1、 糖尿病足诊治全程管理 多学科专家协作组12Clinical Impact ofLeading cause of new cases of ESRD2-4 fold increase in cardio-vascular mortalityLeading cause of blindness in working-ageLeading cause of non-traumatic amputationsPAD34约15的糖尿病患者会在一生中发生足溃疡其下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的40倍56 糖尿病足(diabetic foot，DF) ：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变
2、而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏（1999，WHO）。DF是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一，也是糖尿病全身并发症在局部的表现之一。7糖尿病足溃疡形成糖尿病足溃疡形成N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.8糖尿病 糖尿病足截肢糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病血管病变糖尿病血管病变+创伤创伤+感染感染预防糖尿病预防糖尿病足病因发生足病因发生血糖血糖/血压、血血压、血脂脂/高凝高凝危险因素危险因素9检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L
3、)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性 1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病 1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)10 降脂、降压抗凝标准治疗路径11糖尿病糖尿病糖尿病足高危糖尿病足高危糖尿病足糖尿病足截肢截肢医院医院社区社区预防筛查教育康复转诊到医院筛查教育诊断与治疗治疗预防12定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医
4、务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足治疗困难，但预防十分有效13 病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的社会状态 经济条件差 不能享受医疗保险 赤足行走 不合适的鞋袜 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病变14 神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗红色1516糖尿病 糖尿病足截肢糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病血管病变糖尿病血管病变+创伤创伤+感染感染筛查筛查ABI/DUSCTA/DSA 神经感觉检测神经感觉检测压力压力/外形外形tcpO217检查周围神经
5、病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查18How can we reduce foot ulcers and amputation in diabetes? Remove the patients shoes and socks and examine the feet every time you see someone with diabetes Paul Brand MD, 1980 19
6、足背、胫后动脉触诊、皮温足背、胫后动脉触诊、皮温正常正常年度随访年度随访异常异常ABIABI测定测定血管超声血管超声治疗治疗血管造影血管造影异常正常正常2021糖尿病 糖尿病足截肢糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病血管病变糖尿病血管病变+创伤创伤+感染感染教育教育足部护理足部护理22糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲23
7、24糖尿病糖尿病糖尿病足高危糖尿病足高危糖尿病足糖尿病足截肢截肢医院医院社区社区预防筛查教育康复转诊到医院筛查教育诊断与治疗治疗预防25糖尿病 糖尿病足截肢 糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病血管病变糖尿病血管病变+创伤创伤+感染感染诊断诊断治疗治疗评估溃疡评估溃疡重建循环重建循环创面处理创面处理（负压吸引）（负压吸引）控制感染控制感染全身支持全身支持26Wagner分级Texas分级PEDISVIP分级WiFI分级27糖尿病足溃疡的Wagner分级1. 鹰爪趾(呈鹰爪样足趾)2. 凸出3. 拇囊炎4. 拇囊网状炎 (Bunionnette)5. 夏科关节 / 骨性突出6. 感觉异常, 皮肤干
8、燥, 血管疾病 1级表浅性溃疡最常见于第1趾骨0级无溃疡但存在高危因素2级深部溃疡未累及骨质 3级脓创并骨质受损4级局部坏疽如足趾及脚后跟 5级 全足坏疽From Meggitt & Wagner 28Perfusion Extent/size Depth/tissue lossInfection: nGrade 1: No symptoms or signs infectionnGrade 2: Inflammation of skin/SC tissue onlynGrade 3: Extensive erythema or deep infectionnGrade 4: SIRS ( T
9、, HR, RR） SensationSchaper NC. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Suppl1, S90)29VIP Vascular Infection Pressure30 减压（鞋袜是否合适）神经性溃疡 解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成型手术）缺血性溃疡 彻底清创 选用合适的敷料 在细菌培养的基础上选择有效的抗生素合并感染31药物治疗 前列地尔贝前列素钠 西洛他唑 安步乐克 介入治疗 外科治疗（旁路） 干细胞移植治疗 外周血 骨髓血32 改善局部血液循环 加速急性糖尿病足溃疡愈合过程 预防高危足发展为糖尿病足溃疡 减轻由于足底压力增加造成的疼痛 减少截肢333435戴夫医疗科技供图戴夫医疗科技供图36 皮肤颜色的急剧变化 局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现 新发生的溃疡 原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织 播散性的蜂窝组织炎 全身感染征象 骨髓炎转诊或会诊37 严重危及生命的感染 紧急处理：手术切开、清创、引流 解决创面 清创 高压氧 负压 植皮38 医院糖尿病足病综合防治团队 有经验的足踝关节外科医生 糖尿病专科护士 制鞋者（鞋匠） 糖尿病专科医师 矫形技术员（Plaster Technician） 血管外科医生和护士 放射介入专业人员 骨科医生 抗感染专业人员394041
