1、高钠血症的诊断和治疗高钠血症的诊断和治疗广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科 余枫1水平衡的概念 TBW（ Total body water）：总体水分。 ECF（ extracellular fluid）：细胞外液。包括血浆，间质和淋巴液，结缔组织和骨，体腔内的跨细胞液和脂肪组织。 ICF（ intracellular fluid ）细胞内液。 无效渗透物（ Ineffective osmoles）：通常是尿素和酒精可以自由穿过细胞膜，因此通常不会改变细胞体积。2水平衡的概念 有效或活性渗透物（ Effective or active osmoles）：钠（和相关的阴离子）、胞外葡萄糖。胞
2、内离子渗透物主要是钾（和相关的阴离子）。 高渗性脱水（Hypertonicity (dehydration)）：是指全身水分损失使得细胞体积收缩。 容量不足（volume depletion）：是用于表示细胞外液体积损失的术语。 这两种不同的情况具有不同的临床特征以及不同的治疗反应。3渗透压感受器和渴感 维持渗透压三要素维持渗透压三要素。 渴感。 加压素的分泌。 肾血管对加压素的反应。4渗透压感受器和渴感 渴感及加压素分泌中枢渴感及加压素分泌中枢 下丘脑终板血管器下丘脑终板血管器 (OVLT) (OVLT) 重叠渗透压神经网络重叠渗透压神经网络 口咽部、上消化道和口咽部、上消化道和/ /或门静
3、脉中的外周渗透压感受器或门静脉中的外周渗透压感受器 迷迷走神经和内脏神经。走神经和内脏神经。5室周器官室周器官脑室脑室渴感中心渴感中心神经内分泌效应核神经内分泌效应核中继中继/ /整合整合/ /前驱核前驱核（无屏障）（无屏障）渗透压控制器渗透压控制器渗透压神经网络（控制渗透压神经网络（控制AVPAVP释放和渴感）释放和渴感）- -穹隆下器官穹隆下器官主要外周渗透压感受器神经元主要外周渗透压感受器神经元主要中枢渗透压感受器神经元主要中枢渗透压感受器神经元结节神经节结节神经节中央前自主神经元中央前自主神经元感觉中枢神经元感觉中枢神经元加压素和催产素神经元加压素和催产素神经元交感神经元交感神经元视上
4、核（合成视上核（合成AVPAVP）室旁核（合成室旁核（合成AVPAVP）垂体后叶（垂体后叶（AVPAVP释放）释放）前扣带皮层前扣带皮层内脏神经内脏神经交感神经交感神经;延髓腹外侧区延髓腹外侧区极后区极后区背根神经节背根神经节中间核中间核岛叶岛叶中位视前核中位视前核渗透压神经网络（控制渗透压神经网络（控制AVPAVP释放和渴感）释放和渴感）- -孤束核孤束核中脑导水管周围灰质中脑导水管周围灰质臂旁核臂旁核丘脑丘脑交感神经节交感神经节肝门静脉肝门静脉内脏肠系膜内脏肠系膜胃肠道胃肠道咽、食道咽、食道6加压素 加压素的功能 维持血压 水平衡 血小板功能 体温调节 其他多种调节功能7血浆精氨酸加压与容
5、量变化的关系血浆精氨酸加压与容量变化的关系8加压素 其他刺激物影响其他刺激物影响AVPAVP释放的因素释放的因素 恶心 血管紧张素-II 乙酰胆碱 松弛素 5-羟色胺 胆囊收缩素9AVPAVP在肾脏集合管主细胞的在肾脏集合管主细胞的基底外侧膜与血管加压素受基底外侧膜与血管加压素受体体V2RV2R结合，进而活化结合，进而活化G-G-蛋蛋白偶联受体白偶联受体PKAPKA对胞内囊泡对胞内囊泡中的中的AQP2Ser266AQP2Ser266位点磷酸化位点磷酸化，这一系列过程促进囊泡沿，这一系列过程促进囊泡沿着微管网络向顶膜的移位，着微管网络向顶膜的移位，AQP2AQP2易位到质膜。易位到质膜。AVPA
6、VP撤除撤除后，后，AQP2AQP2再通过胞吞方式从再通过胞吞方式从质膜回到胞质内，水通道关闭质膜回到胞质内，水通道关闭。AVPAVP的长时调节作用是通过的长时调节作用是通过诱导诱导AQP2AQP2表达增加，从而提表达增加，从而提高水转运能力高水转运能力。10脑对高钠血症的适应脑对高钠血症的适应11高钠血症的病因 高钠血症的基础： H2O的损失超过Na +； 高渗钠的增加； 口渴机制方面存在缺陷，或缺乏饮用水。 值得注意的是，ICU中的高钠血症最常见的原因是缺乏足够的自由水。 高钠血症的常见病因如下：12高钠血症的病因 经肾失水经肾失水 神经原性或中枢性尿崩症。 肾性尿崩症：这可能是肾功能不全
7、，电解质紊乱造成的如高钙血症或低钾血症，或药物作用如锂，膦甲酸，两性霉素，加压素受体拮抗剂，地美环素，甲氧氟烷。遗传性原因包括V2加压素受体基因，水通道蛋白-2基因或水通道蛋白-1的失去功能突变。 袢利尿剂，渗透性利尿。13高钠血症的病因 非经肾失水非经肾失水 渴感减退：渴感中枢周围区域的各种浸润性，肿瘤性，血管性，先天性和创伤性过程导致的渴感和AVP释放异常。 呼吸系统无法弥补的无法弥补的损失。 皮肤损失：出汗，烧伤。 胃肠损失：呕吐，腹泻，鼻胃管引流，肠外瘘。14高钠血症的病因 高渗钠导致的高钠血症高渗钠导致的高钠血症 碳酸氢钠输液。 喂养。 口服盐的摄入量。 海水摄入。 高渗灌肠。 高渗
8、透析。 原发性醛固酮增多症。 库欣综合征。15诊断 病史：患有创伤性脑损伤的患者可能患有中枢性尿崩症，而那些患有目前或之前锂治疗的精神疾病的患者更可能患有肾性尿崩症。 病程：48小时内发生的高钠血症被认为是急性的，超过48小时或症状开始时间不明的患者被认为是慢性高钠血症。 确定患者的容量状态是高钠血症治疗中最重要的步骤之一。初步评估后，患者可以根据其容量状态分为以下三组之一：16诊断合并盐分丧失的高钠血症合并盐分丧失的高钠血症：有水和盐的损失，但水分损失相对较大。 损失通常来自肾脏或胃肠道。 呈现的有血容量不足的症状和体征，如心动过速，直立性低血压。 尿钠的测量有助于区分这两种情况，因为当胃肠
9、道中钠损失时，肾水保存能力完整，此时尿钠很低。17诊断盐量正常的高钠血症盐量正常的高钠血症 肾外损失。 肾性损失。 神经性尿崩症。 肾性尿崩症。18诊断盐量增加的高钠血症盐量增加的高钠血症：不常见，由于总体盐量的增加超过总体水量的增加（相对缺水）而产生。 此类患者由高渗钠增加（如碳酸氢钠给药，高渗饲料配方，口服或静脉注射氯化钠负荷，海水摄入，高渗透液体透析和原发性醛固酮过多症）引起高钠血症。 该组患者将有体积超载的迹象，如水肿，其中一些患者合并肝功能不全，肾功能不全和/或低白蛋白血症。19诊断 实验室检查 基于尿渗透压，高钠血症分类如下：尿渗透压低于300 mosmol / kg或低于血浆 中
10、枢性或肾性尿崩症。（纠正高钠血症之后可进行禁水加压素试验）。如果尿渗透压大于800 mosmol / kg 这表明AVP的分泌及反应是正常的。这是由于水分损失未补充（来自胃肠道，呼吸道或皮肤）或全身钠增加。如果尿渗透压在400至800 mosmol / kg之间 则可能反映出部分中枢性尿崩症，部分肾源性尿崩症，或渗透性利尿的过程。20诊断禁水加压素试验21治疗 高钠血症的治疗需要全面了解诱发机制。 高钠血症最常见的形式是由于失水，口渴机制受损或无法饮水。 管理是针对治疗诱因和纠正高渗性。 评估与处理的步骤可以归纳为以下几点：22治疗 确定并启动治疗诱发因素例如：停用袢利尿剂，在高血糖的情况下给
11、予胰岛素，治疗呕吐或腹泻，停止/调整高渗管饲料，或给予DDAVP治疗中枢性尿崩症（在钠通过适当和持续的水分管理达到正常后）。 确定高钠血症是急性的还是慢性的（慢性高钠血症患者需要较慢的矫正率来避免脑水肿）。 确定要补充的流体量。23治疗 评估需要进行容量复苏。出现低血容量的患者应该用0.90.9氯化钠氯化钠复苏，不管血清钠水平如何，直到其生命体征正常。 计算水分亏缺治疗高钠血症的主要手段是给予相对于血浆稀释的液体以取代缺水。 这需要估算已经损失的水量。 这可以被Adrogue和Madias简化为以下等式。24治疗N Engl J Med 2000;342:1493-9 25治疗 评估正在丢失的
12、水分包括基础疾病的丢失，出汗及大便（30-40ml/h），尿液丢失 选择补液方案（类型和速率）：补什么？怎么补？26治疗一般而言，建议在48小时内纠正缺水。血浆钠离子浓度下降不超过10mM/d，严重高钠血症（ 160mM）的患者可能需要超过48小时。因钠负荷而导致急性高钠血症（48小时）的患者，可安全地以1mM / h的速率快速校正。频繁测量血清Na +对于监测治疗反应和调整静脉输液的速率或选择是至关重要的。除了需要0.9氯化钠复苏的低血容量患者外，所有其他患者应接受0.45氯化钠或5葡萄糖水输注以替代缺水和持续的液体损失。27治疗高容量性高钠血症患者治疗:袢利尿剂治疗可能加剧高渗。输入5葡萄
13、糖解决高渗但恶化容量超负荷状态。需要停止诱因/利尿和补水同时进行。此类病人必要时可行肾脏替代疗法（可提高28天的生存率）。28治疗 神经源性和肾源性尿崩症的特殊治疗 中枢性尿崩症患者：DDAVP，可通过静脉内，皮下或鼻内途径给药。 噻嗪类利尿剂：在尿崩症中的应用已被证实可以减少尿量，增加尿渗透压。 阿米洛利：锂和阿米洛利的联合治疗可以减轻锂相关的NDI 。 因此，使用阿米洛利的伴随疗法在用锂治疗的患者的管理中是一个有吸引力的选择，然而这种方法没有得到广泛接受。 动物研究表明COX2抑制改善锂诱导的多尿症。 在人类锂相关的NDI中也报道了NSAID或COX2抑制剂的临床效果。29N Engl J
14、 Med 2000;342:1493-9 30病例 1 76岁的男性，反应迟钝，粘膜干燥，皮肤弹性减退，发热，呼吸急促，血压142/82 mm Hg，无立位变化。血清钠是168mmol/L，体重是68公斤。诊断由纯水丢失导致的高钠血症，计划输注5葡萄糖。（1）判断total body water =0.5 * 68 = 34 L（2）根据公式1，1000ml 5葡萄糖会减少血清钠浓度4.8mmol / L (0-168)(34+1)=-4.8 （3）治疗的目标是在24小时内将血清钠浓度降低约10mmol / L。故需要（104.8）=2.1L。（4）为了补偿24小时内的平均强制性水分损失，增加
15、了1.5升，在接下来的24小时内共计3.6升，即每小时150毫升。（5）最初以6到8小时的间隔密切监测患者的临床状态和实验室检查值，调整治疗。31病例 2 58岁女性，术后肠梗阻正在接受鼻胃管负压。 反应迟钝，伴皮肤弹性减弱和轻度直立性低血压。 血钠浓度为158mmol / L，钾浓度为4.0mmol / L，体重为63kg。诊断为低渗液体流失导致的高钠血症。计划用0.45的氯化钠，目标是在接下来的12小时内将血清钠浓度降低5 mmol / L。（1）虽然有证据显示细胞外液体积减少，但血流动力学状态并未受到足够的损害，不需要用0.9氯化钠。（2）判断total body water =0.5
16、* 63 = 31.5 L（3）估计1000ml 0.45氯化钠减少血清钠浓度2.5mmol / L (77-158)(31.5+1)=-2.532病例 2（4）因为目标是在接下来的12小时内将血清钠浓度降低5mmol / L故需要（52.5）=2.L。（5）补充1升以补偿胃液和其他流体的持续损失，在接下来的12小时内将共施用3升，即每小时250毫升。 12小时后，患者血钠浓度为155 mmol / L 。 伴发热，轻度嗜睡，但血流动力学稳定。 体重是64公斤，估计身体总水量是32L（0.5*64）。医生对纠正速度感到不满，决定改用0.2的氯化钠，目标是在接下来的24小时内将血清钠浓度降低10
17、mmol / L。（6）估计1000ml 0.2氯化钠减少血清钠浓度3.7mmol / L (34-155)(32+1)=-3.7.（7）目标是将血清钠浓度降低10mmol / L，故需要（103.7）=2.7L。33病例 2（8）为了补偿正在进行的水和电解质损失，增加2升，在接下来的24小时内将总计4.7升，或者大约每小时200毫升。34病例 3 62岁男性，原发病为酒精性肝硬化，正在接受乳果糖治疗肝性脑病。 检查发现意识模糊，腹水，吞咽困难。 仰卧位血压为105/58 mm Hg，脉搏为110/分。 血清钠浓度为160mmol / L，钾浓度为2.6mmol / L，体重为64kg。 高钠
18、血症原因考虑为乳果糖治疗引起的低渗性钠和钾损失。（1）停止乳果糖，拟用每L含20mmol氯化钾的0.2氯化钠。 随着腹水的出现，估计总体水量约为38升（0.6*64）。（2）根据公式2，1L含有20mmol氯化钾的0.2氯化钠将使血清钠浓度降低2.7mmol / L（34 + 20）16038 + 1 =2.7）。35病例 3（3）为了在接下来的24小时内将血清钠浓度降低10mmol / L，需要3.7升溶液（102.7）。（4）为补偿正在进行的液体和电解质的损失，补充1.5L，在接下来的24小时内将总共施用5.2升，即每小时约220毫升。36病例 4 60岁男性，心脏骤停复苏后6个小时内接受
19、了10安瓿碳酸氢钠。 昏迷状态，机械通气。 血压是138/86 mm Hg ，外周水肿（+）。 血清钠浓度为156 mmol / L ，体重为85千克，尿量为30ml/小时。 高钠血症是由高渗钠增加引起的，其纠正需要将多余的钠和水排出体外。（1）此类病人单用呋塞米会导致高钠血症加重（呋塞米诱导的利尿相当于一半的等渗盐水溶液）。故拟用呋塞米和不含电解质的水给药以达到治疗目标。 估计总体水量为51升（0.6*85）。（2）估计1000ml 5葡萄糖将使血清钠浓度降低3.0mmol / L（0-15651 + 1 =-3.0）。（3）拟在8小时内将血清钠浓度降低6.0mmol / L，将以250ml
20、 /小时的速率输入2000ml 5葡萄糖。37病例 4（4）这种估算将被持续的肾脏和肾外低渗液损失所抵消。 在患者的细胞外液容量扩大时给予液体需非常小心。 因此，根据对患者临床状态和血清钠浓度的密切监测，处方将需要调整。（5）肾功能衰竭和容量超负荷的高钠血症是一个特殊的管理问题。 由于利尿不能，所以须借助血液透析，血液滤过或腹膜透析。38常见错误治疗 等渗盐水纠正高钠血症（1）等渗盐水降低血钠慢；（2）低渗性液体的继续损失可能超过等渗盐水的施用，使高钠血症恶化。 （3）对高钠血症患者施用等渗盐水的唯一适应症是细胞外液不足导致显着的血液动力学损害。 在这种情况下，为了稳定患者的循环状态而施用有限量的等渗盐水之后，替以低渗流体（即0.2或0.45的氯化钠）。39常见错误治疗 避免高钠血症过快纠正或过度矫正，这会增加医源性脑水肿的风险，并可能造成灾难性后果。 选择适合于特定类型的高钠血症的最低渗输注液确保施用最少量的液体。 必须适当考虑持续的流体损失。 最重要的是，应根据实验室检查值和患者的临床状况定期重新评估液体处方。40谢谢！谢谢！41
