜下注射肉毒杆菌毒素降低
9、幽门张力以增加胃排空，可改善DGP 的症状。指南指南认为认为随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌治疗胃轻瘫。a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。c.指南认为，幽门成指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患些经过谨慎选择的患者）。者）。具有促动力作用的中药制剂中药制剂能改善患者的消化道症状针灸针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。针刺足三里足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性具有胃轻瘫症状、排除幽门部具有胃轻瘫症状、排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻器质性病变导致的出口梗阻n治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、胃电起搏、内镜、外科、中医中药胃电起搏、内镜、外科、中医中药44
