1、心力衰竭患者管理心力衰竭患者管理现状之液体管理现状之液体管理1 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心目前心力衰竭管理重心- -治疗还是管理治疗还是管理1.1. 慢性稳定期心力衰竭？慢性稳定期心力衰竭？2.2. 慢性失代偿心力衰竭？慢性失代偿心力衰竭？3.3. 急性心力衰竭？急性心力衰竭？2 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（容量负荷管理）容量负荷管理）1.1. 慢性稳定期心力衰竭慢性稳定期心力衰竭- -无容量负荷过度（干无容量负荷过度（干重）重）2.2. 慢性失代偿心力衰竭慢性失代偿心力衰竭- -轻度轻度容量负荷过度（容量负荷过度（不好
2、确定但非常关键）不好确定但非常关键）3.3. 急性心力衰竭急性心力衰竭- -重度重度容量负荷过度加或不加容量负荷过度加或不加灌注不足（湿重）灌注不足（湿重）3 心力衰竭全程管理 美国心力衰竭指南主要针对美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心慢性稳定期心力衰竭力衰竭- - -无容量负荷过度（干重）无容量负荷过度（干重）1.1. 我们目前依然在关注我们目前依然在关注容量负荷过度甚至容量负荷过度甚至重重度度容量负荷过度加或不加灌注不足容量负荷过度加或不加灌注不足- -失代偿失代偿期心力衰竭期心力衰竭2.2. 造成这种局面的深层原因造成这种局面的深层原因- -我们还需努力！我们还需努力！4左心衰竭：左心
3、衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸急性肺急性肺水肿水肿心衰的症状心衰的症状5右心衰竭：右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿水肿, ,胸水、腹水胸水、腹水, ,紫绀。紫绀。 心衰的症状心衰的症状6 液体潴留的评估液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀胀 查体：
4、体重增加（短时间内体重增加是液查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。水胸水。 辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，肺水肿，心界扩大，BNPBNP升高。升高。71 1、护士、护士2 2、患者、患者3 3、家属、家属准确记录出入量准确记录出入量81 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品电子称、食品电子称4 4、弹簧秤、弹簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表9 记记24h2
5、4h出入量出入量 来源来源 量（量（ml) 摄入量（摄入量（ml) 排除器官排除器官 排出量（排出量（ml) 饮水或饮料饮水或饮料 1200 肾脏（尿）肾脏（尿） 1500食物食物 1000 皮肤（蒸发）皮肤（蒸发） 350 内生水内生水 300 肺（呼吸）肺（呼吸） 500 大肠（粪便）大肠（粪便） 150合计合计 2500 合计合计 2500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量101112监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留；每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2 kg2 kg以上，以上，应考虑患者已有钠、水潴留
6、应考虑患者已有钠、水潴留( (可为隐性可为隐性水肿水肿) , ) , 需加大利尿剂剂量。需加大利尿剂剂量。13限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要入很重要 要避免成品食物，因这种食物含钠量较要避免成品食物，因这种食物含钠量较高高 钠盐摄入钠盐摄入: : 轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中- -重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 ( (尤其肾功不全者尤其肾功不全者) )，因常，因常富含钾盐，可致高血钾症富含钾盐，可致高血钾症14出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属
7、容量缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。尿剂抵抗处理。15 心力衰竭的药物治疗：心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物标准治疗的
8、药物 利尿剂利尿剂 ACE ACEARBARB - -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助洋地黄制剂（重要辅助）16 利尿剂的适应证利尿剂的适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。 心功能心功能级患者一般不需应用级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 , ,临床状态稳定临床状态稳定 , ,亦不能将利尿剂作为单亦不能将利尿剂作为单一治疗。一治疗。17n 利尿剂的选择利
9、尿剂的选择n 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 , ,可选用噻嗪类可选用噻嗪类 , ,尤其适用于伴有尤其适用于伴有高血压高血压的心力衰竭患的心力衰竭患者。氢氯噻嗪者。氢氯噻嗪 100 100/ /已达最大效应已达最大效应 ( (剂量剂量 效应效应曲线已达平台期曲线已达平台期 ) , ) ,再增量亦无效。再增量亦无效。n 有明显液体潴留有明显液体潴留 , ,特别当伴有肾功能受损时宜选特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 , ,故故剂量不受限制。剂量不受限制。n 利尿剂不
10、能作为单一治疗，一般应和利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEIACEI及及-受受体阻滞剂联合应用。体阻滞剂联合应用。 n 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。功的关键因素之一。18（一）（一） 用量不足用量不足 液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应； 增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险（二）不恰当的大剂量（二）不恰当的大剂量 血容量不足血容量不足 低血压低血压 肾功能不全肾功能不全19出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留, ,且有氮质血症且有氮质血症( (利尿剂过量利尿剂过量、血容量减少
11、、血容量减少)-)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留 ( (心衰恶化心衰恶化: :终末器官终末器官灌注不足灌注不足)-)-应继续利尿应继续利尿20慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收缩压收缩压肺淤血肺淤血 静脉用药静脉用药 100 100 + +呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 85 85100 100 + +血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 85 - -快速扩容快速扩容 85 85 + +血流动力学监测下补充血容血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾量，正性肌力药或去甲肾21n 对利尿剂的反应对利尿剂的反应n 取决于药物浓度和进入尿液
12、的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间n 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快吸收快，到达肾小管的速度也快n 随心衰加重随心衰加重( (肠管水肿肠管水肿/ /小肠低灌注小肠低灌注) )，药物吸收延，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利需加大利尿剂剂量尿剂剂量n 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗22n 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时n 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化n 对策为对策为: : 呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续，继以持续静脉
13、滴注（静脉滴注（101040 mg/h40 mg/h）n 2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用，或短期应或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100250g/min250g/min23心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项1.1.滴速：严格掌握滴速：严格掌握“心衰病人输液不心衰病人输液不能快能快”这一重要原则，心脏病人这一重要原则，心脏病人20-20-3030滴滴/ /minmin，而严重心衰病人：成人，而严重心衰病人：成人2020滴滴/ /minmin，婴幼儿，婴幼儿1010滴滴/ /minmin；最好用泵
14、。最好用泵。2.2.密切监测尿量、体重、血钾等密切监测尿量、体重、血钾等电解电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。243.3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。难纠正。4.4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg0.5-1kg左右；左右；心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项255.5.难治性心衰患者严格
15、控制液体入量：难治性心衰患者严格控制液体入量：2424小时总入量宜控制在小时总入量宜控制在1500ml1500ml1500ml。 24 24小时补液量宜控制在小时补液量宜控制在800ml 补液量补液量+800ml+800ml。每日出。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负的程度而定，间质性肺水肿应负5005001000ml1000ml，肺泡性肺水肿应负，肺泡性肺水肿应负100010001500ml1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺），极度肺泡性肺水肿（大白肺）时时2424小时负平衡小时负平衡150015002000ml2000
16、ml。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项266.6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过加超过0.5kg/d0.5kg/d，则可能要增加利尿剂，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在的剂量，特别是在1 13 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。量减少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项277.7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症利尿治疗的目标是消除体液潴留的
17、症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和音和周围水肿消失）。周围水肿消失）。心衰液体管理过程中的注意事项心衰液体管理过程中的注意事项28 长期维持长期维持, , 监测体重监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）退、体重稳定）, , 即以最小有效量长期即以最小有效量长期维持。维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。效果和调整利尿剂剂量的指标。29小小 结结 心衰
18、患者的液体情况需要患者、家属、医心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。生、护士共同管理。 要监测出入量、体重、症状、体征，维持要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。 心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。意滴速，恰当的应用利尿剂。30严重心衰等心脏重症的容量管理严重心衰等心脏重症的容量管理 31主要内容主要内容一、容量（前负荷）与心衰的关系一、容量（前负荷）与心衰的关系二、如何判
19、断容量（前负荷）二、如何判断容量（前负荷） 1.1.临床（病史、症状和体征）临床（病史、症状和体征） 2.CVP2.CVP等压力监测等压力监测 3.BNP3.BNP、NT-NT-proBNPproBNP 4.4.无创监测无创监测 5.5.微创微创(PICCO)(PICCO)监测监测三、心衰的处理三、心衰的处理32Frank Starling Curve 容量最佳-心输出最大; 容量过多-心输出降低。33一、容量与心衰一、容量与心衰各种原因的心衰都存在各种原因的心衰都存在Fluid overload34一、容量与心衰一、容量与心衰心衰与心衰与Fluid overloadn 入院或出现新发或失代偿
20、性心衰的患者通常为容量入院或出现新发或失代偿性心衰的患者通常为容量超负荷。超负荷。 为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治疗。疗。35一、容量与心衰一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制心衰主要的病理生理机制-Fluid overload-Fluid overload 体液超负荷1、是关键的病理生理机制 急性失代偿心衰发作开始； 心衰进展.2 2、是重要的影响因素、是重要的影响因素 高再入院率 36一、容量与心衰一、容量与心衰减轻前负荷是治疗心衰的重要措施减轻前负荷是治疗心衰的重要措施n脱水治疗是心衰治疗的关键治疗；n利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治
21、疗方利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方案案37 二、如何正确判断容量（前负荷）？二、如何正确判断容量（前负荷）？n 后负荷、心肌收缩力与舒张功能后负荷、心肌收缩力与舒张功能 - -通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。确诊。n 但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！ 38 1. 1. 病史和体格检查是否重要病史和体格检查是否重要? ? 进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值: : The The ESCAPE TrialESCAPE Trial ESCAPEES
22、CAPE: 美国和加拿大26个地点对充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性的评估研究 -Circ Heart Fail. 2008; 1: 170177.39The ESCAPE TrialThe ESCAPE Trial研究对象：研究对象：NYHA 4级的HF患者患者433433人。人。 第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学 第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215215人）人） 根据两种方法评估的血流动力学结果根据两种方法评估的血流动力学结果 指导治疗，观察指导治疗，观察6 6个月后的生存率。个月后的生存率。结
23、结 果：果：两组患者预后没有差别。两组患者预后没有差别。40 以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和PCWP， 但是 压力监测易受到胸腔内压的影响, 胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。 2.压力指标判断容量41 3. BNP3. BNP、NT-NT-proBNPproBNPn 心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。 临床意义临床意义n 心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。 n发现早期心衰；排除心衰。发现早期心衰；排除心衰。n 判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。 BNPBNP水平越高，病情越重，预后越差。水平越
24、高，病情越重，预后越差。n 对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”WBC” 。 (the level of BNP has been proposed as (the level of BNP has been proposed as a “surrogate” of congestion) a “surrogate” of congestion) 42 在容量符合过重的心衰患者中在容量符合过重的心衰患者中BNPBNP水平和水平和PCWPPCWP的关系的关系 2020例失代偿心衰（例失代偿心衰（NYHANYHA分级分级 III-IVIII-IV）患者中，）患者中
25、，对个体化治疗有反应的对个体化治疗有反应的1515例患者的监测结果。例患者的监测结果。43心肌病患者右室容量增加引起BNP升高n 研究对象和方法：研究对象和方法： 41 41例例(LVEF40%)(LVEF40%)的心肌病患者，的心肌病患者，1919例健康对照者，例健康对照者， 心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆同时检测血浆BNPBNPn 结果：结果：BNPBNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关n 结论：结论：右室容量负荷过重是血浆右室容量负荷过重是血浆BNPBNP升高的独立危险因素升高的独立危险因
26、素 - - IntInt J J CardiolCardiol. . 2005 Sep 2005 Sep 15;104(1):39-45.15;104(1):39-45.44心衰患者心衰患者BNPBNP水平与水平与NYHANYHA心功能分级密切相关心功能分级密切相关-N -N EnglEngl J Med. J Med. 2002:347(3);161167 2002:347(3);161167 45BNPBNP诊断价值诊断价值-diastolic VS systolic dysfunction -Am -Am CollColl CardiolCardiol. . 2003;410(11):2
27、0102017 2003;410(11):20102017 46BNPBNP鉴别诊断鉴别诊断-肺部疾病肺部疾病 一个呼吸困难的病人，一个呼吸困难的病人，血浆血浆BNPBNP正常，则基本能排除心衰（特异性正常，则基本能排除心衰（特异性95%95%）。）。47BNPBNP鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿肺水肿 48为什么某些心衰患者的为什么某些心衰患者的BNPBNP水平在治疗中不降低？水平在治疗中不降低？n “湿性湿性” BNP” BNP：容量/压力比值诱导产生 “湿性” BNP -反映水合状态n “干性干性” BNP:” BNP: euvolemic（正常血容量） “干性” BNP -反映心肌状态 49
28、为什么一些心衰患者的BNP水平不会下降n 首先首先: : 由于“干性” BNP 尽管加强延长利尿剂和扩血管药物治疗，一些患者还是从来达不到BNP(250 pg/ml)的靶目标.这些导致更多的 并发症 ，急性肾损伤，死亡和再入院。 NYHA NYHA 时，易出现这种情况。时，易出现这种情况。50为什么一些心衰患者的为什么一些心衰患者的BNPBNP水平不会下降水平不会下降n SecondlySecondly第二第二: : 左、右心衰患者及明显腹水和/或水肿等。这可能是因为第三空间液体动员到循环血量中有关。n 持续的利尿和/或血管扩张最终会降低BNP水平。51三、心衰的治疗三、心衰的治疗 nNew
29、heart failure guidelinesNew heart failure guidelines - ACC/AHA, In June 2013 - ACC/AHA, In June 2013 n Pharmacotherapy:Pharmacotherapy: Diuretics, vasodilators, Diuretics, vasodilators, inotropicinotropic agents, anticoagulants, beta blockers, agents, anticoagulants, beta blockers, and and digoxindi
30、goxin. .n The use of The use of aldosteronealdosterone antagonists in HF is antagonists in HF is strongly recommendedstrongly recommended. .n noninvasive positive pressure ventilationnoninvasive positive pressure ventilationn NatriureticNatriuretic peptides peptides ( (奈西立肽，人工合成的奈西立肽，人工合成的BNP)BNP)52
31、奈西立肽奈西立肽 ( (人工合成的人工合成的BNP)BNP)的作用机制的作用机制n 抑制内皮素，直接扩张血管。抑制内皮素，直接扩张血管。n 抑制肾素抑制肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统-扩血管。扩血管。n 减少肾小球近曲小管对钠的重吸收减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-利尿。利尿。53奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响-N -N EnglEngl J Med J Med. 2000:343:246253. 2000:343:246253. 54奈西立肽对血流动力学的影响奈西立肽对血流动力学的影响55小小 结结一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制. .二、容量的判断二、容量的判断 1.1.病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片 2.2.传统的传统的CVPCVP等压力监测等压力监测 3.BNP3.BNP、NT-NT-proBNPproBNP 4.4.无创血流动力学监测无创血流动力学监测 5.PICCO-5.PICCO-胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水三、心衰的治疗三、心衰的治疗56谢谢 谢谢 ！57
