1、 杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 呼吸科呼吸科 肺曲霉菌病肺曲霉菌病1病例1 患者男性，59 岁。 因溺水后5小时入院。2病例1 患者5年前被诊断为2型糖尿病，以胰岛素皮下注射控制血糖。5小时前注射胰岛素后出现低血糖反应，摔倒跌入路边池塘发生溺水。后被路人救起复苏后送至我院。3病例1 体温35.9，呼吸25次/分，血压140/85，意识模糊，口唇发绀，颈静脉无怒张，气 管居中，两肺呼吸音粗，可闻及两下肺湿哕音，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，脑膜刺激征阴性，其余神经系统检查未见异常。4实验室检查血WBC 3.710/L，N 71.0，E 1.0%，Hgb 115 g
2、/L， Plt 21010/L CRP 15mg/L，ESR 25mm/H，血D-二聚体 0.30 mg/L 血气PH 7.377,Sa02 84.7%, PaO2 53.4mmHg, PaCO2 45.6mmHg，IgE 40U/L 血糖3.6mmol/L, 尿素氮 8.2mmol/L,肌酐89mmol/L 5病例1床边胸部X 线片示两肺散在絮状影6病例1 经美罗培南抗感染治疗，以及利尿药、糖皮质激素控制肺水肿，患者症状好转，体温376，两肺湿哕音消失，并成功脱机拔管。患者仍有咳嗽，咳棕色痰，多次痰培养病原微生物为曲霉菌，血培养阴性。7病例1 卧位肺部CT检查两肺可见多发结节影，结节内可见小
3、空泡，位于结节近腹面。俯卧位肺CT显示两肺结节内小空泡随体位改变而移动至结节近背面。8病例1 纤维支气管镜检查未见明显异常。 行CT引导下经皮肺穿刺，病理显示肺组织呈慢性炎性改变，周围炎性渗出物内见曲霉菌。9诊断 侵袭性肺曲霉病 2型糖尿病10辅助检查 血G试验，GM试验正常范围病例111病例1 立即予卡泊芬净卡泊芬净静脉滴注，首日70mg ivgtt qd，后50mg ivgtt qd，共3周； 患者4天后体温正常，5天后棕色痰消失，症状明显好转，3周后口服伏立康唑片0.2 bid 带药出院； 口服伏立康唑片0.2 bid 3个月； 多次复查肺CT，3个月后两肺曲霉病灶完全消失。12病例1住
4、院时出院3个月13病例2 患者男性，68 岁。 咳嗽、咳痰，进行性气促伴咯血4 月。14病例2门诊胸部X 线片示右肺门影增大15病例2 入院查体：体温36. 8，血压160 / 100 mm Hg，口唇无发绀，浅表淋巴结无肿大，气管居中，肺部听诊可闻及两侧吸气相为主的哮鸣音。心率80 次/ min，律齐，未闻及杂音。 既往4 年前因肾癌行左肾切除。16病例2 血常规白细胞5. 1 109 / L，中性粒细胞0. 6，嗜酸性粒细胞0.03，D-二聚体阴性，肌酐清除率66. 2 ml / min，24 h 尿蛋白210 mg，空腹血糖11. 3 mol / L。 肺CT 示右侧支气管狭窄三维重建内
5、有肿块样结构向支气管腔内突出，右肺门旁可见软组织影。17病例218病例2 纤维支气管镜检查示右主支气管开口以及左下叶后基底段可见新生物19病例2 新生物活检 经病理检查可见大量曲霉菌及少许渗出坏死物20病例2 临床诊断为阻塞性支气管曲霉病阻塞性支气管曲霉病，高血压病，2 型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全，左肾癌切除术后。 患者两侧支气管均有病灶，暂无手术指征，予药物治疗。21病例2 由于存在肾功能不全，未用肾毒性较大的二性霉素B 静脉治疗，以肾毒性小的醋酸卡泊芬净（科醋酸卡泊芬净（科塞斯）塞斯）静脉滴注，首剂70mg qd，后50mg qd 共1个月。 二性霉素B 雾化吸入。22病例2 半个月
6、患者两肺哮鸣音消失，感气促明显好转。 以上方案治疗1 个月。 再予伊曲康唑胶囊0.2 bid口服1月。23病例2药物治疗前药物治疗前药物治疗后药物治疗后24病例2一年前一年前一年后一年后25病例2 患者行气管镜下支气管内新生物电凝圈套气管镜下支气管内新生物电凝圈套治疗。 气管镜病理除曲霉外还发现癌细胞，免疫组化提示为肾癌转移。肾癌转移。 患者目前门诊长期口服伏立康唑片伏立康唑片0.2 q12h，并进行肾癌靶向药物治疗，病情稳定。26病例2 阻塞性支气管曲霉病阻塞性支气管曲霉病亦称为曲霉性气管-支气管炎或溃疡性气管-支气管炎，在临床上较为少见。 患者多伴有基础疾病基础疾病，可见于粒细胞缺乏和长期
7、粒细胞缺乏和长期糖皮质激素治疗、肿瘤及糖尿病患者糖皮质激素治疗、肿瘤及糖尿病患者、亦常是获得性免疫缺陷综合征（HIV）的并发症。27病例3 患者男性，47 岁。 咳嗽、咳痰伴咯血1 月。28病例329病例3“右下肺开口新生物活检”见曲霉菌菌丝 和 中分化鳞状细胞癌30病例3“右下肺根治标本” 肺中分化鳞状细胞癌，小区呈基底细胞样鳞状细胞癌形态，大小1.9cm*1.2cm*1cm，侵犯支气管黏膜，支气管切缘未累及，周围淋巴结未见癌转移。31病例3 术后予口服伏立康唑片0.2 bid*6周 复查未再发生肺部真菌感染32病例4 患者男性，31 岁。 咳嗽、咳痰伴发热20天。33病例4 患者20天前下
8、河游泳呛水后出现发热，伴咳嗽咳痰，痰为黄褐色脓痰，无畏寒咽痛，无流涕鼻塞，无腹痛腹泻，当地医院就诊，体温38.3 ，血常规：WBC7.7109/L,N79%，肺部CT示：双肺散在斑片状影，局限小空洞。予以头孢曲松+左氧氟沙星抗感染， 5天后体温不降，最高39 ，改用泰能，稳可信，5天后仍效果不佳。为进一步治疗至我院治疗。34病例435辅助检查 血GM试验1.2ug/LG试验100ng/L病例436病例4 纤支镜TBB病理 ：(右肺下叶外基底段)粘膜慢性炎，大量炎性渗出坏死物内可见曲菌菌丝。 组织培养为曲霉菌。 确诊为：侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病。37病例4 纤维支气管镜检查示气管、支气管粘膜
9、肿胀充血，表面附有白苔。38病例4 立即予伏立康唑伏立康唑静脉滴注，首日0.4 q12h，后0.2 q12h共3周。 患者5天后体温正常，肺部干湿罗音逐渐减少，症状好转，3周后予口服伏立康唑片0.2 bid出院。39病例5 患者女性，43 岁。 右胸痛1月。40来院时的症状及体征 T 37.3，P 78次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。 神志清，精神可，口唇无绀，锁骨上未触及明显肿大淋巴结 ，两肺呼吸音清。 心率78次/分，心音强，未及杂音，律齐，心界无扩大；腹平软，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，移浊()，双下肢不肿，病理征未引出。病例541辅助检查 血WBC 4.510
10、/L，N 67.6，Hgb115 g/L， Plt15010/L CRP 7mg/L 血CEA 、SCC、NSE正常 血免疫指标、自身抗体指标正常病例542病例543病例544病例545病例546病例547病例548病例5 气管镜检查未见异常。 予CT定位下予经皮肺穿刺针吸活检，活检过程中抽出深褐色液体，培养为曲霉菌生长。49辅助检查 血G试验，GM试验正常范围病例550手术切除 病理证实为支气管囊肿，内见多灶性曲菌集落。病理证实为支气管囊肿，内见多灶性曲菌集落。 术后术后予伏立康唑伏立康唑静脉滴注，首日0.4 g ivgtt 12h，后0.2 ivgtt q12h，共2周；2周后序贯口服伏立
11、康唑片0.2 bid 带药出院； 共抗曲霉治疗共抗曲霉治疗1010周，复查治愈未再复发。周，复查治愈未再复发。病例551病例5术前术前术后术后10周复查周复查52病例5术前术前术后术后10周复查周复查53病例6 患者女性，59 岁。 反复咳嗽、喘息30余年，加重1年。54病例6 血常规白细胞11. 1 109 / L，中性粒细胞0. 78，嗜酸性粒细胞0.07，CRP7.3mg/L。 血总IgE 2000IU/ml 胸部CT：两肺支气管柱状扩张，多数扩张支气管内可见粘液栓形成，右中肺内见斑片阴影，内见支气管充气，两肺散在树芽状斑点影。55病例656病例657病例658病例659病例660病例6
12、 纤维支气管镜检查示各支气管粘膜肿胀，右中叶外侧段管腔内可见较多分泌物。61病例6 纤维支气管镜下无菌毛刷培养：曲霉菌。曲霉菌。 结合病史诊断为：变态反应性支气管肺曲霉病。变态反应性支气管肺曲霉病。62病例6 予伊曲康唑针0.2 q12hX2天、0.2 qdX10天、 序贯伊曲康唑口服液 20ml qdX4月。 美卓乐片30mg qdX2周、15mg qdX2月、 而后2个月逐渐减量停药。 经以上治疗后，患者咳嗽喘息症状好转。63卡泊芬净独特杀菌机制卡泊芬净独特杀菌机制Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinic
13、al Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy. 多烯类多烯类: :两性霉素两性霉素B B作用机制：与麦角固作用机制：与麦角固醇结合醇结合作用靶点：细胞膜作用靶点：细胞膜麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素 :卡泊芬净、米卡芬净卡泊芬净、米卡芬净作用机制：抑制葡聚糖合成酶作用机制：抑制葡聚糖合成酶作用靶点：细胞壁作用靶点：细胞壁氮唑类氮唑类:氟康唑、伏立氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑康唑、伊曲
14、康唑作用机制：抑制负责麦角作用机制：抑制负责麦角固醇合成的固醇合成的CYP-450酶酶作用靶点：细胞膜作用靶点：细胞膜真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层-64-64卡泊芬净，肺组织浓度高卡泊芬净，肺组织浓度高-65-Int J Antimicrob Agents. 2009;34(5):491-265伏立康唑： 第1天：6 mg/kg IV，12小时1次；随后4 mg/kg IV ，12小时1次； 口服剂量为200 mg，12小时1次L-AMB (35 mg/kg/d IV)ABLC (5 mg/kg/d IV)卡泊芬净卡泊芬净 (第1天70 mg ，随后50 m
15、g/d IV)泊沙康唑(起始200 mg QID；病情稳定后400 mg BID PO)伊曲康唑(剂量取决于剂型)Walsh TJ,et al.Infect Dis.2008 Feb 1;46(3):327-60.Maertens J.et al.Bone Marrow Transplant. 2011 May;46(5):709-18l 2011IDSA2011IDSA曲霉菌病治疗临床实践指南针对确诊治疗的推荐曲霉菌病治疗临床实践指南针对确诊治疗的推荐l ECIL3 欧洲白血病与造血干细胞移植患者抗真菌指南欧洲白血病与造血干细胞移植患者抗真菌指南 卡泊芬净是确诊侵袭性曲霉菌病一线推荐药物卡泊
16、芬净是确诊侵袭性曲霉菌病一线推荐药物根据近年来EORTC组织的两项临床研究数据，卡泊芬净在卡泊芬净在ECIL-3ECIL-3指南中的一线推荐等级证指南中的一线推荐等级证据由据由CC提升至提升至CC。但由于该两项研究结果在IDSA指南公布之后发表, 因此这些工作组未确定卡泊芬净在侵袭性曲霉菌病一线治疗中的地位。66小 结 曲霉菌曲霉菌的感染日益增多，在美国已成为第3位需要住院的系统性真菌感染，而肺肺是最常见最常见的靶器官。 肺曲霉菌病的表现类型多种多样多种多样，分为过敏性、寄生型、半侵袭型、侵袭性，在同一个患者的肺部可同时存在多种类型。 卡泊芬净卡泊芬净对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉属具有良好的抗真菌活性，并具有很好的药物安全性。安全性。 卡泊芬净广谱广谱覆盖最常见的念珠菌(尤其是非白念)和曲霉菌的同时，还覆盖卡式肺孢子菌。6768
