1、.1第三节第三节 乳牙牙髓病乳牙牙髓病第十三章第十三章 根尖周病的临床表现及诊断根尖周病的临床表现及诊断.2概概 述述定义定义发生在根尖周围组织的炎症性疾病发生在根尖周围组织的炎症性疾病, ,多继发于牙髓病多继发于牙髓病, ,临床表现取决于临床表现取决于根管内病源刺激毒力和机体的抵抗根管内病源刺激毒力和机体的抵抗力力.3病因病因o1 1、感染、感染o2 2、化学刺激、化学刺激o3 3、创伤、创伤4.n 4 4）根尖周致密性骨炎）根尖周致密性骨炎.5转归转归慢性根尖周炎：慢性根尖周炎：.6第一节第一节 一、一、 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎临床表现临床表现临床病理临床病理 根尖部牙周膜内
2、血管扩张、充血根尖部牙周膜内血管扩张、充血 局部组织水肿局部组织水肿 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润.7急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 转归：其临床过程较短转归：其临床过程较短 1 1）如细菌毒力强，）如细菌毒力强， 机体抵抗力低，局部机体抵抗力低，局部 引流不畅引流不畅 化脓性炎症化脓性炎症 2 2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部 引流通畅引流通畅 慢性根尖周炎慢性根尖周炎 .8随着病理变化的阶段不同而有差异随着病理变化的阶段不同而有差异 患牙不适患牙不适 浮出感浮出感 咬合痛咬合痛: :自发性钝痛、可定位、持续自发性钝痛、可定位、持续症状症状急性浆液
3、性根尖周炎急性浆液性根尖周炎.9症状症状急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 患牙咬合痛（根尖周膜充血患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）水肿） 1 1）开始无自发疼或只有轻微钝疼）开始无自发疼或只有轻微钝疼 ( (有时咬紧患牙可缓解症状）有时咬紧患牙可缓解症状） 2 2）继而出现持续性、自发性的钝疼）继而出现持续性、自发性的钝疼 （咬合时疼痛症状加重）（咬合时疼痛症状加重） 3 3）最终影响咀嚼和进食）最终影响咀嚼和进食 4 4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放射）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放射 （疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起, , 患者能够指明患牙患者能够指明患
4、牙) ).10 牙体或牙周疾患，可有牙冠变色牙体或牙周疾患，可有牙冠变色 牙髓温度、电测试：无反应牙髓温度、电测试：无反应 （年轻恒牙和乳牙例外）（年轻恒牙和乳牙例外） 叩诊：叩诊：+ + 扪诊：不适或疼痛扪诊：不适或疼痛 患牙可松动患牙可松动 X X 线检查：根尖周无明显异常线检查：根尖周无明显异常检检查查急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎.11 典型的咬合痛典型的咬合痛 叩诊：阳性叩诊：阳性 扪诊：阳性扪诊：阳性 牙髓电测试：牙髓电测试： 牙病史：牙病史： 牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史诊诊断断急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎.12急性化脓性根尖周炎急性化脓
5、性根尖周炎临床病理临床病理 中性粒细胞浸润增加中性粒细胞浸润增加 细胞溶解、液化形成脓液细胞溶解、液化形成脓液急性化脓性根尖周炎发展的急性化脓性根尖周炎发展的3 3个阶段个阶段根尖脓肿阶段根尖脓肿阶段骨膜下脓肿阶段骨膜下脓肿阶段粘膜下脓肿阶段粘膜下脓肿阶段.13根尖周排脓途根尖周排脓途径径通过根管通过根管通过牙周膜通过牙周膜 从龈沟从龈沟 从骨髓腔从骨髓腔 .141 1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓 o 脓液自根尖周脓液自根尖周穿过骨松质穿过骨松质骨外板骨外板 营养孔营养孔骨膜下（形成骨膜下（形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿）o 当骨膜下脓液集聚达
6、相当压力时，骨膜破裂，当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂， 脓液排出于粘膜或骨膜下脓液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下脓肿或形成粘膜下脓肿或皮下脓肿。皮下脓肿。o 此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，常伴发合面部蜂窝织炎。发展过程，常伴发合面部蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎.15 1 1、穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破粘膜 2 2、穿通骨壁突破皮肤、穿通骨壁突破皮肤 3 3、突破上颌窦壁、突破上颌窦壁 4 4、突破鼻底粘膜、突破鼻底粘膜.161 1）穿通骨壁突破粘膜：穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙多见于上颌前牙
7、、上颌后牙颊根及下颌牙。颊根及下颌牙。 ( (最终形成龈窦）最终形成龈窦） 2 2）穿通骨壁突破皮肤：穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙颌尖牙（面窦）（面窦）下颌磨牙（颊窦）下颌磨牙（颊窦）3 3）突破上颌窦壁：突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙上颌前磨牙和磨牙 （少见）（少见） 4 4）突破鼻底粘膜：突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）见于上颌中切牙（罕见）急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎.17.182 2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓o 特点：对根尖周组织的破坏最小特点：对根尖周组织的破坏最小 o 需具备的条件：需
8、具备的条件：根尖孔粗大根尖孔粗大o 根管通畅根管通畅o 冠部缺损呈开放状态冠部缺损呈开放状态但临床上患者很难同时具有这三个条件，但临床上患者很难同时具有这三个条件， 因此应尽因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎.193 3、通过牙周膜从龋洞或牙周袋排脓：、通过牙周膜从龋洞或牙周袋排脓：o 特点：预后差（同时患有牙周病）特点：预后差（同时患有牙周病）o 脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周 膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变， 使牙
9、更使牙更为松动甚至脱落。为松动甚至脱落。o 但青少年修复能力较强，但青少年修复能力较强， 经系统治疗后，经系统治疗后， 牙牙周组织可恢复正常周组织可恢复正常 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎.20.21 自发性、持续性跳痛自发性、持续性跳痛 伸长感伸长感 不敢对合不敢对合 临床表现临床表现症状症状不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点根尖脓肿根尖脓肿（脓液积聚在根尖周）（脓液积聚在根尖周）.22a a、叩痛（、叩痛（+）（+）b b、松动、松动2323度度c c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有 轻微压痛轻微压痛d d
10、、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛及压痛根尖脓肿根尖脓肿检查检查.23 出现全身乏力，体温升高出现全身乏力，体温升高 持续性、搏动性跳痛持续性、搏动性跳痛 自觉患牙高起、松动自觉患牙高起、松动 触痛难忍触痛难忍 骨膜下脓肿骨膜下脓肿症状症状2022-7-12.24THANK YOUSUCCESS.25 痛苦面容，精神疲惫痛苦面容，精神疲惫 体温升高体温升高 叩诊：叩诊：+ + 扪诊：根尖部压痛、波动感扪诊：根尖部压痛、波动感 区域淋巴结肿大、扪痛区域淋巴结肿大、扪痛 松动：松动：III III 严重者可出现蜂窝织炎严重者可出现蜂窝织炎检查检查骨膜下脓肿骨膜下
11、脓肿.26自发性痛和咬合痛减轻自发性痛和咬合痛减轻 全身症状缓解全身症状缓解 粘膜下脓肿粘膜下脓肿症状症状检查检查 根尖区粘膜肿胀局限根尖区粘膜肿胀局限 扪诊波动感明显扪诊波动感明显 脓肿浅表易破溃脓肿浅表易破溃.27.28诊诊 断断 各型的临床表现和体征：各型的临床表现和体征： 由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段 急性根尖周炎急性根尖周炎/ / 慢性根尖周炎急发慢性根尖周炎急发.291 1、根尖脓肿、根尖脓肿 （跳痛）（跳痛） 2 2、骨膜下脓肿、骨膜下脓肿（疼痛剧烈，根尖部红肿明显，（疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）叩诊可引起
12、剧烈疼痛，伴全身症状）3 3、粘膜下脓肿、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）（疼痛减轻，肿胀明显而局限） 诊诊 断断30.鉴别诊断鉴别诊断 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断31.32第二节第二节 慢性根尖周慢性根尖周炎炎 （chronic periapical chronic periapical periodontitis)periodontitis)定义定义: : 根管内感染及病原刺激物长期存根管内感染及病原刺激物长期存在在, ,导致根尖周组织出现慢性炎症反应导致根尖周组织出现慢性炎症反应, ,表表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。现为炎
13、症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。.33分类分类o 慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿o 慢性根尖周肉芽肿慢性根尖周肉芽肿o 根尖周囊肿根尖周囊肿o 根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎慢性根尖周炎 .34 慢性根尖周炎慢性根尖周炎临床病理：临床病理：1 1、根尖周肉芽肿、根尖周肉芽肿o1 1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎o2 2）形成过程：）形成过程：o 根尖部牙周膜根尖部牙周膜发生慢性炎症性变化发生慢性炎症性变化炎症周围分化炎症周围分化出破骨细胞出破骨细胞邻近牙槽骨、牙骨质吸收邻近牙槽骨、牙骨质吸收被炎症肉芽组被炎症肉芽组织取代
14、织取代其中成纤维细胞形成纤维组织其中成纤维细胞形成纤维组织以纤维被膜方以纤维被膜方式包绕病变区式包绕病变区限制炎症向深层扩散限制炎症向深层扩散o其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定持病变的相对稳定o当局部病变活动时当局部病变活动时纤维成分减少，破骨成份增多纤维成分减少，破骨成份增多造造成更大的骨质破坏成更大的骨质破坏.35 慢性根尖周炎慢性根尖周炎2 2、慢性根尖周脓肿、慢性根尖周脓肿 1 1）形成过程：）形成过程：o 随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大中心部位发生血中心部位发
15、生血运障碍运障碍组织细胞坏死液化组织细胞坏死液化形成脓液，称慢性根尖周形成脓液，称慢性根尖周脓肿脓肿若其周围缺乏纤维被膜若其周围缺乏纤维被膜脓液可穿通骨壁和软组脓液可穿通骨壁和软组织织形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿 。 2 2）转归：）转归：o 若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强 急性根急性根尖周脓肿尖周脓肿.36 慢性根尖周炎慢性根尖周炎3 3、根尖周囊肿、根尖周囊肿 1 1）形成过程：）形成过程：o 牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下增殖为上皮团、增殖为上皮团、上皮条索上皮条索若较大上
16、皮团中心缺乏营养若较大上皮团中心缺乏营养上皮细胞上皮细胞坏死液化坏死液化形成囊腔形成囊腔周围组织液渗入形成囊周围组织液渗入形成囊液液囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2) 2) 囊液呈浅褐色：含铁血黄素囊液呈浅褐色：含铁血黄素3 3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶4 4）转归：囊肿如继发感染）转归：囊肿如继发感染化脓化脓根尖周脓肿根尖周脓肿.37转归转归慢性根尖周炎：慢性根尖周炎： .38 咀嚼不适咀嚼不适 牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）牙龈窦道或脓肿（根尖周来源） 患牙牙髓病史、反复肿胀史、患牙牙髓病史、反复肿胀史、或或 牙髓治疗史牙髓
17、治疗史 临床表现临床表现症状症状.39 患牙存在牙体硬组织疾病患牙存在牙体硬组织疾病 牙冠变色，失去光泽牙冠变色，失去光泽 探诊：牙髓无反应探诊：牙髓无反应 叩诊：轻微不适叩诊：轻微不适 牙髓电测试无反应牙髓电测试无反应 窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙）窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙） X X线检查线检查 检查检查临床表现临床表现.40慢性根尖周炎的慢性根尖周炎的X X线表现线表现根尖肉芽肿根尖肉芽肿 根尖部透射影呈根尖部透射影呈圆形，边界清楚圆形，边界清楚 根尖脓肿根尖脓肿 根尖部透射影不规则，根尖部透射影不规则，边界不清，周围骨质呈边界不清，周围骨质呈云雾状云雾状 根尖囊肿根尖
18、囊肿 透射影呈圆形，边界透射影呈圆形，边界清晰，阻射白线围绕清晰，阻射白线围绕.41 X X线表现为确诊依据线表现为确诊依据 牙髓电测验结果结合年龄为参牙髓电测验结果结合年龄为参考考 病史及牙冠情况为辅助病史及牙冠情况为辅助诊断诊断.42 根尖周组织刺激轻微、长期持续根尖周组织刺激轻微、长期持续 机体抵抗力很强机体抵抗力很强 根尖周骨质增生，伴有少量慢性炎细根尖周骨质增生，伴有少量慢性炎细胞胞 慢性根尖周致密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎.43慢性根尖周致密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎.44病历讨论病历讨论主诉：左上颌后牙剧烈疼痛五天主诉：左上颌后牙剧烈疼痛五天 患者最近五天左上颌后牙持续自发性患者
19、最近五天左上颌后牙持续自发性跳痛，患牙有伸长感，松动，吃饭说话接触时跳痛，患牙有伸长感，松动，吃饭说话接触时即产生疼痛感，夜间疼痛，患者表情痛苦，精即产生疼痛感，夜间疼痛，患者表情痛苦，精神疲惫。神疲惫。PEPE检查：左上检查：左上 7 7探痛，其所属淋巴结肿大，捫探痛，其所属淋巴结肿大，捫诊疼痛，患牙叩痛诊疼痛，患牙叩痛+, +, 松动度，患牙有明显松动度，患牙有明显压痛，扪诊深部有波动感，牙龈红肿，血象检压痛，扪诊深部有波动感，牙龈红肿，血象检查中性粒细胞增多，线检查根尖部牙槽骨无查中性粒细胞增多，线检查根尖部牙槽骨无明显病变明显病变.45病历讨论病历讨论主诉：左下后牙牙龈起脓包，咀嚼不适周主诉：左下后牙牙龈起脓包，咀嚼不适周左下后牙牙龈反复肿痛，咬合不适，长左下后牙牙龈反复肿痛，咬合不适，长期冷热刺激痛，食物嵌塞痛，刺激祛除后疼痛期冷热刺激痛，食物嵌塞痛，刺激祛除后疼痛持续一段时间，未接受其他任何治疗持续一段时间，未接受其他任何治疗PEPE检查：左下牙冠变色，失去光泽，颌面深检查：左下牙冠变色，失去光泽，颌面深龋洞，囊肿豌豆大，牙髓活力无反应，叩诊，龋洞，囊肿豌豆大，牙髓活力无反应，叩诊，不松动，线显示有阻射白线围绕不松动，线显示有阻射白线围绕.46病历讨论病历讨论2022-7-12.47THANK YOUSUCCESS
