1、卒 中 后 疼 痛 的 诊 断 与 治 疗疼痛医学科主 要 内 容contents01定义与诊断临床表现02治疗04相关机制03卒 中 后 疼 痛卒中后疼痛：卒中后出现的各种疼痛综合征欧洲每年约110万人脑梗11%-55%的脑梗患者伴有疼痛其中约20%为慢性疼痛-卒中后中枢痛（CPSP）-肩痛-肌肉骨骼痛-肌肉痉挛、关节挛缩疼痛-头痛卒 中 后 中 枢 痛卒中后中枢痛central post-stroke pain (CPSP)卒中后发生的中枢性神经病理性疼痛综合征，主要表现为脑梗损伤区域相对应的躯体部位的疼痛与感觉异常。中枢感觉系统：脊髓丘脑束、丘脑、丘脑-皮层感觉中枢的联系纤维区别于：外周
2、神经疼痛和心理因素疼痛卒 中 后 中 枢 痛典型：Djerine Roussy综合征：丘脑综合征1904,4例 丘脑病变患者 对侧肢体轻瘫 对侧半身感觉障碍 对侧半身自发疼痛 对侧肢体共济失调 病变对侧不自主运动、意向性震颤等卒 中 后 中 枢 痛卒中后中枢痛 (CPSP)的诊断必要条件： 疼痛区域为中枢神经系统病变相关区域内 卒中病史，疼痛为卒中发生时或发生后出现 通过成像技术确定中枢神经系统损伤定位与身体疼痛部位有明确关系，或对应区域存在感觉减退或感觉过敏体征 除外导致疼痛的其他病因，如外周神经病理性疼痛支持性条件： 疼痛区域无感染、运动障碍或其他导致的局部损伤 描述为烧灼样、酸痛（ach
3、ing）、刀割样、针刺样、撕裂样、电击样、压迫样等性质的疼痛 触碰或寒冷刺激因素 疼痛加重Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain clinical characteristics, pathophysiology, and managementJ. Lancet Neurol, 2009, 8:857-868临 床 表 现与梗死灶相关的躯体疼痛或感觉异常疼痛表现：烧灼样、撕裂样、刀割样疼痛，可伴有各种感觉异常症状可波动，机械压力或冷刺激、应激时加重部位：局限于手部或偏侧肢体，有时可累及面部、躯干卒中人群中的发病率：1-1
4、4%多发生于卒中发作后的几天内，但也有卒中发作时或数年后才发生相 关 机 制中 枢 敏 化1脊 髓 丘 脑 束功 能 改 变3其 他5去 抑 制 学 说2丘 脑 改 变4C P S P 的 治 疗2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了成人卒中康复指南，卒中后中枢痛相关的内容和推荐意见C P S P 的 治 疗推荐内容推荐内容推荐等级推荐等级证据等级证据等级阿米替林和拉莫三嗪可以作为一线药物治疗IIaB普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠可能考虑作为二线药物治疗IIbB说明：推荐等级IIa：获益风险，采取治疗方案手段是合理的 推荐等级IIb：获益风险，可以考
5、虑采取治疗方案手段 证据等级B:研究样本量有限，数据来源于单中心随机对照试验或非随机对照试验 国内指南（2011）：推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊(级推荐，B级证据)。药物联合治疗：运动和心理支持C P S P 的 治 疗u抗抑郁药：阿米替林：75mg 睡前服用 可有效减轻疼痛并改善整体功能u抗惊厥药：拉莫三嗪：44%的患者可减轻疼痛，对寒冷刺激疼痛有效普瑞巴林：研究结果不一致，2宗临床研究提示其与对照组相比并不能减轻疼痛，但可以改善睡眠和焦虑症状。加巴喷丁：对CPSP患者缺乏临床研究，但对其他神经病理性
6、疼痛有效。其他：阿片类药物：成瘾风险，副作用，不作为一线用药C P S P 的 治 疗阿米替林：临床最常用的三环类抗抑郁药5-HT再摄取和去甲肾上腺素再摄取的抑制剂用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。用于缓解慢性疼痛。亦用于治疗小儿遗尿症、儿童多动症。用于治疗CPSP:75mg 睡前服用副作用：口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸。禁忌症：严重心脏病、近期有心肌梗塞发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害、前列腺肥大慎用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林西酞普兰等C P S P 的 治 疗拉莫三嗪：抗癫痫药通过阻断电压依赖性钠通道来降低中枢谷氨
7、酸、天冬氨酸释放用于治疗CPSP:100-200mg25mg起，缓慢加药，4周左右达到维持剂量副作用：非常常见10%：皮疹、过敏。精神系统紊乱，常见：欣快攻击行为，激惹。头痛、嗜睡、恶心、呕吐非常严重：中毒性表皮坏死溶解征。C P S P 的 治 疗加巴喷丁：抗癫痫药、镇痛药氨基丁酸（GABA）的衍生物，通过与电压激活钙通道的结合，降低神经元的过度兴奋来治疗疼痛用于治疗CPSP:900mg-1800mg300mg起，逐渐加量副作用：眩晕、嗜睡、头痛、便秘、口干等C P S P 的 治 疗运动皮层刺激（ Motor cortex stimulation ）：将刺激电极埋置在运功皮层的附近的硬膜外
8、，通过对运动皮层进行慢性电刺激。可用于难治性卒中后中枢痛脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)：利用脑立体定向手术在脑内特定神经核团的位置植入电极,通过高频电刺激可抑制异常电活动的神经元经皮的神经电刺激（Transcuataneous electrical nerve stimulation ,TENS）：应用短脉冲电流，刺激人体浅表部位的感觉神经，可以缓解某些慢性或急性疼痛症状。III级推荐，B级证据总 结1脑卒中后神经痛(CPSP)表现为脑梗损伤区域相对应的躯体部位的疼痛与感觉异常2表现为烧灼样、刀割样的疼痛。触碰或寒冷刺激、疼痛加重3常用药物治疗包括三环类抗
9、抑郁药、抗惊厥药等4推荐一线用药 阿米替林、拉莫三嗪卒 中 后 疼 痛-卒中后中枢痛（CPSP）-肌肉骨骼痛-肩痛-关节挛缩疼痛-头痛脑梗后肩痛：很常见，第一年发病率1%-22%发生原因：肩关节半脱位 肩关节瘫痪肩关节运动障碍为显著危险因素肩关节超声、MRI可辅助诊断卒 中 后 肩 痛卒中后肩痛预测因素卒中后肩痛预测因素年龄左侧偏瘫疼痛肢体触觉、本体感觉减退或消失早期主诉疼痛肩关节被动外展和外旋程度减小Neer冲击征阳性肱二头肌肌腱和冈上肌压痛卒 中 后 肩 痛 的 治 疗主要预防和治疗措施：-保持适当的体位和姿势-维持肩关节运动范围-运动再训练国内指南：强调早期避免用力牵拉肩关节避免肩部过度
10、屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。卒 中 后 肩 痛 的 治 疗辅助治疗推荐等级证据等级局部肉毒杆菌注射* IIaa神经调节药物治疗（存在神经性疼痛症状体征）IIaa肩部支持装置和肩带 IIac肩胛上神经阻滞 IIbb肌腱切断术：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌 IIbb肩关节、肩胛下间隙皮质类固醇注射 IIbb针刺、神经肌肉电刺激* IIba经皮电刺激 IIbb说明：推荐等级I：获益风险，应该进行实施操作治疗 推荐等级IIa：获益风险，采取治疗方案手段是合理的 推荐等级IIb：获益风险，可以考虑采取治疗方案手段 卒 中 后 疼 痛-卒中后中枢痛（CPSP）-
11、肌肉骨骼痛-肩痛-关节挛缩疼痛-头痛卒中后肌肉骨骼痛 ：非常常见，区分发生病因，鉴别诊断。肌肉痉挛、关节挛缩疼痛：脑梗后痉挛性瘫痪，上运动神经元损害后出现肌张力异常增高，常表现为瘫痪肢体痉挛与关节挛缩的疼痛肌肉痉挛 关节挛缩疼痛物理治疗局部注射 抗痉挛肢位的摆放（I,A）肉毒毒素（I,A） 关节活动度训练（I,A）神经阻滞 痉挛肌肉的拉伸（I,A） 不推荐使用夹板固定手腕和手指有创治疗 口服药物肌腱延长 抗痉挛(II,A)：巴氯芬、替扎尼定、丹曲林、安定神经切断 镇痛：加巴喷丁、NSAID、阿片类挛缩纠正卒 中 后 头 痛-卒中后头痛-三叉神经二级神经元、三叉丘脑束、丘脑腹侧核、顶叶甚至小脑的病变均可引起头面部温痛觉减退和灼烧样感觉异常。梗死病灶直接或间接作用于三叉神经及传导通路。-治疗方案同卒中后中枢痛-梗死区域炎性因子、血管活性物质，作用于颅内外血管，导致血管舒缩功能障碍，引起头痛，主要是血管性头痛以及牵张性头痛，表现为搏动性头痛、隐痛、胀痛、剧烈头痛。谢 谢 ！
