1、l一、血气分析的概念l二、血气分析的临床用途l二、标本的制备l三、血气分析结果的判读美国雅培手掌血气分析仪及测试片美国雅培手掌血气分析仪及测试片u血液气体分析是用微电极等电子技术快速测定血液中的氧分压、二氧化碳分压和pH值u判断呼吸功能（通气和换气功能）和体液酸碱平衡u辅助诊断和指导治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救等 O O2 2 CO2 CO2 酸碱平衡酸碱平衡 肺肺肾肾pH，氧分压，二氧化碳分，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量压，氧饱和度，氧含量pH，碳酸氢根离子，碳酸氢根离子疾病的诊断与鉴别疾病的诊断与鉴别呼吸功能（通气及换气）的评估呼吸功能（通气及换气）的评估缺氧原因的分
2、析缺氧原因的分析酸碱平衡的判断酸碱平衡的判断呼吸机参数调整的重要依据呼吸机参数调整的重要依据危重病人的监护危重病人的监护手术适应症：全肺切除：手术适应症：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心导管、体外循环、科研等。心导管、体外循环、科研等。特点：简便、快速、结果可靠特点：简便、快速、结果可靠临床意义：协助诊断、评估病情、指导治疗临床意义：协助诊断、评估病情、指导治疗三、血气标本采集及测定的三、血气标本采集及测定的注意事项注意事项安静状态。安静状态。化验单上注明吸氧浓度，机械通气参数等。化验单上注明吸氧浓度，机械通气参数等。部位：桡动脉、肱动脉、股动脉。部位：桡动脉、肱动脉
3、、股动脉。肝素防凝：肝素防凝： 配制：配制： 125U/ml，将肝素抗凝液与针管，将肝素抗凝液与针管壁充分接触，排净针管内药液及气泡。壁充分接触，排净针管内药液及气泡。抽血抽血1ml, 隔绝空气，混匀。隔绝空气，混匀。密封送检，立即测定，室温密封送检，立即测定，室温30min，冷藏室保存，冷藏室保存45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。H-H公式验证。公式验证。【注】【注】 Henderson-Hassclbalch 方程式（方程式（H-H方程式）方程式） CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pKa+logHCO3- /aPaCO2 pKa=6.1 =0.0
4、3mmol/mgL 简化公式：简化公式：H+=24x(PaCO2)/HCO3- l【部位】 取血要选择浅表、易于触及取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉，以桡动脉较好。采血肱动脉或股动脉，以桡动脉较好。采血时禁止使用加压绷带，否则将影响结果时禁止使用加压绷带，否则将影响结果的准确性。的准确性。l【方法】定位【方法】定位消毒消毒穿刺：触及病人穿刺：触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注摄器的右手将针固定上、下两端，持注摄器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随头顶
5、在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定并抽吸，用血量约回血后固定并抽吸，用血量约1ml，抽血，抽血后用橡皮塞封堵针头。推荐将注射器在后用橡皮塞封堵针头。推荐将注射器在掌心搓动掌心搓动1分钟，充分混匀血液以防凝。分钟，充分混匀血液以防凝。l【止血】穿刺结束，立即无菌纱布或棉【止血】穿刺结束，立即无菌纱布或棉签压迫穿刺部位至少签压迫穿刺部位至少5分钟。有血凝障碍分钟。有血凝障碍要压迫要压迫20分钟。分钟。l用注射器抽取125U/ml肝素钠0.5ml，抽吸针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。l吸
6、氧者如病情允许可停止吸氧吸氧者如病情允许可停止吸氧30分钟后分钟后采血送检，否则应标记给氧方式、浓度采血送检，否则应标记给氧方式、浓度与流量与流量l采血后应立即密闭针头送检，在尽可能采血后应立即密闭针头送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀并短的时间内测定，测定时要充分混匀并排除针头部分血液，如需存放，应置于排除针头部分血液，如需存放，应置于4冰箱内，放置时间不超过冰箱内，放置时间不超过2h；室温不；室温不超过超过30分钟。存放时间过长，对检验结分钟。存放时间过长，对检验结果会造成果会造成pH下降、下降、PO 2 下降、下降、PCO 2 上上升升 。PHPaOPaO2 2PaCO2 H
7、CO3- 主要指标主要指标PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2l定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。力。 l正常值：正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg） 随年龄增长而逐渐下降，老年人参考值：随年龄增长而逐渐下降，老年人参考值： 60岁岁 80 mmHg 70岁岁 70 mmHg l诊断诊断I型呼吸衰竭的指标型呼吸衰竭的指标 (1000.33年龄年龄 5)mmHguPaO2：高浓度氧高浓度氧机械通气机械通气uPaO2：通气功能或换气功能障碍；通气功能或换气功能障碍；通气血流比值失调、肺内动静脉分流；通气血流比值失调、肺内动静
8、脉分流；心功能障碍、右心功能障碍、右左分流。左分流。u轻度低氧血症：轻度低氧血症：60mmHg 80mmHg或低于年或低于年龄预计值龄预计值可不氧疗可不氧疗 u中度低氧血症：中度低氧血症：40mmHg60mmHg氧疗绝对适应证氧疗绝对适应证u重度低氧血症：重度低氧血症：20mmHg40mmHg加强氧疗加强氧疗u60mmHg 呼吸衰竭；呼吸衰竭；u40mmHg 乳酸产量乳酸产量 u45mmHg 机械通气机械通气指征指征lHb + O2 HbO2 l1g Hb结合氧结合氧1.34ml。lSaO2:是指血液中氧与是指血液中氧与Hb结合的程度，结合的程度，是是HbO2占全部占全部Hb的百分比值。的百分
9、比值。 SaO2= HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常值正常值:9598% PO2PO2与与SaO2SaO2均为缺氧的检测指标，二者呈正均为缺氧的检测指标，二者呈正比关系。但前者反应了血液中物理溶解比关系。但前者反应了血液中物理溶解氧的水平，更能灵敏反应机体缺氧的状氧的水平，更能灵敏反应机体缺氧的状况。二者的关系可以用氧解离曲线表示。况。二者的关系可以用氧解离曲线表示。氧氧 物理溶解氧物理溶解氧(PO2)(PO2) 化学结合氧（化学结合氧（SaO2SaO2） 氧离曲线各段的特点及生理意义：氧离曲线各段的特点及生理意义：mmHgP50=26.6mmHgODC24681012141
10、0080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移体温体温二氧化碳二氧化碳分压分压氢离子浓度氢离子浓度血氧饱和度血氧饱和度（HbO2%）血氧分压（血氧分压（PO2）血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线P50意义意义: 反映血液输氧能力、反映血液输氧能力、Hb与与O2的亲和力的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，增加，氧离曲线右移，即相同即相同PaO2下，下，SO2%降低，降低， 氧与氧与Hb亲和力降低，亲和力降低，HbO2易释易释放氧。降低，则反之。放氧。降低，则反之。氧合指数：氧合指数：l正常正常： 300mmHg lALI ： 300mmHgARDS ：200mmHg
11、公式：公式： P（A-a）O2=（PB 47) x FiO2-PaCO2/R -PaO2 *参考值：参考值： 吸入空气时（吸入空气时（FiO2=21%) : 45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。2.根据 Henderseon-Hasselbalch公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血气结果可能是错误的 。pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522
12、【1】H+=24x(PaCO2)/HCO3- 24166=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122140根据【1】、【2】的结果分析，患者的各血气结果是一致的。正常值：正常值：7.357.357.457.45正常人正常人代偿性代偿性酸碱失衡酸碱失衡混合性混合性酸碱失衡酸碱失衡l（7.35-7.407.35-7.40）：）： 酸血症可能酸血症可能 （7.40-7.457.40-7.45）: : 碱血症可能碱血症可能lPHPH改变的方向通常是原发改变，受呼吸、改变的方向通常是原发改变，受呼吸、代谢共同影响代谢共同影响lpH值正常有3种情况 HCO3和H2CO3数值均正常范围内。 HCO3
13、/ H2CO3 HCO3/ H2CO3 不能发现是否存在不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调pH可能是HCO3/H2CO3引起 pH可能是HCO3/H2CO3引起 单看pH值无法区别呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调，需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。lpH =7.19 7.35， l推论：一定有 酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。l依据pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系协助判断原发酸碱改变l在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。酸中毒 呼吸性pH PaCO2 酸中毒 代谢性pH PaCO2 碱中毒 呼吸性pH PaC
14、O2 碱中毒 代谢性pH PaCO2 PaCO2 =1635 PaCO2 推论：该病人一定存在代谢性酸中毒。l通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。l如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2
15、 / 10 )慢性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )预计代偿值PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 =( 1.5 x 6 ) +8 2=17 2预计PaCO2=17 2实际PaCO2=16，实测值在预计值范围内，说明该患者代偿反应适当，是原发性代谢性酸中毒。推论：1.存在单纯性代酸 2.代酸被完全代偿 3.无其它酸碱失衡lAG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2l正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Ll对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/Ll低白蛋白
16、血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。l如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙lAG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；l怀疑中毒；lOSM间隙 = 测定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) lOSM间隙应当 10 。计算公式AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2实际AG=130-94-6=30推论：所以该患者是高AG的代酸。注高血糖可致假性血钠降低，所以应进行修正：Na+=0.016
17、(血糖-100)+实测Na+修正Na+=0.016(324-100)+128=130计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱如果 AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值：l AG =30-12=18， HCO3- =24-6
18、=18 AG/ HCO3- =18/18=1推论： AG/ HCO3- 比值在12之间， 存在单纯性代酸； 无其它酸碱紊乱。 该患者系该患者系AG增高型代酸增高型代酸 ，尿常规显，尿常规显示示PH值呈明显酸化，与酸中毒的尿液改值呈明显酸化，与酸中毒的尿液改变一致。变一致。 酸中毒的病因有很多，但患者无外酸中毒的病因有很多，但患者无外源性毒物摄入史，故可排除外源性毒物源性毒物摄入史，故可排除外源性毒物中毒。结合患者年龄特征、有糖尿病史中毒。结合患者年龄特征、有糖尿病史伴血糖升高、无缺氧、病前存在感染诱伴血糖升高、无缺氧、病前存在感染诱因等已知条件分析，糖尿病酮症酸中毒因等已知条件分析，糖尿病酮症酸中毒的可能性最大。查血尿酮体确诊。的可能性最大。查血尿酮体确诊。病例分析第七步：鉴别分析病因病例分析第七步：鉴别分析病因
