1、医疗保险付费方式改革医疗保险付费方式改革社会保障研究所社会保障研究所王宗凡王宗凡2011.11.92011.11.9 付费方式改革的必要性和意义付费方式改革的必要性和意义 主要付费方式及比较主要付费方式及比较 付费方式改革的国际经验付费方式改革的国际经验 我国付费方式发展现状我国付费方式发展现状 意见意见的解读的解读 对地方开展付费方式改革的建议对地方开展付费方式改革的建议一、付费方式改革的必要性和一、付费方式改革的必要性和意义意义 全民医保基本实现，工作重心转变：从制全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强化管理服务，管理服务的核心度建设到强化管理服务，管理服务的核心是付费方式及相应的
2、服务监管是付费方式及相应的服务监管 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力和能力 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金有压力医保基金有压力 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗机构、基本药物、药品定价），基层医疗机构、基本药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快也导致医疗费用增长过快 现行的付费方式还比较落后，不适应全民现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医改的要求：控制费用、保证质医保和新医改的要求：控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的合理
3、配量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配置置二、主要付费方式及比较二、主要付费方式及比较 按项目付费按项目付费传统方式传统方式优点：能调动医生积极性，服务质量好优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 按病种付费（单病种付费、按病种组付费按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs-DR
4、Gs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大术要求高，难度大 按人头付费按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人诿病人 总额预算总额预算优点：能激
5、励医院主动控制成本和费用，也优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人激医院减少服务、降低质量、推诿病人几种付费方式的比较几种付费方式的比较 支付单元由小到大支付单元由小到大 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方医疗保险方转向服务提供方 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大务质量的可能也相应增大 按病种
6、付费（按病种付费（DRGsDRGs）是一种能够平衡医保）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式与服务质量保证的支付方式 小结小结每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管缺点进行相应的监管三、付费方式改革的国际经验三、付费方式改革的国际经验国际付费方式的发展趋势国际付费方式的发展趋势 19801980年代以前，大多实行的是传统
7、的按项目付费，年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导供方主导 19901990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容方式改革成为重要内容 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾（控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGsDRGs成为主流成为主流付费方式）付费方式）各国付费方式改革的基本路径：各国
8、付费方式改革的基本路径： 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预算）；算）； 住院支付：向住院支付：向DRGsDRGs发展；发展； 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（额控制下的按量付费（FFSFFS），且增加个人对药品），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）的支付责任（个人付费） 各国的医疗保险支付制度都是各种支
9、付方式的多各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合元组合 德国德国门诊：总额预付下的点数法门诊：总额预付下的点数法 住院：转向住院：转向DRGsDRGs19851985年前是按项目付费；年前是按项目付费；19851985年后逐步采用总额预年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；19961996年后引入部分病种的按病种付费；年后引入部分病种的按病种付费；19991999年，年，德国决定引入德国决定引入DRGsDRGs；20032003年开始逐步实施年开始逐步实施DRGsDRGs；20092009年在全国普遍实行年在全国普遍
10、实行DRGsDRGs 荷兰荷兰医保基金预算医保基金预算三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度基础上确定每个医院的预算额度住院支付：住院支付：20052005年前是年度总额预算，年前是年度总额预算，20052005年后开年后开始逐步用始逐步用DRGsDRGs替代总额预算替代总额预算 门诊支付门诊支付全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨全科医师：按
11、人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；小时计费、预防服务按项目付费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包括年龄（分素包括年龄（分6565岁下、岁下、65-7565-75岁、岁、7575岁以上三岁以上三档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高大、贫困地区，人头费权重越高专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师）
12、药品支付：按项目付费药品支付：按项目付费国外支付制度改革的启示国外支付制度改革的启示 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转向积极的购买者者转向积极的购买者 通过协商谈判来开展付费方式改革通过协商谈判来开展付费方式改革 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完善正完善 监管重心从费用控制转向质量控制监管重心从费用控制转向质量控制 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善支付方式改革循序渐进、不断调整和完善四、我国付费
13、方式发展现状四、我国付费方式发展现状我国付费方式现状我国付费方式现状 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展逐步向混合式多元支付方式发展 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较种付费的病种比较
14、少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统小，支付方式还比较落后、传统 国内付费方式改革探索的典型经验国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的北京的DRGsDRGs试点试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费 五、五、意见意见的解读的解读 推进付费方式改革的任务目标：推进付费方式改革的任务目标：-结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付预付-在此基础上，结
15、合门诊统筹的开展探索按人头付在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费-建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判谈判协商机制协商机制与与风险分担机制风险分担机制，逐步形成与基本医疗，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度度 改革原则改革原则-保障基本。保障基本。 -建立机制建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制之间的谈判协商机制和风险分担机制
16、 -加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的的质量控制质量控制 -因地制宜。因地制宜。 基金预算管理：基金预算管理：编制基金收支预算，特别是支出预算编制基金收支预算，特别是支出预算支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、住院、支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、住院、异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医疗机异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医疗机构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费方式构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费方式类别（按病种、按人
17、头、按总额、按项目）类别（按病种、按人头、按总额、按项目） 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构总额控制与总额预付：针对整个医疗机构 总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协议中总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协议中 总额预付（探索）：建立合理的激励机制总额预付（探索）：建立合理的激励机制结余结余留用留用 普通门诊：按人头付费普通门诊：按人头付费结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确服务包，协议管理服务包，协议管理 住院门诊大病：按病种付费住院门诊大病：按病种付费单病种起步单病种起步, ,后逐步按病种组（后逐步按病种组（DRGsDRGs）暂不
18、具备条件的，改为总额控制下的平均定额付费暂不具备条件的，改为总额控制下的平均定额付费控制个人负担，防止医疗机构费用转嫁控制个人负担，防止医疗机构费用转嫁 付费标准的确定办法付费标准的确定办法 历史数据历史数据+ +协商谈判，动态调整协商谈判，动态调整 监管重心：服务质量监管重心：服务质量针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监控指标控指标 ，纳入协议管理，纳入协议管理六、对地方开展付费方式六、对地方开展付费方式改革的建议改革的建议 提升认识提升认识把付费方式改革放在医保管理的核心地位把付费方式改革放在医保管理的核心地位 转变管理方式转变管理方式从
19、行政管理逐步过渡到协商谈判从行政管理逐步过渡到协商谈判 强化信息数据分析强化信息数据分析把付费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上，把付费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上，为协商谈判提供充分的技术支持为协商谈判提供充分的技术支持 日常管理以质量监控为重心日常管理以质量监控为重心 注重个人负担控制，避免费用转嫁注重个人负担控制，避免费用转嫁 关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构转变运行模式（控制成本而非转嫁成本）为导向转变运行模式（控制成本而非转嫁成本）为导向 一个初步的付费方式改革的工作流程一个初步的付费方式改革的工作流程1.1.现状评估
20、。根据现状评估制定付费方式改革实施措现状评估。根据现状评估制定付费方式改革实施措施；施；2.2.基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支出项目；出项目；3.3.建立医保机构与医疗机构的建立医保机构与医疗机构的“协商谈判协商谈判”机制；机制；4.4.通过通过“协商谈判协商谈判”确定基金支出预算。包括总额在确定基金支出预算。包括总额在住院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机住院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机构的预算分配；构的预算分配；5.5.测算付费标准，并通过谈判机制确定。包括普通门测算付费标准，并通过谈判机制确定。包括普通门诊按人头
21、付费标准，住院和门诊大病的按病种付费诊按人头付费标准，住院和门诊大病的按病种付费标准。其中，按人头付费应该建立风险调整机制；标准。其中，按人头付费应该建立风险调整机制；6.6.通过协商谈判确定风险分担机制；通过协商谈判确定风险分担机制；7.7.采取措施促进医疗机构之间的竞争。包括促进参采取措施促进医疗机构之间的竞争。包括促进参保人选择医疗机构、公布医疗机构信息便于参保保人选择医疗机构、公布医疗机构信息便于参保人监督等人监督等; ;8.8.建立考核机制。明确监控指标，将其纳入考核办建立考核机制。明确监控指标，将其纳入考核办法法; ;9.9.监督考核的结果与费用结算结合起来监督考核的结果与费用结算结合起来; ;10.10.完善信息系统，收集详细的临床诊疗数据，为完完善信息系统，收集详细的临床诊疗数据，为完善定额标准和风险分担机制提供基础。善定额标准和风险分担机制提供基础。谢谢！谢谢！
