1、特殊人群糖尿病的管理特殊人群糖尿病的管理.特殊人群糖尿病的管理特殊人群糖尿病的管理 儿童、青少年糖尿病儿童、青少年糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 老年糖尿病老年糖尿病 0-140-14岁岁1 1型糖尿病发病率型糖尿病发病率DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-15260.8/100000人人/年年36.5/100000人人/年年WHO统计的统计的19901994年间年间014岁儿童、青少年岁儿童、青少年1型糖
2、尿病的情况型糖尿病的情况全球儿童、青少年全球儿童、青少年2 2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率ORIT PINHAS-HAMIELORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700国内儿童、青少年国内儿童、青少年2 2型糖尿病发病率调查型糖尿病发病率调查台湾：台湾：1.1.男性：男性：9.0 /109.0 /10万万, ,2.2.女性：女性：15.3 /1015.3 /10万万, , 总体患病率是同年龄总体患病率是同
3、年龄T1DMT1DM患病率的患病率的4 4倍。倍。上海市卢湾区：上海市卢湾区：47.9 /1047.9 /10万；万；1.1. 男性：男性：56.4 /1056.4 /10万；万；2.2. 女性：女性：39.0 /1039.0 /10万；万；3.3. 11 11 1414岁：岁：44.1 /1044.1 /10万；万；4.4. 15 151919岁：岁：50.8 /1050.8 /10万。万。韩婷等，国际内科学杂志韩婷等，国际内科学杂志20072007年年3 3月第月第3434卷第卷第3 3期期:125-126:125-126张昕等，中国循证儿科杂志张昕等，中国循证儿科杂志2006 2006
4、年年9 9 月第月第1 1 卷第卷第3 3 期期验纯，中国糖尿病杂志验纯，中国糖尿病杂志2007 2007 年第年第15 15 卷第卷第5 5 期期:266-268:266-268世界儿童和青少年血糖控制情况世界儿童和青少年血糖控制情况JoslinJoslin糖尿病学糖尿病学, ,第第1414版版:741:741青少年糖尿病诊断标准青少年糖尿病诊断标准 同成人（同成人（1999年年WHO糖尿病的诊断标准）糖尿病的诊断标准）v 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L） 或或 者者v 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126m
5、g/dl（7.0mmol/L) 或或 者者v OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实 ADA 糖尿病防治指南糖尿病防治指南, 2007诊断时应注意：诊断时应注意：除非有高血糖危象，否则应在另除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合日重复试验以确认符合诊断标准诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断IGT 和
6、和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南2004版版儿童、青少年糖尿病分型诊断儿童、青少年糖尿病分型诊断诊断糖尿病诊断糖尿病肥胖肥胖空腹空腹C肽肽/胰岛素胰岛素是是否否高高T2DM低低自身抗体自身抗体+ - T1DM特发性特发性T1DM或或MODY自身抗体自身抗体- + 空腹空腹C肽肽/胰岛素胰岛素低低T1DMT2DM高高2000ADA指南指南儿童、青少年儿童、青少年1 1型糖尿病的临床表现型糖尿病的临床表现 病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（
7、可能包病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足；细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足； 起病多数较急骤，几日内突然表现明显的起病多数较急骤，几日内突然表现明显的“三多一少三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状；（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状； 年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗尿；尿； 约约20%20%40%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。尤其多患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。尤其多
8、见于年幼者。见于年幼者。许曼音，糖尿病学许曼音，糖尿病学:576:576 儿童儿童T2DMT2DM发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于或肥胖，以后渐消瘦，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。颈部或腋下。 一般认为一般认为T2DMT2DM不易发生酮症不易发生酮症，但美国非洲裔青少年，但美国非洲裔青少年T2DM T2DM 患儿中患儿中42 %42 %有酮症，有酮症，28%28%发生酮症酸中毒，这些患者大多发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗
9、的表现。 少数少数T2DMT2DM亦可见于不胖或偏瘦者亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见，在日本这类患儿多见于女性。于女性。儿童、青少年儿童、青少年2 2型糖尿病的临床表现型糖尿病的临床表现赵薇等，临床儿科杂志赵薇等，临床儿科杂志20052005年第年第2323卷第卷第1111期期:831-832:831-832青少年青少年2型糖尿病的筛查型糖尿病的筛查 筛查人群：肥胖筛查人群：肥胖 加上以下三个危险因素中的任意两个加上以下三个危险因素中的任意两个 一级或二级亲属有一级或二级亲属有2 2型糖尿病型糖尿病 种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）种族（印地安人、黑人、亚洲人、
10、太平洋岛上人、西班牙人） 有胰岛素抵抗可能的相关疾病（有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOSPCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病） 开始年龄：开始年龄：1010岁或青春期开始岁或青春期开始 频率：每频率：每2 2年筛查一次年筛查一次 指标：指标：FBGFBG或餐后或餐后2h血糖。血糖。ADAADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-389DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-389Ingrid M. Libman et al.Horm
11、Res 2007;67:22Ingrid M. Libman et al.Horm Res 2007;67:223434儿童、青少年糖尿病的治疗儿童、青少年糖尿病的治疗 1 1型糖尿病型糖尿病患者必须终生使用胰岛素治疗。患者必须终生使用胰岛素治疗。 2 2型糖尿病型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。仍然需要胰岛素治疗。 药物的选择及应用基本上与成年人相同。药物的选择及应用基本上与成年人相同。但值得注意的但值得注意的是，这些口服降
12、血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估，行过全面的评估，FDAFDA仅批准二甲双胍用于仅批准二甲双胍用于1010岁以上儿童岁以上儿童患者，患者，对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。Sellers EA ,et,al.J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17: 15611564儿童、青少年糖尿病的治疗儿童、青少年糖尿病的治疗 饮食治疗：饮食治疗：1 1、控制总热量：但要保证儿童正常生长发育的需要。、控制总热量：但要保证儿童正常生长发育的需要。2 2、均衡膳食：
13、保证足够营养，特别是蛋白质的供应。、均衡膳食：保证足够营养，特别是蛋白质的供应。3 3、定时定量：少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。、定时定量：少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。 运动治疗运动治疗：1 1型糖尿病患者病情稳定后可以参加学校的各种型糖尿病患者病情稳定后可以参加学校的各种体育活动。体育活动。2 2型糖尿病运动治疗重要，有利于减重，增加胰型糖尿病运动治疗重要，有利于减重，增加胰岛素敏感性、血糖控制和促进生长发育。岛素敏感性、血糖控制和促进生长发育。 运动方式和运动量应个体化，防止运动后低血糖。运动方式和运动量应个体化，防止运动后低血糖。 心理治疗和教育：心理治疗和教育：社
14、会、学校和家庭给予患者关爱。社会、学校和家庭给予患者关爱。 加强血糖的自我监测加强血糖的自我监测（SMBGSMBG）和定期随访。）和定期随访。目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大作用时最大作用时间间持续时间持续时间适应人群适应人群诺和锐诺和锐1020min13h35h2岁以上岁以上优泌乐优泌乐15min3090min24h12岁以上岁以上人胰岛素人胰岛素R3060min23h36h均可均可NPH24h410h1016h均可均可30R30min212h1424h均可均可50R30min23h1024h均可均可Joslin
15、 Joslin 糖尿病学，第糖尿病学，第1414版：版：744744儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量类型类型 无无DKADKA表现表现 有有DKADKA表现表现1 1型糖尿病型糖尿病儿童、青春期前儿童儿童、青春期前儿童 0.250.5/kg/d 0.50.75/kg/d 0.250.5/kg/d 0.50.75/kg/d 青少年、青春期青少年青少年、青春期青少年 0.50.75/kg/d 0.751/kg/d 0.50.75/kg/d 0.751/kg/d 2 2型糖尿病型糖尿病青少年青少年 20-40u/20-40u/天天常作为中效胰岛素的起始
16、剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。JoslinJoslin糖尿病学，第糖尿病学，第1414版版:744:7441型糖尿病患者胰岛素应用方式型糖尿病患者胰岛素应用方式 多次胰岛素注射多次胰岛素注射 每日每日4 4次胰岛素注射：三餐前次胰岛素注射：三餐前R R或速效胰岛素类似物或速效胰岛素类似物+ +睡睡前中效胰岛素；前中效胰岛素； 每日每日5 5次胰岛素注射：三餐前次胰岛素注射：三餐前R R或速效胰岛素类似物或速效胰岛素类似物+ +早早餐前和睡前中效胰岛素。餐前和睡前中效胰岛素。 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗：是最理想的
17、治疗模式，人胰岛素：是最理想的治疗模式，人胰岛素R R、速效胰、速效胰岛素类似物均可用于泵中。岛素类似物均可用于泵中。 预混胰岛素预混胰岛素的应用不推荐用于的应用不推荐用于1 1型糖尿病患者，但实际临床型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/32/3剂量用于早餐前，剂量用于早餐前，1/31/3剂量用于晚餐前。剂量用于晚餐前。2型糖尿病胰岛素应用方式型糖尿病胰岛素应用方式 口服药联合基础胰岛素口服药联合基础胰岛素：二甲双胍：二甲双胍+ +睡前睡前NPHNPH或二甲双胍或二甲双胍+ +早餐前、睡前早餐前、睡前NPHNPH，早餐前，早餐前NPHNP
18、H的剂量根据晚餐前血糖调的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前整，睡前NPHNPH剂量根据空腹血糖调整；剂量根据空腹血糖调整； 预混胰岛素预混胰岛素：通常每日：通常每日2 2次，早餐前次，早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3； 多次胰岛素注射多次胰岛素注射：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。方法同前。 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗。成人糖尿病血糖控制目标成人糖尿病血糖控制目标 将血糖水平尽可能的控制到接近正常水平将血糖水平尽可能的控制到接近正常水平 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生FPG FPG 130 mg/
19、dL130 mg/dL(7.2 mmol/L)(7.2 mmol/L)HbAHbA1c1c 7.0% 7.0%PPGPPG180 mg/dL180 mg/dL(10.0 mmol/L)(10.0 mmol/L)FPG FPG 6.0 mmol/L6.0 mmol/L(110 mg/dL)(110 mg/dL)HbAHbA1c1c 6.5% 6.5%PPGPPG8.0 mmol/L8.0 mmol/L(145 mg/dL)(145 mg/dL)FPGFPG6.1 mmol/L6.1 mmol/LHbAHbA1c1c 6.5% 6.5%PPGPPG8.0 mmol/L8.0 mmol/L IDFI
20、DF2 2 ADAADA1 1中国中国3 31.American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S1-1.American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S1-S97S972.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes 2.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005F
21、ederation 2005；3.3.中华医学会糖尿病学分会。中国中华医学会糖尿病学分会。中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 20072007版版儿童和青少年糖尿病血糖控制目标儿童和青少年糖尿病血糖控制目标主要内容主要内容 儿童、青少年糖尿病儿童、青少年糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 老年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）概述）概述 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)(GDM)： 在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠； 妊娠期间高
22、血糖的主要危害：妊娠期间高血糖的主要危害： -增加新生儿畸形、巨大儿增加新生儿畸形、巨大儿 -增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险 -增加新生儿低血糖发生的危险性增加新生儿低血糖发生的危险性许曼音，许曼音，糖尿病学糖尿病学病因和发病机制：病因和发病机制： 与与GDMGDM相关的相关的基因缺陷基因缺陷 可能与胎盘产生的大量激素有关可能与胎盘产生的大量激素有关-胎盘生乳素胎盘生乳素HPC HPC 、胎盘生长激素（、胎盘生长激素（PGH)PGH)： 拮抗胰岛素，促进脂肪分解拮抗胰岛素，促进脂肪分解-胎盘胰岛素酶胎盘胰岛素酶 : : 使胰岛素降低使胰岛素降低
23、 可能与母体产生的激素有关可能与母体产生的激素有关 孕激素、雌激素孕激素、雌激素 皮质素的增加，使靶细胞对胰岛素皮质素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低的敏感性降低不同人群妊娠糖尿病的患病率不同人群妊娠糖尿病的患病率 美国美国 4.9%4.9%； 加拿大加拿大 8.4%8.4%； 波兰波兰 3.2%3.2%； 意大利意大利 6%6%； 阿拉伯国家阿拉伯国家7.3%7.3%； 新加坡新加坡 4.2%4.2%； 韩国韩国 2.2%2.2%v中国：中国：北京北京 6.8%6.8%上海上海 5.5%5.5%；广州广州 7.2%7.2%；香港香港 8.1%8.1%。赵伟，中国慢性病预防与控制赵伟，中国
24、慢性病预防与控制 20022002年年1212月第月第1010卷第卷第6 6期：期：287-289287-289GDM的高危因素的高危因素 有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者； 有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、畸形、足月胎儿呼吸窘迫综合征或巨大胎儿分娩史；畸形、足月胎儿呼吸窘迫综合征或巨大胎儿分娩史； 肥胖孕妇；肥胖孕妇； 年龄大于年龄大于3O3O岁的孕妇；岁的孕妇； 早孕期空腹尿糖阳性；早孕期空腹尿糖阳性； 以前有以前有GDMGDM病史的；病史的； 有多囊卵巢综合征的。有多囊卵巢综合征的。中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与
25、产科杂志20072007年年6 6月第月第2323卷第卷第6 6期期:475-477:475-477许曼音，糖尿病学：许曼音，糖尿病学：545545GDM的筛查的筛查v筛查人群：所有非糖尿病的孕妇，尤其是有筛查人群：所有非糖尿病的孕妇，尤其是有GDMGDM高危因素的高危因素的孕妇；孕妇；v筛查方法筛查方法（两步法：两步法：50g50g或或75g/100g 75g/100g OGTT）有高危因素的孕妇在首次孕期检查时需做有高危因素的孕妇在首次孕期检查时需做50g50g葡萄糖负葡萄糖负荷实验（荷实验（GCTGCT），如果血糖正常，），如果血糖正常，24-2824-28周重复；周重复；所有非糖尿病也
26、无高危因素的孕妇，所有非糖尿病也无高危因素的孕妇，24-2824-28周做周做50gGCT50gGCT；中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志20072007年年6 6月第月第2323卷第卷第6 6期期:475-477:475-4775050克葡萄糖负荷试验克葡萄糖负荷试验 随机口服随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于250-300ml250-300ml水中，水中，5 5分钟分钟内服完）内服完）1 1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值值. . 如如7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）为阳性）为阳性, ,需进一
27、步做需进一步做75g75g或或100gOGTT.100gOGTT. 如如11.1mmol/L11.1mmol/L即患即患GDMGDM可能性极大，应先测空腹可能性极大，应先测空腹血糖血糖, ,正常再行正常再行OGTTOGTT检查，检查，FPG5.8mmol/L,FPG5.8mmol/L,可确诊可确诊GDMGDM，不必再做，不必再做OGTT, FPGOGTT, FPG正常者正常者, ,尽早做尽早做OGTTOGTT。中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志20072007年年6 6月第月第2323卷第卷第6 6期期:475-477:475-477诊断标准诊断标准： NDDG ADANDDG AD
28、A推荐推荐 WHO WHO 100 100克葡萄糖克葡萄糖 100100克克 7575克克 7575克克 空腹空腹 5.8mmol/L(105mg/dl) 5.3mmol/L 5.3mmol/L 7.0mmol/L5.8mmol/L(105mg/dl) 5.3mmol/L 5.3mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl (95mg/dl) (95mg/dl) (95mg/dl) (95mg/dl) 餐后餐后1 1小时小时 10.6(190) 10.0(180) 10.0(180)10.6(190) 10.0(180) 10.0(180) 餐后餐后2 2小时小时 9.2
29、(165) 8.6(155) 8.6(155) 7.8mmol/L9.2(165) 8.6(155) 8.6(155) 7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）餐后餐后3 3小时小时 8.1(145) 7.8(140)8.1(145) 7.8(140) * * 上述有两项或两项以上达标准可诊为上述有两项或两项以上达标准可诊为GDMGDM 一项达标可诊为一项达标可诊为GDMGDM * *任何一项达标准可诊任何一项达标准可诊GIGTGIGT 赵伟等，中国慢性病预防和控制赵伟等，中国慢性病预防和控制20022002年年1212月第月第1010卷第卷第6 6期期287-289287-28
30、9；ADAADA，DIABETES CAREDIABETES CARE，VOLUME30VOLUME30，SUPPLEMENT1SUPPLEMENT1，JANUARY2007JANUARY2007，S7S7；Global Guideline for Type 2 DiabetesGlobal Guideline for Type 2 Diabetes（IDFIDF指南）指南）国内诊断标准国内诊断标准 符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM: GDM: 2 2次或次或2 2次以上次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)FBG5.8mmol/L(105mg/dl)；
31、OGTTOGTT四项值中四项值中2 2项达到或超过上述标准；项达到或超过上述标准； 50gGCT1h50gGCT1h血糖血糖11.1mmol/L(200mg/dl),11.1mmol/L(200mg/dl),以及以及FPG FPG 5.8mmol/L(105mg/dl)5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTTOGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGTGIGT中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志20072007年年6 6月第月第2323卷第卷第6 6期期:475-477:475-477妊娠期间血糖控制目标妊娠期间血糖控制目标中国实用妇科与产科
32、杂志中国实用妇科与产科杂志20072007年年6 6月第月第2323卷第卷第6 6期期:475-477:475-477妊娠糖尿病的控制目标妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）Standards of Medical Care in DiabetesStandards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes 2010. ADA. Diabetes CareCare vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 Preprandial:95mg/dl(5.3
33、mmol/L)Preprandial:95mg/dl(5.3mmol/L)1-h post meal: 140mg/dl(7.8mmol/L)1-h post meal: 140mg/dl(7.8mmol/L)2-h post meal: 120mg/dl(6.7mmol/L)2-h post meal: 120mg/dl(6.7mmol/L)GDM 孕妇的药物治疗孕妇的药物治疗 传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用并可能引起新生传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。 目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血
34、糖的药物主目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。要是胰岛素。 妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖GDM孕妇的治疗孕妇的治疗GDM GDM 饮食治疗饮食治疗FBGFBG5.8mmol/L5.8mmol/L（29-3329-33周）周）FBGFBG5.8mmol/L5.8mmol/L胎儿超声胎儿超声FACFAC第第7070个百分位数个百分位数FA
35、CFAC第第7070个百分位数个百分位数饮食治疗饮食治疗胰岛素治疗胰岛素治疗FACFAC：胎儿腹：胎儿腹围围第第7070个百分个百分位数指与同位数指与同妊娠周数的妊娠周数的正常母亲胎正常母亲胎儿相比的儿相比的FACFAC值值廖二元，糖尿病学廖二元，糖尿病学:1610:1610可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大作用时最大作用时间间持续时间持续时间适应人群适应人群诺和锐诺和锐1020min13h35h已被已被FDA批批准准人胰岛素人胰岛素R3060min23h36h可用可用NPH24h410h1016h可用可用30R30min2
36、12h1424h可用可用50R30min23h1024h可用可用JoslinJoslin糖尿病学第糖尿病学第1414版：版：744744GDM的胰岛素治疗的胰岛素治疗 注射次数：注射次数：1 1日日3 3次或次或4 4次，次， 胰岛素剂型：胰岛素剂型： 开始开始短效短效胰岛素，胰岛素，1 1日日3-43-4次，次， 血糖稳定后用血糖稳定后用混合胰岛素混合胰岛素以减少注射次数。以减少注射次数。 （注意低血糖发生，注意加餐）（注意低血糖发生，注意加餐）GDM的胰岛素治疗的胰岛素治疗 胰岛素剂量胰岛素剂量- -初始剂量：初始剂量：0.3-0.8U/kg0.3-0.8U/kg - -随孕期而增加，若妊
37、娠晚期胰岛素用量突然下降，提示随孕期而增加，若妊娠晚期胰岛素用量突然下降，提示胎盘功能减退胎盘功能减退- -分娩期，消耗增加，胰岛素减量分娩期，消耗增加，胰岛素减量- -剖腹产者，应激，胰岛素增量（剖腹产者，应激，胰岛素增量（G:InsG:Ins静滴）静滴） 产后减少或停止胰岛素治疗产后减少或停止胰岛素治疗 6 6周后重新分类周后重新分类GDM的饮食治疗的饮食治疗 理想的饮食：既能提供足够的能量，满足母婴需要，又理想的饮食：既能提供足够的能量，满足母婴需要，又不引起餐后高血糖，同时不发生饥饿性酮症。不引起餐后高血糖，同时不发生饥饿性酮症。 合理的比例，碳水化合物合理的比例，碳水化合物 50-6
38、0%50-60%，脂肪，脂肪30%30%，蛋白质，蛋白质18-18-20%20% 妊娠前体重正常者：妊娠前体重正常者：30-35Kcal/30-35Kcal/公斤公斤/ /天天 主食主食 7-87-8两，蛋白质两，蛋白质70-10070-100克，脂肪克，脂肪5050克克 合适的分配：早合适的分配：早10%10%、午、午30%30%、晚、晚30%30%、睡前、睡前10%10%， 少吃多餐：在四餐之间各加一小餐，分别为少吃多餐：在四餐之间各加一小餐，分别为5%5%、10%10%、5%5%。 个体化：根据血糖、尿糖、尿酮体调整饮食。个体化：根据血糖、尿糖、尿酮体调整饮食。 维生素、钙、铁的补充维生
39、素、钙、铁的补充GDM的运动治疗的运动治疗 与非与非DMDM妊娠妇女一样妊娠妇女一样 适当运动可以改善适当运动可以改善IRIR，降低血糖，保持体重不至，降低血糖，保持体重不至过高过高, ,有利分娩有利分娩 孕期体重增加维持在孕期体重增加维持在10-1210-12千克范围内千克范围内 上臂运动仪：上臂运动仪：安全，且可以监护胎心与宫缩安全，且可以监护胎心与宫缩 每周锻炼每周锻炼3 3次，每次次，每次2020多分钟，一般多分钟，一般4 4周锻炼可改周锻炼可改善善GDMGDM孕妇的糖代谢，增加胰岛素的敏感性。孕妇的糖代谢，增加胰岛素的敏感性。GDM的预后的预后 妊娠结束后的妊娠结束后的DMDM：-约
40、约2%2%的的GDMGDM妇女分娩后妇女分娩后DMDM并未消失。并未消失。-约约8%8%的的GDMGDM妇女分娩后转为妇女分娩后转为IGTIGT。-约约90%90%的的GDMGDM妇女妇女DMDM症状完全消失症状完全消失, , 25%-50% 25%-50%的的GDMGDM妇女，很多年后发展成永久性糖尿妇女，很多年后发展成永久性糖尿病，尤其是肥胖者。病，尤其是肥胖者。主要内容主要内容 儿童、青少年糖尿病儿童、青少年糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病的定义老年糖尿病的定义老年糖尿病老年糖尿病是指年龄在是指年龄在6060岁以上的全部糖尿岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分
41、病人：病患者，包括了两部分病人： 60 60岁以后新诊断的岁以后新诊断的 60 60岁以前确诊，而后进入该年龄组的岁以前确诊，而后进入该年龄组的中华老年医学杂志中华老年医学杂志20052005年年9 9月第月第2424卷第卷第9 9期期:718-719:718-719.中国老年糖尿病患病率（中国老年糖尿病患病率（1 1）地区地区患病率患病率% %6060岁岁 6060岁岁北京北京 3.0 15.03.0 15.0上海上海 1.0 11.01.0 11.0成都成都 3.0 11.03.0 11.0呼和浩特呼和浩特 4.0 5.0 4.0 5.0 长沙长沙 3.0 7.03.0 7.0西安西安 2
42、.0 5.02.0 5.0遵义遵义 3.0 9.03.0 9.0 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志 2002;18:280-2842002;18:280-284中国老年糖尿病患病率（中国老年糖尿病患病率（2 2）Chinese General Practice June 2007,Vol,10 No.12Chinese General Practice June 2007,Vol,10 No.12：1036-10381036-1038 随着我国人口老龄化的进展加速，糖尿病的患病随着我国人口老龄化的进展加速，糖尿病的患病 率和总人数也将进一步增加；率和总人数也将进一步增加； 医疗条件的改善使
43、老年人糖尿病的诊断率提高；医疗条件的改善使老年人糖尿病的诊断率提高； 并使糖尿病患者寿命延长；并使糖尿病患者寿命延长； 老年人糖尿病在糖尿病患者中所占比例也将随之增老年人糖尿病在糖尿病患者中所占比例也将随之增 加。加。预预 测测: :.老年糖尿病特点老年糖尿病特点 多属于多属于2 2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗血糖可维持在正常。饮食和运动治疗血糖可维持在正常。 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。 部分老年糖尿病以并发症为首发表现
44、，如糖尿病部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。 特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。 病程长的老年糖尿病病情复杂，并发症多病程长的老年糖尿病病情复杂，并发症多老年糖尿病的并发症老年糖尿病的并发症 . .急性并发症：急性并发症： 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达症性高渗综合征，死亡率高达15%20%1
45、5%20%。 慢性并发症慢性并发症1 1、 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，因，80%80%老年糖尿病患者死于心血管合并症老年糖尿病患者死于心血管合并症2 2、 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。增龄而增加。3 3、 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。的发病率明显增多。老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项 在选择口服降糖药时，应注意以下事项：在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1 1 老年人随年龄增长多器官功能
46、减退，伴肾、心、肝功能不老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。良者，忌用二甲双胍。2 2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3 3 避免作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲避免作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。等，以避免低血糖。4 4 可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。5 5、因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重、因老年人对低血糖耐
47、受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。6 6、血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人、血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人 中国中国2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.46.1 4.48.04.48.0 7.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%) 6.56.56.5 7.56.5 7.5 7.57.5血压血压(mmHg)(mmHg) 130/80
48、130/80130/80 140/90130/80 140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性 25 25 24 24 27 27 26 26 2727 2626TC(mmol/L)TC(mmol/L) 4.54.5 4.5 4.5 6.0 6.0HDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L) 1.11.11.1 0.91.1 0.9 0.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L) 1.51.51.5-1.5- 2.22.2 2.2 2.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L) 2.62.62.6 3.32.6 3
49、.3 3.33.3中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南20042004版版 ADA ADA指南提出，对于一些特殊人群（老人、儿童、孕妇指南提出，对于一些特殊人群（老人、儿童、孕妇) )，糖尿病控制目标应该特殊考虑；糖尿病控制目标应该特殊考虑； 中国糖尿病指南提出老年糖尿病血糖控制目标适当放宽：中国糖尿病指南提出老年糖尿病血糖控制目标适当放宽：空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后，餐后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L即可；即可；老年老年糖尿病的控制标准低一些，如果病人频发低血糖，病情不稳糖尿病的控制标准低一些，如果病人频发低血糖，病情不稳定，长期卧床
50、者还应修改标准，放宽尺度。定，长期卧床者还应修改标准，放宽尺度。 总的原则是：总的原则是：合理控制高血糖、防止低血糖、减少合理控制高血糖、防止低血糖、减少各种急慢性并发症，各种急慢性并发症，ADA2007ADA2007老年糖尿病患者糖尿病控制目标老年糖尿病患者糖尿病控制目标.低血糖是治疗中的严重并发症低血糖是治疗中的严重并发症胰岛素或磺脲类药物过量胰岛素或磺脲类药物过量, ,尤其是长效磺脲类尤其是长效磺脲类饮食不规律饮食不规律运动过量运动过量酗酒，特别是不进食酗酒，特别是不进食高发于肾功能不全的病人、高发于肾功能不全的病人、老年患者老年患者、合并严、合并严重微血管和大血管病变的病人重微血管和大
