1、心肌疾病病人的护心肌疾病病人的护理理教学目标教学目标【掌握】【掌握】 心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。【熟悉】【熟悉】 病毒性心肌炎病人的护理评估要点病毒性心肌炎病人的护理评估要点。 心肌病病人的护理评估要点心肌病病人的护理评估要点。【了解】【了解】 病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。 心肌病的分型及诊断、治疗要点。心肌病的分型及诊断、治疗要点。 心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病及先天性心血压心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜
2、病及先天性心血管病以外的，以心肌病变为主要表现的一组疾病。血管病以外的，以心肌病变为主要表现的一组疾病。包括包括心肌炎心肌炎、心肌病。心肌病。病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，约占心肌炎特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，约占心肌炎的半数。的半数。 可见于各年龄阶段。可见于各年龄阶段。病毒性心肌炎病人的护理病毒性心肌炎病人的护理（viral myocarditis，VMC）一、病因和发病机制各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨
3、奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧病病因因诱诱因因发病机制发病机制 不明不明病毒直接作用病毒直接作用免疫变态反免疫变态反应应眼观：眼观： 心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶组织学特征：组织学特征： 心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质水肿间质水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等二、病理改变二、病理改变1 13 3周前，有上感或肠道感染
4、症状周前，有上感或肠道感染症状心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急，心衰、心源性休克、阿气急，心衰、心源性休克、阿- -斯、斯、猝死等猝死等9090左右的病人以心律失常左右的病人以心律失常为主诉就诊为主诉就诊 1 1）症状：）症状：前驱感染：前驱感染： 心脏受累心脏受累三、临床表现三、临床表现2 2）体征：）体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：增快：心率：增快与体温升高不成比例与体温升高不成比例 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S S1 1，出现，
5、出现S S3 3、S S4 4 闻及舒张期奔马律闻及舒张期奔马律【实验室检查实验室检查】 血液生化：血液生化：WBC ESRWBC ESR 心肌酶谱：心肌酶谱： LDHLDH、CKCK、CK-MBCK-MB升高升高 cTnTcTnT、cTnIcTnI升高升高 X X线检查：心脏可轻、中度增大线检查：心脏可轻、中度增大心电图：心电图： STST、T T改变、各种心律失常改变、各种心律失常心肌活检：血清柯萨奇心肌活检：血清柯萨奇IgMIgM抗体升高可确诊抗体升高可确诊【治疗原则】【治疗原则】- -无特效治疗无特效治疗1.1.急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息4W4W，给予易消化、营养丰富，给予易
6、消化、营养丰富的食物。的食物。2.2.应用营养心肌、促进心肌代谢的药物应用营养心肌、促进心肌代谢的药物10-1410-14天。天。3.3.对症治疗对症治疗: :主要针对心率失常主要针对心率失常 频发性室性期前收缩选用抗心率失常药物（利频发性室性期前收缩选用抗心率失常药物（利多卡因）多卡因） 合并完全性房室传到阻滞者（临时起搏器）合并完全性房室传到阻滞者（临时起搏器） 伴心力衰竭者给予利尿药和伴心力衰竭者给予利尿药和ACEIACEI类。类。4. 4. 抗病毒治疗抗病毒治疗: :黄芪黄芪, ,牛黄酸牛黄酸, ,干扰素等。干扰素等。急性期如能及时卧床休息及加强营养，进行急性期如能及时卧床休息及加强营
7、养，进行 对症和支持疗法，预后多良好，多数可痊愈；对症和支持疗法，预后多良好，多数可痊愈；急性期目前定位急性期目前定位3 3个月个月，3 3个月后少数未能完全个月后少数未能完全 恢复者转为慢性病程，易发展为恢复者转为慢性病程，易发展为扩张性心肌病扩张性心肌病。四、疾病进展和预后四、疾病进展和预后 心肌病是指一组心肌病是指一组以心肌损害为特征，伴有心功能障碍以心肌损害为特征，伴有心功能障碍的心的心脏疾病。脏疾病。 心肌病病人的护理心肌病病人的护理（cardiomyopathy）4 心肌病的定义和分类（WHO/ISFC,1995）r分类：以病理生理、病因学和发病学为基础分类：以病理生理、病因学和发
8、病学为基础 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 限制型心肌病限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病 未分类心肌病（克山病）未分类心肌病（克山病） 特发性心肌病特发性心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病（dilated cardiomyopathydilated cardiomyopathy，DCMDCM） 主要特征是单侧或双侧心腔扩大主要特征是单侧或双侧心腔扩大, ,心肌收缩功能减退心肌收缩功能减退, ,伴或伴或不伴有充血性心力衰竭。不伴有充血性心力衰竭。 （一）疾病概述（一）疾病概述1.1.病因病因u不明，部分与不明，部分与遗传遗传有关，约有关，约202030%
9、30%有家族史；有家族史；u亦可能与感染特别是亦可能与感染特别是病毒感染病毒感染和免疫有关；和免疫有关；u部分病例发病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精中部分病例发病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精中毒有联系；毒有联系；u病因非常明确时则应列为特异性心肌病病因非常明确时则应列为特异性心肌病。2.2.临床表现临床表现症状：早期心腔轻度扩大无明显症状，逐渐出现症状：早期心腔轻度扩大无明显症状，逐渐出现气急气急, ,心悸心悸, ,胸闷胸闷, ,乏力乏力; ;后期出现端坐呼吸，水肿后期出现端坐呼吸，水肿, ,肝大，充血性心力衰竭的表现。肝大，充血性心力衰竭的表现。 体征：一侧或双侧心室扩大伴；可听到体征：一
10、侧或双侧心室扩大伴；可听到S3S3，S4S4，出现奔马律。出现奔马律。 心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚或萎缩，心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚或萎缩，3、实验室和其他检查 （1 1）、）、X X线检查线检查 心脏阴影明显增大，肺部淤血，有时可见胸腔积心脏阴影明显增大，肺部淤血，有时可见胸腔积液。液。Chest X-Ray （2）、心电图检查最常见的表现：房颤、传导阻滞，各类心律失常最常见的表现：房颤、传导阻滞，各类心律失常（室早等）（室早等）其他：为心室肥大、左房肥大其他：为心室肥大、左房肥大 STSTT T改变改变 少数异常深的少数异常深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波） 预后不良
11、，发病后预后不良，发病后5 5年存活率年存活率40% 40% ，1010年存活率年存活率 22% 22% 。u 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。u 年龄年龄 4040岁患者主要死因：顽固性心衰。岁患者主要死因：顽固性心衰。 4.4.预预 后后（三）治疗要点1.1.一般治疗一般治疗: :注意休息，避免劳累注意休息，避免劳累; ;预防感染、控制糖预防感染、控制糖尿病、高血压等。避免其他损害心肌的因素，如饮酒、尿病、高血压等。避免其他损害心肌的因素，如饮酒、某些药物。某些药物。2.2.抗心衰治疗抗心衰治疗: :治疗心力衰竭，抗心律失常治疗心力衰竭，抗心律失
12、常慎用洋地黄慎用洋地黄2-R2-R阻滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展阻滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展手术治疗：重症晚期患者，合并左束支传导阻滞考虑手术治疗：重症晚期患者，合并左束支传导阻滞考虑植入起搏器。植入起搏器。二、肥厚型心肌病二、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）（一）疾病概述（一）疾病概述u 基本特征：基本特征：心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心肌非对称性肥厚，心室腔变小。u 基本病理：左室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降。基本病理：左室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降。u 分类：根据左室流出道有无梗阻可分为分类：根据左室流出道有无梗阻可
13、分为梗阻性肥厚梗阻性肥厚 型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。u 起病缓慢，青年猝死的常见原因。起病缓慢，青年猝死的常见原因。不均等的心室间隔增厚不均等的心室间隔增厚心尖部肥厚心尖部肥厚Pathophysiology（二）病 因u 本病常有本病常有明显家族史明显家族史（约占（约占 1/31/3），目前认），目前认 为是常染色体显性遗传疾病，为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白肌节收缩蛋白 基因突变是主要的致病因素。基因突变是主要的致病因素。表现为儿茶酚表现为儿茶酚 胺分泌增加或对其反应异常致心肌细胞钙质胺分泌增加或对其反应异常致心肌细胞钙质 负荷过重。负荷过重。 u
14、另有人发现本病与另有人发现本病与HLAHLA类型有关。类型有关。三三、临床表现、临床表现表 现症 状体 征无症状体检发现猝死室颤梗阻：眩晕晕厥未梗阻:心悸、气短、胸痛，劳力性呼吸困难心脏稍大或无扩大S4心律失常梗阻性:3,4肋间收缩期喷射性杂音,下蹲时可减轻四、实验室和其他检查 （ 一）一）X X线检查线检查 心影增大不明显。心衰时心影增大。心影增大不明显。心衰时心影增大。（二）、心电图检查左心室肥大、左心室肥大、STSTT T改变，改变，胸前导联常有巨大倒置的胸前导联常有巨大倒置的T T波波病理性病理性Q Q波（特征性）波（特征性）I I，AVLAVL；室内传导阻滞室内传导阻滞 （三）超声心
15、动图检查左心室壁肥厚，而室间隔肥厚更显著左心室壁肥厚，而室间隔肥厚更显著（厚度（厚度12mm12mm），），室间隔与左心室壁厚度之比常室间隔与左心室壁厚度之比常 1.31.3：1.1.(四)心导管检查和心血管造影左心室舒张末期压上升左心室舒张末期压上升左心室腔变行，呈香蕉状、犬舌状、左心室腔变行，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状纺锤状三 治 疗u目标：缓解症状，控制心律失常目标：缓解症状，控制心律失常u原则：驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常原则：驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常 窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性 心律失常。心律失常。u药物治疗：药
16、物治疗：u受体阻滞剂及钙通道阻滞剂受体阻滞剂及钙通道阻滞剂。普奈洛尔。普奈洛尔, ,维拉帕米维拉帕米u避免使用增强心肌收缩的药物，以免加重流出道避免使用增强心肌收缩的药物，以免加重流出道 梗阻。梗阻。u对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗。对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗。三、心肌病病人的护理三、心肌病病人的护理（一）常用护理诊断/问题1 1活动无耐力活动无耐力 与心肌病变使心脏收缩力减退，与心肌病变使心脏收缩力减退， 心搏出量心搏出量减少有关。减少有关。2 2恐惧恐惧 与病程长、治疗效果不明显、有猝死的危险有关。与病程长、治疗效果不明显、有猝死的危险有关。3 3潜在并发症潜在并发症（1 1）
17、栓塞）栓塞 与心腔内附壁血栓脱落有关。与心腔内附壁血栓脱落有关。（2 2）心绞痛）心绞痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。不足有关。（3 3）心律失常）心律失常（4 4）猝死）猝死4.4.有受伤的危险有受伤的危险 与乏力、晕厥有关与乏力、晕厥有关（二）护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、休息与活动、休息与活动u扩张型心肌病限制活动扩张型心肌病限制活动减少心肌耗氧量，有利于心肌病减少心肌耗氧量，有利于心肌病变恢复变恢复 ；u肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死的危险肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死的危险，告诉病人避免剧烈的
18、运动，如跑步、参加球赛等。告诉病人避免剧烈的运动，如跑步、参加球赛等。u病毒性心肌炎病人急性期绝对卧床病毒性心肌炎病人急性期绝对卧床4 4周直至症状消失心周直至症状消失心电图恢复正常可逐渐增加活动量。电图恢复正常可逐渐增加活动量。2 2 饮食：合理饮食多吃富含饮食：合理饮食多吃富含VitCVitC和和VitBVitB，促进心肌代谢，促进心肌代谢，增强机体提抗力。增强机体提抗力。（二）病情观察1 1、疼痛发作时：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除疼痛发作时：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张情绪；注意部位，性质，程度，持续时间；遵医嘱使紧张情绪；注意部位，性质，程度，持续时间；遵医嘱
19、使用用B B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，不宜使用硝酸酯类药物不宜使用硝酸酯类药物，持续吸氧，氧流量持续吸氧，氧流量3-4L/min3-4L/min。2 2、心功能监测：生命体征，必要时进行心电监护，及时发现、心功能监测：生命体征，必要时进行心电监护，及时发现心律失常先兆。心律失常先兆。3 3、栓塞的预防及护理、栓塞的预防及护理 u遵医嘱给予抗凝血剂，以防血栓形成。遵医嘱给予抗凝血剂，以防血栓形成。u随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失语、随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失语、 偏瘫等症状出偏瘫等症状出现，以便及时处理。现，以便及时处理。 扩张型心肌病扩张型心肌病 心肌病病人对
20、洋地黄敏感性增强，心肌病病人对洋地黄敏感性增强，使用使用洋地黄洋地黄时应密切观察，采用缓给法，剂量宜小，以免中时应密切观察，采用缓给法，剂量宜小，以免中毒；毒；心力衰竭者心力衰竭者 应慎用应慎用-受体阻滞剂，以防血压过低和心受体阻滞剂，以防血压过低和心动过缓。动过缓。 使用利尿剂要注意低钾血症，尤其是扩张性心肌病。使用利尿剂要注意低钾血症，尤其是扩张性心肌病。肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心力衰竭时应慎用洋地黄及利尿剂，因心力衰竭时应慎用洋地黄及利尿剂，因其可使心室收缩力加强及减少心室充盈量，反而加重流其可使心室收缩力加强及减少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使病情加重。出道梗阻，使病情加重。（三
21、）、用药护理（三）、用药护理（五）健康教育1.1.避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病毒感染，肥避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病毒感染，肥厚性心肌病避免剧烈运动、屏气、持重、情绪激动减少晕厚性心肌病避免剧烈运动、屏气、持重、情绪激动减少晕厥和猝死的危险。病毒性心肌炎出院后继续休息厥和猝死的危险。病毒性心肌炎出院后继续休息3-63-6月。月。2 2饮食指导：进食高蛋白，高维生素，易消化食物，戒烟酒。饮食指导：进食高蛋白，高维生素，易消化食物，戒烟酒。 3 3坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应，并定期复坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应，并定期复查，症状加重时立即就医。查，症状加重时立即就医。4 4鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。
