1、疼痛诊疗学疼痛诊疗学第四章第四章 疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗 杨延章杨延章2022-7-12第四章2 治疗目标治疗目标 -Target缓解疼痛改善睡眠提高生活质量提高生活质量 2022-7-12第四章3 大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害 对疼痛的治疗概括起来不外：对疼痛的治疗概括起来不外： 1. 消除引起疼痛的原因消除引起疼痛的原因 2. 阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径
2、。导途径。 3. 提高痛阈，改善疼痛反应。提高痛阈，改善疼痛反应。2022-7-124第四章 常用的疼痛治疗方法常用的疼痛治疗方法（Method）： 1. 药物治疗药物治疗 包括非甾体抗炎药（包括非甾体抗炎药（NSAID）、）、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如5-羟色胺受体拮抗药。羟色胺受体拮抗药。 2. 神经阻滞神经阻滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞，包括局部阻滞，脑神经阻滞，脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸膜
3、间镇痛，交感神经阻滞等。膜间镇痛，交感神经阻滞等。2022-7-125第四章 3. 微创介入手术治疗微创介入手术治疗 臭氧、射频、激光介入等。臭氧、射频、激光介入等。 4.物理疗法物理疗法 如冷、热（包括热凝）、光、电、超声如冷、热（包括热凝）、光、电、超声波、医用体育等。波、医用体育等。 5. 其他其他 如精神心理疗法如精神心理疗法 ，中医中药针灸等。病人自，中医中药针灸等。病人自控镇痛（控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）已日益）已日益得到广泛应用，可通过多种途径进行。得到广泛应用，可通过多种途径进行。 6. 某些新进展某些新进展2022-7-126
4、第四章目的要求目的要求Objective requirementl掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。作用。l熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。量。l了解各种药物的副作用。了解各种药物的副作用。2022-7-127第四章用药的原则 疾疾 病病明确诊断 病因疼痛的 性质 部位 药药 物物 治疗反应 不良反应药物的种类 镇 痛非甾体类抗炎药阿片类镇痛药局部麻醉药糖皮质激素 辅佐用药维生素类解痉药抗癫痫药抗抑郁药一、 非甾体类药非甾体类药 l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory
5、 drugs，NSAIDs）l抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素腺素 (prostaglandin(prostaglandin，PG) PG) 的生物合成的生物合成l长期应用无耐受性与成瘾性长期应用无耐受性与成瘾性l有有“天花板天花板” ” 效应效应2022-7-1210第四章前列腺素的生理作用（生理浓度前列腺素的生理作用（生理浓度1010-11-11mol/Lmol/L）l1 1保护胃粘膜保护胃粘膜l2 2增加肾血流量增加肾血流量l3 3舒张支气管舒张支气管l4 4参与神经系统功能调节参与神经系统功能调节l5 5对炎症的影响对炎症的影响致炎致炎/ /
6、抗炎抗炎的双重作用的双重作用l1 1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子l2 2）阻止活性氧的产生）阻止活性氧的产生l3 3）抑制）抑制T T细胞功能的发挥细胞功能的发挥改变改变DTHDTH和自身免疫的病理过程。和自身免疫的病理过程。 2022-7-1211第四章抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代谢的调节代谢的调节膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸 LT白三烯白三烯PGI2PGF2PGE2TXA2前列环素前列环素 合成酶合成酶(血管内皮血管内皮)前列腺素前列腺素合成酶合成酶血栓素血栓素合成酶合成酶(血小板血小板)收缩支气管收缩支气管白细胞趋化白细胞趋化诱
7、发炎症诱发炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管扩张血管收缩支气管收缩支气管收缩血管收缩血管收缩子宫收缩子宫舒张支气管舒张支气管扩张血管扩张血管收缩子宫收缩子宫诱发炎症诱发炎症保护胃黏膜保护胃黏膜促进血小促进血小 板聚集板聚集收缩血管收缩血管磷脂酶磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎药抗炎药非甾体非甾体抗炎药抗炎药环氧酶环氧酶脂氧酶脂氧酶抑抑 制制药理2022-7-1212第四章作用机制: 现在使用的NSAID炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎药的新目标: COX-2抗炎药的新目标: COX-2乙酰水杨酸类吲哚类苯丙酸类吡咯类烯醇
8、类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布n氟比洛芬酯第一节 非甾体抗炎药共性l机 制：抑制前列腺素的合成l临床应用：解热、镇痛、抗炎、抗风湿 心血管 消化道出血l副 作 用 胃肠道反应 肝肾损害 过敏反应非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDs NSAIDs 的分类的分类( (根据药物对根据药物对COXCOX的选择性的选择性) )类别类别代表药物代表药物非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风芬必得、可塞风选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂美
9、洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布2022-7-1218第四章lCOX1COX1的副作用：的副作用：l胃肠道反应胃肠道反应l凝血副作用凝血副作用l肾毒性肾毒性l过敏反应过敏反应lCOX2COX2的副作用的副作用l周围水肿周围水肿l水钠潴留水钠潴留l肾毒性肾毒性l心肌缺血心肌缺血非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs2022-7-1219第四章第一节 非甾体抗炎药阿司匹林l分类：水杨酸类l临床应用：风湿热的首选药l不良反应：水杨酸反应 头晕、头痛、耳鸣、 听力下降、精神错乱新制剂：阿司匹林精氨酸盐阿司匹林赖氨酸
10、盐阿司匹林不良反应：阿司匹林不良反应：水杨酸反应水杨酸反应l阿斯匹林的不良反应之一。症状为头痛、阿斯匹林的不良反应之一。症状为头痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。l在长期使用的情况下出现几率较大，尤其在长期使用的情况下出现几率较大，尤其是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候。是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候。阿司匹林不良反应：阿司匹林不良反应：l瑞氏综合症（瑞氏综合症（Reye Syndrome），），是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征
11、。1963年由Reye首先报道。多发生在6个月15岁的幼儿或儿童，平均年龄6岁，罕见于成年人。第一节 非甾体抗炎药吲哚美辛（消炎痛）l分 类：吲哚类l临床应用：关节炎 术后痛 损伤痛等l不良反应：多（皮疹、造血、神经系统）第一节 非甾体抗炎药布洛芬l分类：苯丙酸类l临床应用： 各种关节炎的急性发作和关节肿痛 软组织风湿性痛l不良反应：较吲哚美辛轻第一节 非甾体抗炎药双氯芬酸钠（双氯灭痛）l分类：苯丙醇酸类l临床应用 各种关节炎的肿痛 软组织风湿性痛 急性轻中度疼痛 成人儿童发热l不良反应：胃不适、水肿、转氨酶升高第一节 非甾体抗炎药酮洛酸l分类：吡咯类l临床应用：术后剧痛 癌症晚期疼痛l不良反
12、应：轻 强度相当于阿司匹林的800倍第一节 非甾体抗炎药美洛昔康l分类：烯醇类l临床应用：类风湿性关节炎 骨关节炎l不良反应：少，偶有中枢、胃肠道症状第一节 非甾体抗炎药塞来昔布l分类：昔布类l临床应用：各种急慢性疼痛l不良反应：腹痛、腹泻、消化不良对老年肝肾功能不全的患者不必调整剂量磺胺过敏禁用THANK YOUSUCCESS2022-7-12第一节 非甾体抗炎药帕瑞昔布l分 类：昔布类l临床应用：术后镇痛 单独使用或作为超前镇痛 多模式镇痛的用药之一l不良反应：罕见，皮疹，肝肾功能 心肌、 消化道症状 严禁与其他药混合，磺胺过敏禁用第一节 非甾体抗炎药氟比洛芬酯l分 类：丙酸类l临床应用：
13、术后疼痛和癌痛 偶见或罕见 注射部位疼痛l不良反应 转氨酶升高 血小板下降 发热嗜睡等由脂微球和包裹的氟比洛芬酯组成 靶向、控释、缩短起效时间小结：应用NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2l消化道溃疡; 出血l食道炎和食道狭窄l大小不等的消化道溃疡病灶l抑制血小板凝集l增加出血倾向l可逆性急性肾功能衰竭l水电解质平衡紊乱/水肿l慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化l间质性肾炎l肾病综合征l使下列疾病及症状恶化l高血压高血压l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l心绞痛心绞痛1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al. Drug
14、s Aging. 1994;4(2):101-112.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.出血倾向3心肾毒性1第二节 糖皮质激素类药l短效激素l中效激素l长效激素第二节 糖皮质激素类药共性l生理效应：血糖升高、蛋白质分解、 脂肪 重新分布、水钠潴留、低血钙l药理作用：抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒 刺激造血、中枢兴奋l不良反应：皮质功能亢进、加重感染、 消化道出血、穿孔、高血压、 动脉硬化、骨质疏松、肌肉萎缩、 精神失常第二节 糖皮质激素类药l地塞米松: 关节、筋膜、结缔组织炎 创伤、免疫痛（3天）
15、l利美达松 疗效强、作用久（2w）、副作用少 靶向器官定向性强 脂肪乳剂 慢性腰腿痛、慢性类风湿l曲安奈德 慢性（2-3w）顽固性疼痛的治疗l复方倍他米松注射液 二丙酸倍他米松：1小时峰效应 倍他米松磷酸钠：10天以上 类固醇激素敏感的急慢性疾病不能硬膜外用药不能硬膜外用药不能静脉或皮下注射不能静脉或皮下注射第二节 糖皮质激素类药泼尼松龙l强的松龙l炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗l不易鞘内注射甲泼尼龙l甲基强的松龙l混悬液分解缓慢l慢性疼痛性疾病阿片类镇痛药阿片类镇痛药l临床应用已有近二百年的历史临床应用已有近二百年的历史l激动体内阿片样物质受体激动体内阿片样物质受体（Opioid recept
16、or），影响局部神经元及体内的疼痛调节回路），影响局部神经元及体内的疼痛调节回路l Morphine连续反复应用，易产生耐受性并致成瘾，一旦停连续反复应用，易产生耐受性并致成瘾，一旦停药即出现戒断症状药即出现戒断症状l国家麻醉药品管理办法管理国家麻醉药品管理办法管理再称为 。l l激动药激动药 吗啡、芬太尼、哌替啶等吗啡、芬太尼、哌替啶等l激动激动拮抗药拮抗药 ：激动：激动、受体，拮抗受体，拮抗受体受体 喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡等喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡等l拮抗药拮抗药 纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮l强阿片药强阿片药吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼吗啡、芬太
17、尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼 全身麻醉诱导和维持、术后镇痛、中至重度癌痛、全身麻醉诱导和维持、术后镇痛、中至重度癌痛、慢性痛的治疗慢性痛的治疗l弱阿片药弱阿片药可待因、双氢可待因可待因、双氢可待因 主要：轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗主要：轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗l激动激动 阿片受体阿片受体l作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等 提高痛阈提高痛阈l作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 欣快感欣快感l l镇痛作用强，无封顶现象镇痛作用强，无封顶现象l时间为时间为46小时小时l剂型最多（剂型最多（片、针剂、胶囊、控缓释片、口服液、栓剂片、
18、针剂、胶囊、控缓释片、口服液、栓剂）l给药途径最多（给药途径最多（scsc、口腔、鼻、口腔、鼻、p.op.o、直肠、静脉、直肠、静脉、i.m.i.m.和椎和椎管内给药管内给药)l主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛l镇痛效果：镇痛效果：急性躯体痛急性躯体痛 持续性内脏痛持续性内脏痛间断性躯体痛间断性躯体痛间断性内脏痛间断性内脏痛 神经病理性痛神经病理性痛l呼吸抑制呼吸抑制l对平滑肌的激动作用对平滑肌的激动作用(恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘) 最常见最常见l成瘾性成瘾性 精神依赖性精神依赖性 渴求继续用药以达欣快感的心理状态渴求继续用药以达欣快
19、感的心理状态 l耐受性耐受性 躯体依赖性躯体依赖性 阿片受体长期受阿片受体长期受OPs刺激的一种生理反刺激的一种生理反应应 l按国家颁布的麻醉药品管理办法管理按国家颁布的麻醉药品管理办法管理 l婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者l1h起效，持续起效，持续12hl主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度疼痛止痛的首选药物之一疼痛止痛的首选药物之一 l需整片吞服需整片吞服l可经直肠给药：
20、吞咽困难或持续恶心、呕吐、可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、术后暂不能进食及不适宜口服给药者术后暂不能进食及不适宜口服给药者第三节 a片类镇痛药吗啡l机制：a片激动剂l临床应用：急性剧烈疼痛 癌症疼痛 控释片l不良反应：急性中毒等 依赖、成瘾 意识瞳孔、呼吸、血压、体温 解救：纳洛酮0.005-0.01mg/kg盐酸哌替啶（盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride）盐酸唛啶（盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（），度冷丁（Dolantin） l 受体激动剂，受体激动剂，1/101/10l持续时间较短持续时间较短 2 4 h l有成瘾性有
21、成瘾性l代谢产物代谢产物去甲基哌啶去甲基哌啶几无镇痛作用，消除慢、有毒性（震几无镇痛作用，消除慢、有毒性（震颤，惊厥等）颤，惊厥等）推荐用于慢性疼痛（推荐用于慢性疼痛（）治疗）治疗l与单胺氧化酶（与单胺氧化酶（MAOMAO）抑制剂可产生致命相互作用！）抑制剂可产生致命相互作用！l主要用于创伤、术后、癌症晚期等引起的剧烈疼痛主要用于创伤、术后、癌症晚期等引起的剧烈疼痛。第三节 a片类镇痛药哌替啶l机制：人工合成a片激动剂l临床应用：各种剧痛 创伤痛、 手术后疼痛、内脏绞痛 不用于慢性疼痛和癌症疼痛l不良反应：急性中毒等（见吗啡）第三节 a片类镇痛药 芬太尼l机制：a片激动剂，镇痛作用强l临床应用
22、：麻醉前中后的镇静与镇痛 剧烈疼痛 癌症疼痛（芬太尼透皮贴剂）l不良反应：呼吸抑制、肌强直、心动过缓枸橼酸枸橼酸（Fentanyl CitrateFentanyl Citrate）l 受体纯激动剂受体纯激动剂l高效、作用时间短；高亲酯性高效、作用时间短；高亲酯性l用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛l适合用适合用PCAPCA (durogesic)(durogesic)l每贴剂持续每贴剂持续7272小时镇痛小时镇痛l主要用于主要用于OPOP剂量恒定的病人剂量恒定的病人 或或 不能不能/ /不愿规律口不愿规律口服的病人，尤适用于癌症止痛。服的病人，尤适用于癌症止痛。 第三节
23、a片类镇痛药羟考酮 l机制：半合成a片激动剂l临床应用：晚期癌症疼痛 盐酸羟考酮控释片 泰勒宁l不良反应：便秘、恶心、呕吐羟考酮（羟考酮（OxycodoneOxycodone）羟二氢可待因）羟二氢可待因l效力：效力：3/4吗啡，无封顶现象吗啡，无封顶现象l一般认为强效（中效）一般认为强效（中效）l羟考酮羟考酮5mg 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg = 泰勒宁泰勒宁l盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片 = 奥施康定奥施康定 ( Oxycontin ) l1h1h起效，持续起效，持续12 h12 h，不封顶；中度痛；整片吞服；，不封顶；中度痛；整片吞服；l嚼服或碾成粉末后嚼服或碾成粉末后 鼻吸，
24、或注射，会有强烈麻醉感觉。鼻吸，或注射，会有强烈麻醉感觉。第三节 a片类镇痛药布托啡诺l机制：a片受体激动拮抗剂l临床应用：癌症疼痛 手术后疼痛l不良反应：嗜睡头晕、恶心、呕吐第四节 类阿片类镇痛药曲马多l机制：弱a片机制和非a片机制l应用：癌症疼痛、骨折和术后疼痛l不良反应：出汗、恶心、呕吐四、类阿片类镇痛药四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesicsl曲马多曲马多(tramadol)(tramadol)：具有双重镇痛作用机制具有双重镇痛作用机制 l弱阿片机制弱阿片机制l抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5- 5-羟羟色胺浓度色胺浓度l不良反应不良反应l出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等l皮疹、心悸、体位性低血压2022-7-1254第四章复习思考题1、非甾体类抗炎药的作用机制及不良反应？2、非甾体类抗炎的分类及代表用药？3、阿片类药物的急性中毒的抢救？4、激素类药的分类及代表用药？THANK YOUSUCCESS2022-7-12
