1、肺癌经皮穿刺射频消融治疗北京协和医院 放射科李晓光1肿瘤的主要治疗方式l外科手术l化疗l放疗l介入治疗l经动脉灌注化疗l经动脉化疗栓塞l局部消融治疗l生物免疫治疗、分子靶向治疗2肿瘤消融Tumor ablationl温热消融（Thermal ablation）l射频消融（RFA）l微波（PMCT）l激光l冷冻-氩氦刀l超声-HIFU-海扶刀l化学消融l无水酒精、50%乙酸3几种消融技术的比较技术技术优点优点缺点缺点射频欧美应用、研究深入、技术成熟、针种类多治疗时间长、单针消融范围有限微波中日应用多、相对价廉、速度快、消融范围大针单一、术中疼痛明显激光消融速度快、穿刺针细、损伤小消融范围小、术中
2、疼痛明显冷冻疼痛轻微、多针组合、三维适形冷休克、肌红蛋白尿、肝破裂、出血等并发症海扶真正无创消融范围小、时间长，肺肿瘤受限、实时定位跟踪困难化学简便价廉、损伤小消融范围小，只是补充治疗4RFA原理l射频发生器产生交变电流，通过电极针导入组织内，致电极周围组织中的正负离子高速振荡、摩擦产热，温度达可达到90-110 ，使肿瘤组织发生凝固坏死。l周围肿瘤组织发生凋亡l肿瘤坏死产生非特异性抗原，免疫增强56胸部肿瘤概述l原发性肺癌NSCLCl肺转移癌l纵隔肿瘤l胸膜间皮瘤、转移癌l胸壁骨转移癌l乳腺癌7治疗目的、引导手段l局部微创治疗l治愈性-curativel姑息性-palliative：减瘤、止
3、痛l影像引导l超声lCTl磁共振8适应证不断扩大l最佳适应证curative,指通过射频消融治疗，局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果。l病灶最大直径5cm的周围型肺癌；l一侧肺的病灶数目3个；l上述病灶边界清晰，周边有0.5cm以上的癌旁组织，可作为“消融边缘”；l除肺内病灶外，可能同时伴有其它部位的转移；l原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制，病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤；l射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。 9l相对适应证palliative, 减瘤、止痛l病灶最大径5cm的周围型肺癌；l一侧肺的病灶数目3个；l周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条
4、，但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等，没有“消融边缘”；l中央型肺癌；l原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。10禁忌证l1）恶液质，一般状况差，预计生存期小于3个月者；l2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全或衰竭；l3）全身广泛转移且病变进展、不能控制者；l4）弥漫性病变；l5）脑转移，出现颅内高压或意识障碍；l6）严重的肺间质性病变或多发性肺大泡形成，伴低氧血症或（和）高二氧化碳血症等；l7）肺部活动性感染；l8）难以纠正的凝血功能障碍；l9）无安全穿刺路径者。11术前准备l临床资料l必需：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、
5、心电图、胸部CT、肺功能；l选择：头颅MRI、腹部超声或CT、骨扫描、全身PET等l病理诊断！l痰细胞学、纤维支气管镜或经皮穿刺活检。对部分患者，可在准备进行RFA治疗的同时，首先行CT引导下穿刺活检，以取得确切病理学结果 12设备器材l导向设备：CT、MRI、超声l射频治疗仪和各种型号的电极针l辅助设备：监护、吸氧、吸痰装置，除颤器、简易呼吸球囊、胸腔闭式引流包等 13操作步骤l一般准备：吸氧、监护、静脉通路、回路l麻醉：清醒镇痛、局麻加强化、全麻l体位：依病变部位而定，仰卧、俯卧、侧卧l扫描定位、消毒铺巾l穿刺：直接法、并行法l射频序贯治疗 l拔针与针道消融 l术后即刻影像复查 14肺癌R
6、FA15术后即刻复查16左肺尖转移病灶，邻近血管危险部位消融172011-5-6 PET-CT182011-5-10 RFA192011-8-4复查20肺血管周围结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管21RFA右侧病灶22RFA左侧病灶2374岁 男 肺鳞癌靠近主动脉靠近主动脉24靠近心脏进针深度要严格子针张开时要计算好深度25人工气胸技术l子针张开后向内推l20G针穿刺注入100-500ml CO2l减轻疼痛J Vasc Interv Radiol 2011;22:50350626Vascular Occlusion for Lung RF Ablation Near Large Vessels6例
7、l技术可行l完全消融l肺不张和肺动脉永久闭塞率高JVIR 2011;22:74975427双肺病变单次消融lAlthough performing single-session bilateral lung RFA is not always possible due to pneumothoraces after RFA of first lung,when it is performed,this technique is safe and effective.CVIR 2011 June28单侧肺患者RFAl15例患者，21个肿瘤（437 mm15.5 8），16例次治疗l安全性：无治疗
8、相关死亡、轻度肺实质出血（n=5,31%）、气胸（n=6,37%）、术后感染1例、轻度咯血2例l有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-free survival：1年58.7%、2年19.6%Radiology:Volume 258:Number 2February 201129疗效评价l一般评价：症状体征改善、肿瘤标志物变化、有无并发症发生、体力状态评分(KPS评分法或ZPS评分法)等 l影像学评价：参照WHO可测量病灶疗效评价标准，以肿瘤获得完全消融的体积作为量化指标。l生存期评价：定期对患者进行随访，采用Kaplan-Meier法计算生存期。 30影像学评价l完全
9、消融是指病灶已发生凝固性坏死，无血供。CT检查表现为低密度灶，无增强，PET/CT检查表现为无放射性摄取增高。l完全缓解（CR：病灶完全消融，持续4周以上，无新病灶出现）l部分缓解（PR：病灶完全消融体积50%，持续4周以上，无新病灶出现l稳定（SD：非PR/PD）l进展（PD：病灶未被完全消融，且增大25%或出现新病灶)。l一般术后1个月进行首次复查，此后第3、6、9和12个月各复查一次，以后每半年复查一次。31男，36岁，肝癌下肺转移病例132RF治疗后 2 m复查，左下肺病灶缩小，增强扫描呈边周强化33RF治疗后3 m复查, 左下肺病灶进一步缩小, 增强扫描无明显强化34男 72 左肺癌
10、消融术前肿物强化、有胸水消融术后三个月肿物缩小胸水减少消融术后六个月肿物更小胸水消失病例235 2011-5 肺癌RFA病例3女 75 肺腺癌362012-9复查37术前术后3个月男 49 肺鳞癌病例438男 63 小细胞肺癌耐药病例5394041病例6，M/70，心梗病史，肺鳞癌42436个月后复查441年后复发伴咯血45支气管动脉栓塞4647肺转移癌RFA后局部进展l46例患者，90个病灶，65次消融l5 cm 6(6%)lMedian follow-up of 22 months(range,2-65 months),25 local progressions occurred afte
11、r RFA;lthe 2-year local progression rate per lesion was 35%.Overall survival at 3 years was 69%Cancer 2011;117:3781748射频消融并发症及副作用l从发生原因上可大致分为两类：一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合征、发热、疼痛、脓肿形成、肿瘤针道种植、皮肤烧伤等49并发症及处理l气胸（4.5%61.1%），观察、引流l肺内出血及咯血（5.9%23%），止血l消融后综合征：发热、疼痛等，对症l胸膜炎，对症、引流l肿瘤坏死、继发感染，抗
12、生素、引流l脑梗塞（空气栓塞）：高压氧l皮肤灼伤：尽量避免50气胸l肺RFA最常见的并发症l术中/术后均可发生l严重程度分级l轻：肺胸膜回缩2cml中：肺胸膜回缩2-4cml重：肺胸膜回缩4cm51气胸相关危险因素l年龄：60岁；l肺气肿；l病灶大小：1.5cm；l病灶部位：中叶和下叶；l病灶深度：距胸膜2.6cm；l穿刺道经过叶间裂l多个病灶同次消融/多次穿刺AJR 2009;193:W43W4852肺气肿下叶病灶53消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理54气胸处理l心电、血氧监护l吸氧l穿刺侧在下卧床休息l细针抽吸l带侧孔导管引流l开胸闭式引流55经皮穿刺引流56皮下
13、气肿l常伴随气胸发生l无需特殊处理57支气管胸膜瘘（BPF）l罕见，1%l较长时间的气胸或液气胸l大多数保守治疗可以恢复l少数表现为顽固性气胸，处理困难l胸膜硬化术l支气管内栓塞术l外科手术5859BPF的可能高危因素l病灶邻近胸膜l多爪伸展型电极l过度消融l鳞癌l慢阻肺60RFA相关肺出血l164例患者，248例次消融l肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例l相关危险因素：l病灶直径2.5cm；l穿刺路径上有肺血管；l使用多爪伸展型电极针Eur Radiol(2011)21:19720461出血预防和处理l术前完善血常规和凝血功能检查l血小板应5万
14、，INR应1.5l术前停用抗血小板/抗凝药物l术中可常规使用止血药物l穿刺路径应尽量平行于肺血管l对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪伸展电极，并应逐步进针62感染l表现l肺炎l空洞基础上继发肺脓肿、真菌球l治疗：抗生素l高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩l存在活动性感染时不能做l术前术后预防性静脉应用3天抗生素l发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素63RFA后空洞继发感染64RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘65疼痛l危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈l术中l处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸技术l术后l口服NSAID66人工气胸技术l子针张开后向内推l20G针穿刺注入100-500ml
15、CO2l减轻疼痛J Vasc Interv Radiol 2011;22:50350667咳嗽l术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜l术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛l术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应l镇咳化痰药物68胸腔积液l反应性胸腔积液l多为自限性，无需处理l影响呼吸则穿刺引流l胸腔积血l密切观察l生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流l生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造影栓塞或开胸手术止血69皮肤灼伤l完全应该避免l原因：回路电极与皮肤接触不良，或通电时间过长引起l预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先
16、备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰袋降温70神经损伤l臂丛神经损伤：肺尖部肿瘤l喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤l膈神经损伤：肺底肿瘤71RFA对肺功能的影响小l39例41次RFAlVital capacity(VC)and forced expiratory volume in 1 s(FEV1)at 1 and 3 months after RFA were compared with the baseline(i.e.,values before RFA)lRFA后肺功能下降，主要与胸膜炎和消融肺体积相关Cardiovasc Intervent Rad
17、iol 201172期NSCLC手术与RFA的比较lRFA VS surgery：33.187.90 VS 45.497.21(mo,p=0.297)lRFA VS surgery： 1-,2-,and 5-year survival rate of 88%,50%,and 25%, VS 93%,77%,and 67%European Journal of Radiology 201173综述支持RFA治疗早期NSCLCCancer J 2011;17:33-3774术后复发NSCLCl44例，51个病灶（0.6-4.0cm,1.70.9）l随访28.620.3 months(1-98),局
18、部进展 5 例(11.4%)。l1-,3-,5-year OSR 97.7, 72.9, and 55.7%。l1-and 3-year RFS 76.7 and 41.1%l女性及病灶直径3 cm为好的独立预后因素CVIR 2011 July75手术、化疗与RFA的疗效比较CVIR 2011 May76肺转移癌RFAl日本：肝癌肺转移RFA的多中心研究l32例患者，83个病灶，65次治疗l纳入标准：以根除为目的、病灶直径4cm、Child-Pugh A&Bl排除标准：肺内病变不能根除、病灶4cm、肝外转移、肝内复发不能治疗、Child-Pugh Cl平均随访20个月J Vasc Interv
19、 Radiol 2011;22:74174877l技术成功率100%l6灶复发（7%），初治技术有效率92%，3例再消融，复治技术有效率94%l主要、次要并发症：25%和35%lOSR：1年87%，2-3年57%（中位37.7 mo、平均43.2 mo）l疗效好的预后因素：无肝内复发、无肝硬化、无丙肝、肝功A级、AFP10ng/mL78发展前景联合治疗！l除期肺癌在原发病灶达到完全消融后可不选择其它辅助治疗外，其它各期的肺癌采用射频消融与化疗、放疗或分子靶向治疗联合或序贯治疗都比任何单一方法疗效提高 lRFA+化疗lRFA+放疗lRFA+经支气管动脉或肺动脉化疗lRFA+放射性粒子植入lRFA+分子靶向药物lRFA+唯美生l-79 80
