1、 胸肺体格检查目录目录Y前言前言Y胸部的体表标志胸部的体表标志Y胸壁、胸廓、乳房检查胸壁、胸廓、乳房检查Y肺与胸膜：视、触、叩、听肺与胸膜：视、触、叩、听Y呼吸系统呼吸系统异常发现异常发现3【一般概念】Y胸部：颈部以下和腹部以上的区域。 骨性支架：12个胸椎、12对肋骨、锁骨和胸骨。Y检查内容： 胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵膈、支气管、肺、胸膜、心脏等Y检查应在温暖和光线充足的环境中进行；Y应尽可能暴露患者全部胸廓；Y视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听顺序进行全面检查；Y检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背部。【注意事项注意事项】四角四角 四窝四窝三区三区九线九
2、线一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志通过体表检查对胸廓内脏器定位；通过体表检查对胸廓内脏器定位；标记异常体征的部位和范围；标记异常体征的部位和范围；胸胸 骨骨 角角腹腹 上上 角角肋肋 脊脊 角角 肩肩 胛胛 下下 角角 胸骨角，又称路易角（胸骨角，又称路易角（LouisLouis角）角） 1.1.气管分叉。气管分叉。 2.2.心房上缘和第心房上缘和第5 5胸胸椎的水平。椎的水平。 3.3.与第二肋软骨相接。与第二肋软骨相接。 4.4.计算肋骨的重要计算肋骨的重要标志。标志。 腋窝腋窝锁骨下窝锁骨下窝锁骨上窝锁骨上窝胸骨上窝胸骨上窝【三区三区】肩胛上区（肩胛上区（suprascapular
3、region）肩胛区（肩胛区（interscapular region）肩胛下区肩胛下区（infrascapular region） 肩胛间区肩胛间区肩胛上区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域胸椎水平线之间的区域肩胛间区（左右）：肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域两肩胛骨内缘之间的区域肩胛上区（左右）：肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶、肩胛岗以上的区域，上叶、肺尖的下部肺尖的下部 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前
4、线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线【九线】 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线【九线】 1.1.前正中线前正中线 2.2.胸骨线胸骨线 3.3.锁骨中线锁骨中线 4.4.胸骨旁线胸骨旁线 5.5.腋前线腋前线 6.6.腋后线腋后线 7.7.腋中线腋中线 8.8.肩胛线肩胛线 9.9.后正中线后正中线【九线】胸壁、胸廓胸壁、胸廓和乳房检查和乳房检查【胸壁胸
5、壁chest wallchest wall】 1.静 脉 2.皮下气肿：握雪感或捻发感 3.胸壁压痛 4.肋间隙：“三凹征”膨隆16皮下气肿（subcutaneous emphysema)：Y产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。三、胸廓的检查三、胸廓的检查Y正常人胸廓形态正常人胸廓形态Y桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸扁平胸（flat chest） 胸廓扁平胸廓扁平前后径前后径1/220次/分 见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 1，R增加4次/分n呼吸过缓（bradypnea） R 儿童，体瘦儿童，体瘦 体
6、胖体胖 右胸上部右胸上部 左胸上部，左胸上部，语音震颤语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，可由检查者吸时脏壁层发生摩擦可触及，可由检查者 的手在体表感觉到。的手在体表感觉到。特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） （三）胸膜摩
7、擦感（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremituspleural friction fremitus）u叩诊音叩诊音u被检查者取坐位或仰卧位；被检查者取坐位或仰卧位；u放松肌肉，呼吸均匀；放松肌肉，呼吸均匀；u由锁骨上窝开始，由上至下逐一肋间隙由锁骨上窝开始，由上至下逐一肋间隙进行叩诊；进行叩诊；【叩诊叩诊】 上上 下下 内内 外外顺 序：前胸-侧胸-背部直接叩诊：直接叩诊：拳头拳头; ;指掌、手指并拢以指尖指掌、手指并拢以指尖间接叩诊：间接叩诊：扳指；叩诊指扳指；叩诊指叩 诊 手 法叩诊要领Y扳指平贴于肋间隙并与肋骨平行；Y叩诊指：右手中指、指尖；Y短而稍快的速度；Y叩
8、于扳指第二指节；Y每次叩诊2-3次；Y腕关节运动；Y1616字真言字真言：Y 一接四起，放平贴紧，一接四起，放平贴紧，Y 腕指灵活，快叩快起。腕指灵活，快叩快起。Y4 4点扣分点扣分：四指没翘起四指没翘起 肩肘关节动肩肘关节动右中指不垂直右中指不垂直，右中指最后没弹起，右中指最后没弹起 清音清音(resonance)(resonance) 浊音浊音(dullness)(dullness) 实音实音(flatness)(flatness) 过清音过清音(hyperresonnance)(hyperresonnance) 鼓音鼓音(tympany)(tympany)叩诊音分类49 清音清音（Res
9、onanceResonance）：）： Lung Lung 实音实音（FlatFlat）: : Muscles and Bones Muscles and Bones 心脏、肝浊音心脏、肝浊音（DullDull）: : over Heart and Liverover Heart and Liver 胃泡鼓音胃泡鼓音（TympanicTympanic）: : over Stomachover Stomach （一）正常叩诊音分布-前胸 清音清音（ResonanceResonance）: : LungLung 肩胛、肾实音肩胛、肾实音（FlatFlat）: : Spinous Process a
10、nd Spinous Process and ScapulaScapula正常叩诊音分布-背部 胸部叩诊音的类型和特点胸部叩诊音的类型和特点叩诊音叩诊音 音响音响 音调音调 持续时间持续时间 脏器脏器清音清音 较强较强 较弱较弱 较长较长 肺肺过清音过清音 介于二者间介于二者间 肺气肿肺气肿鼓音鼓音 更强更强 更弱更弱 更长更长 胃泡区胃泡区浊音浊音 较弱较弱 较高较高 较短较短 心肺重心肺重叠叠实音实音 更弱更弱 更高更高 更短更短 心肝心肝52u正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，u异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。（二）胸部
11、异常叩诊音53胸部异常叩诊音及常见病变类型 浊音或实音浊音或实音 肺组织含气量减少：肺炎、结核、肺不张；肺组织含气量减少：肺炎、结核、肺不张； 肺内不含气的占位病变：肿瘤、胸腔积液、肺内不含气的占位病变：肿瘤、胸腔积液、 胸膜增厚胸膜增厚过清音过清音 肺气肿肺气肿鼓音鼓音 胸腔积气（气胸）、靠近胸壁的大空洞，如胸腔积气（气胸）、靠近胸壁的大空洞，如 空洞性肺结核、肺脓肿空洞性肺结核、肺脓肿1.1.肺上界即肺尖的宽度。肺上界即肺尖的宽度。 正常人为正常人为4 46cm6cm，右侧较左侧稍窄。，右侧较左侧稍窄。 肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。 肺上界增宽：
12、肺气肿、气胸、肺大泡等肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。2.2.肺前界：肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。正常的肺前界相当于心脏的浊音界。 扩大：心脏扩大、心包积液扩大：心脏扩大、心包积液 缩小：肺气肿缩小：肺气肿3.3.肺下界肺下界降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。(三)肺界的叩诊4.肺下界移动度肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺
13、不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。肺下界移动度异常及常见病变病因 移动度减弱移动度减弱 肺组织弹性减退肺组织弹性减退: : 肺气肿肺气肿； 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 肺组织炎症、水肿肺组织炎症、水肿肺下界下移肺下界下移 大量胸水、气胸大量胸水、气胸动度消失动度消失 广泛胸膜肥厚广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹膈肌麻痹 听诊（Auscutation）Y采用一定的方法、使用合适的工具Y脏器活动的声音；气体传导通路气体传导通路 气管气管主支气管主支气管肺泡囊肺泡囊呼吸性支气管呼吸性支气管支气管支气管肺泡管肺泡管终末支气管终末支气管肺泡壁肺泡壁 腺泡腺泡听诊的注意事项 环境温暖
14、，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。 患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。 听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。听 诊 部 位 及 方 法一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音 【听诊内容】 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶处前前 胸胸正常呼吸音的分布63背部背部 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处
15、气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶处正常呼吸音的分布听诊听诊 （一）正常呼吸音（一）正常呼吸音1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound) 音调高，音响强。 呼气音较吸气音音响强、 音调高且时间较长。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。2 2. .支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)(bronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音， 兼具有支气
16、管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊部位： 胸骨两侧第1、2肋间， 肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。3 3. .肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath sound)vesicular breath sound) 音调较低，音响较弱。 吸气音比呼气音音响强、 音调较高且时间较长。 听诊部位： 除另两种呼吸音部位外的其余部位。 异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、 断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）断续性呼吸音、粗糙性呼吸音） 异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音（二）
17、异 常 呼 吸 音 胸腔积液胸腔积液 气胸气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失1. 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3. 酸中毒刺激呼吸中枢。4. 一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。肺泡呼吸音增强1. 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄。2. 肺组织弹性减退，使呼吸驱动力减（COPD）。呼气延长 异常支气管呼吸音Y凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸（异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸（tubular tubular breath soundbreath sound）。
18、常见于以下疾病：）。常见于以下疾病：肺组织实变肺组织实变压迫性肺不张压迫性肺不张肺内大空腔肺内大空腔异常支气管呼吸音 大叶性肺炎 异常支气管呼吸音 胸腔积液胸腔积液异常支气管肺泡呼吸音（混合性） 肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期定义:呼吸音以外的附加音； 正常情况不存在正常情况不存在；分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(moist Crackles, Rale) （crackle or ralescrackle
19、 or rales）（三）啰音1. 断续而短暂，一次即连续多个出现； 2. 吸气时或吸气终末时较为明显； 3. 部位比较固定和局限； 4. 大中小水泡音可同时存在； 5. 咳嗽或排痰后可减轻或消失； 湿湿啰啰音的特点音的特点78机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音湿 啰 音按支气管口径的大小和腔内渗出物按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为的多少分为: : 粗湿啰音发生于吸气早期 中湿啰音 发生于吸气中期 细湿啰音 发生于吸气晚期湿 啰 音 的 分 类大水泡音（粗湿啰音）多
20、出现在吸气早期，产生于气管，主支气管或空洞部位。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。中水泡音（中湿啰音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。小水泡音（细湿啰音） 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。Velcro罗音 发生在弥漫性肺纤维化的患者，吸气后期出现的细湿罗音，音调高，声音近耳，“尼龙”拉链。捻发音（捻发音（crepituscrepitus）1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 2.2.特征特征: : 音调高，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 3.3.生理性：生理性：老年人，长期卧床的病人。 4.4.病理性
21、：病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 。 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻发音的机制 满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。 细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。湿啰音的临床意义 机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干啰音(哮鸣音) wheeze or rhonchi管腔狭窄管腔狭窄 分泌物分泌物 新生物或受压新生物或受压 持续时间较长； 带乐音的呼吸附加音，音调
22、较高； 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显； 强度、性质、部位不固定，易变性；干啰音特点 哨笛音哨笛音(Wheeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管干 啰 音 的 分 类双侧性:1. 慢性支气管炎2. 支气管哮喘3. 心源性哮喘 局限性:1. 支气管内膜结核 2. 肿瘤 临床意义语音共振（vocal resonnance）Y与语音震颤基本相同Y特殊类型 支气管语音 羊鸣音 产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 特点： 1
23、.性质粗糙。 2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。 3.最常听到的部位是前下侧胸壁。 4.变化快。 5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。临床意义听诊注意事项听诊注意事项(1).耳件方向：向前、向下、向内(2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感(3).双侧对比(4).全神贯注，边听诊边思考 呼吸系统常见疾病主要症状和体征右侧巨大肺大疱右侧巨大肺大疱右肺上叶不张右肺上叶不张左侧少量胸腔积液左侧少量胸腔积液肺与胸膜常见病变的体征肺与胸膜常见病变的体征
