1、大纲主动脉夹层的相关知识1主动脉夹层的手术适应症2护理要点3出院指导42胸主动脉胸主动脉主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉头臂干头臂干左颈总左颈总左锁骨下左锁骨下右锁骨下动脉右锁骨下动脉横膈横膈3右右 肾肾 动动 脉脉左肾动脉左肾动脉 髂总动脉髂总动脉 肝动脉肝动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉腹腔干腹腔干Abdominal Aorta4主动脉夹层（AD）由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层也称主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤ADAD
2、在男性中多见在男性中多见男性与女性发生率比为男性与女性发生率比为2 25:15:1发生率最高的年龄段是发生率最高的年龄段是50506060岁岁56DeBakey分型v型：夹层型：夹层累及范围自升主动脉到累及范围自升主动脉到主动脉弓，甚至到腹主动脉。主动脉弓，甚至到腹主动脉。v型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。v型：夹层仅累及降主动脉型：夹层仅累及降主动脉, , 向下未累及腹主动脉者为向下未累及腹主动脉者为a a型；向下累及腹主动脉者为型；向下累及腹主动脉者为b b型。型。7Stanford分型 无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型8病因遗传性
3、疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、 埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性主动脉中层退行性变：先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕69个月间。外伤主动脉壁的炎症反应和感染9急性主动脉夹层的临床特征男女比例为男女比例为3 3：1 1突发的、剧烈的
4、、游走性胸痛突发的、剧烈的、游走性胸痛高血压：高血压：B B型型70%70%，A A型型30%30%11-35%11-35%的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡无脉、血管杂音，休克无脉、血管杂音，休克神经系统症状神经系统症状 局限性功能障碍（局限性功能障碍（20%20%） 晕厥、截瘫、卒中晕厥、截瘫、卒中 声音嘶哑、声音嘶哑、HornerHorner综合征综合征心肌缺血或梗死（心肌缺血或梗死（10%10%）主动脉关闭不全（总发生率主动脉关闭不全（总发生率25%25%，60%60%发生于发生于A A型）型）10 临床表现 急性夹层：发生在2周以内； 慢性夹层：
5、超过2周以上为慢性夹层。 A型：较年轻，平均年龄50岁，很少有高血压病史，并 发先天性心脏病较多；B型：平均年龄60岁，约71%有高血压病史。大多数患者在夹层发作前没有特殊的运动；但举重运动员急性高血压时可伴急性夹层。11临床表现（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；（4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层
6、分离发生。12心绞痛临床特点心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。13临床表现常见的首发症状常见的首发症状刀割样或撕裂样刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。14临床表现多由于型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后患者因剧痛而有患者因剧痛而有休克外貌休克外貌，四肢皮肤
7、湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压高血压，起病后剧痛，起病后剧痛使血压更增高。使血压更增高。15临床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，是型是型AD常见并发症常见并发症；v冠状动脉开口受累冠状动脉开口受累，导致导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞，以右冠多见，以右冠多见；v心包压塞心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起
8、，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血；v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块v夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。瘫、昏
9、迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。16临床表现严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。v破入胸腔引起破入胸腔引起胸腔积血胸腔积血，多见于左侧。，多见于左侧。v较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。17v常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层v累及腹主动脉及其大分支可有剧累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。v夹层压迫食管、纵隔或迷走神经夹层压迫食管、纵隔或
10、迷走神经可出现吞咽困难可出现吞咽困难v累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害及肝功能损害及黄疸黄疸v肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏小肠缺血坏死死便血便血临床表现18影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。19主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊20CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,
11、特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准21诊断要点高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术22治疗目标：治疗目标：v绝对卧床休息绝对卧床休息v收缩压控制在收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100110mmHg)110mmHg)，v心率心率60607 70 0
12、次次/min/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动23治疗v内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）24药 物 治 疗的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低
13、水平 ,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩 ,使搏动性张力下降。25药物治疗较理想的药物为受体阻滞剂（倍他洛克）或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 （尼莫地平、硝苯地平、络活喜、拜新同）利尿剂控制血压 （双克、螺内酯）血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、洛丁新）血管紧张素受体拮抗剂（倍博特、代文、复代文）镇静剂通便药对症、支持治疗26介入治疗适应症1）远端撕裂（型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。27血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症28导管介入治疗方法对无导
14、管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 29外科治疗适应症：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marf
15、an综合症，内科保守治疗失败。方式：a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。30护理一般护理：绝对卧床休息。疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流食或半流质，少量多餐。保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者克服因排便体位改变的心理障碍。保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下肢血栓形成。保持呼吸道通畅31护理监测：严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体
16、温等定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测方法判断有无组织灌注不良记24小时出入量、每小时尿量32用药护理一）控制血压防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量，A:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。B:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，
17、导致病情恶化。使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路。33用药护理二）控制心率一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮
18、喘、抑制心脏功能、反跳现象等钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量34用药护理三）解除疼痛AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。在使用镇痛镇静剂时应注意：选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况
19、，预防舌后坠l如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。l疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势35心理护理主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。因疾病对体位的限制，改变了长期的生活习惯，包括进食习惯、排泄习惯，都要在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们要耐心解说，鼓励患者克服心理障碍。从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信
20、任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。 36主动脉夹层的主要并发症主动脉破裂主动脉破裂主动脉瓣返流主动脉瓣返流组织灌注不良组织灌注不良37并发症主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。主动脉瓣返流，是的重要特征之一38并发症组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺
21、血，灌注不良。定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功。39出院指导：休息以休息为主，活动量要循序渐进，注劳逸结合饮食低盐低脂饮食，戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅心理指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动血压坚持服药，控制血压，不擅自调整药量自测教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量复诊出现胸、腹、腰痛症状及时就诊环境改变生活方式，创造一个良好的身心修养环境40
