1、mini-pcnl治疗无积水型肾铸型结石及肾铸型结石诊疗常规 LOGOm1.无积水型肾鹿角形结石一直是临床诊治上难题，很多治疗方法的效果均不理想。当患者因结石出现腰痛、血尿、肾功能减退等情况时，常需要手术处理。它不适合行ESWL 治疗，且多次 ESWL易引起并发症的产生。以往多采用开放手术或传统 PCNL治疗都不可避免的导致患者肾功能不同程度的损害而开放手术创伤大，出血多，住院时间长，结石难以取尽，患者恢复较慢。近年来，不少学者采用mini-pcnl治疗肾鹿角型结石通过本组临床实践 ,通过采用mini-pcnl治疗,掌握无积水肾鹿角型结石的解剖特点和 mini-pcnl的技巧 ,可以达到较为理
2、想的治疗效果。手术技巧m由于肾盏、肾盂无明显积水，故“人工肾积水”尤为重要。人工肾积水可以液性扩张肾盏黏膜与结石之间间隙,一旦穿刺到位立即能有清亮液体流出 ,同时有利于斑马导丝的插入。本组曾多次遇到斑马导丝插入困难或损坏 ,须小幅度改变针鞘尖端的方向 ,使导丝从结石与肾盂肾盏黏膜间隙中插入。手术技巧m传统PCNL定位及操作难度大，穿刺通道要扩张至 28 34F，侵入性大易引起出血，常需二期手术，手术风险大。但由于肾无积水，穿刺比较困难。因此，如何提高穿刺的成功率显得十分重要。穿刺点位于第 11肋间或第 12肋缘下、腋后线与肩胛线之间 ,B超定位 ,使用 315MHz扇扫或专用穿刺探头 ,选择穿
3、刺目标肾盏，尽量穿刺中盏，其次为上盏、下盏，此处穿刺可避免伤及肠管和内脏，最容易于Brodel 切线进入肾盂，出血少。穿刺肾中盏可顾及肾上下极大部分肾盏，而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段结石。有时视情况可直接穿刺有结石的肾盏。一般不建立多条穿刺造瘘通道，建立多条穿刺通道，由于肾盂无明显积水，易造成肾实质撕裂性损伤，引起术中的出血，增强取石的困难。手术技巧m使用筋膜扩张器扩张建立通道时“宁浅勿深 ”的原则非常关键因空间狭小 ,较易损伤腹侧肾实质引起出血。手术技巧m入镜后的操作和摆动幅度应严格控制 。本组通过工作鞘“顶住”结石，灌注泵冲出或结合取石钳夹出结石。目的是防止碎石过多散落其他
4、肾盏，造成结石残留。可以有效减少镜体的摆动的幅度，若镜体摆动的幅度过大会使肾盏颈撕裂出血的机会增加.minipcnl治疗无积水型肾铸型结石手术过程m鹿角形肾结石是一种特殊类型的肾结石,具有结石复杂,取石困难,手术难以取净结石和术后结石容易复发的特点.这类患者通常还伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全,患者的病情的复杂性造成了临床处理的较大困难.m定义位于肾盂其分支进入肾盏的结石,分完全性和部分性 。m诊断影像学检查超声X线CT。m鹿角形肾结石的治疗有经皮肾镜取石术(PCNL)体外冲击波碎石术(SWL), (PCNL)和 (SWL)的联合治疗,输尿管软镜碎石(RIRS)PCN与RIRS的联合治
5、疗开放性手术或腹腔镜肾切开取石术等方法.选择治疗方案时应该充分考虑各种治疗方法的疗效并发症鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念1无石率（stone free rates） 无石率是评价结石治疗效果的一个主要指标，“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。 m由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：首次治疗后的无石率；
6、所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；所有治疗后的无石率。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。m无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。术前准确判断结石负荷（stone burden）从而采取有效的治疗方案可以增加无石率。m2临床无意义残石(clinically insignificant residual fragments，CIRF) 传统上，对于治疗
7、后直径4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片，而直径5mm的结石称为残余结石。m临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。一般来说，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石(significant residual fragments，SIRF)则需要积极的处理。 。 3结石残留的诊断 对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年）进行相关的随访检查，并与术前的资料进行对比，以便进行适当的预防和处理。m4影响结石残留的因素m（1）结石的大小：据报道，SWL治
8、疗直径0.61.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和)为95.5%，而直径3.0cm者碎石的成功率为52%。m（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。m（3）解剖异常：肾脏集合系统解剖畸形以及移植肾均会影响结石碎片的排出。m（4）肾盂肾下盏夹角：如肾盂肾下盏夹角过小（90）,将会影响碎石后的排石效果。m（5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。m5结石复发的评估 经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。应该明
9、确区分到底是结石再发、结石再生长还是结石假复发：结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。(1)无石率：PNL被认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石期PNL治疗的无石率接近50，AUA最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一PNL治疗的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了PNL的无石率，而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。2)结石复发：一组298例行SWL(结石直径2cm)和62例行PNL治疗的患者随访结果表明，PN
10、L治疗后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于SWL的22.2%和34%。可见，PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。m(3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。m一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着PNL技术的不断成熟，目前的PNL不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石PNL单一治疗可作为一线治疗,部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜治疗，可以替代多通道治疗，
11、明显降低术中出血量。m2SWL 据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为25.6%74.4%（平均54%），SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一SWL治疗的复发率最高达78%。m3开放性手术 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%100%。随着腔内泌尿外科技术的发展，传统开放手术的使用率已逐渐下降，以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。m开放手术前联合SWL治疗完全性鹿角形肾结石，具有对肾功能影响较小、术中不需阻断肾蒂或广泛的肾实质切开、一次手术结石取净率高、疗程缩短、术中及术后并发症少和不需要特殊设备的优点。其中，在开放手术的过程中联合气压弹道等碎石设备治疗鹿角形结石，可以避免肾蒂的阻断或肾实质的广泛切开，这也是治疗完全性鹿角形结石的有效方法之一。m4联合治疗 PNLSWL联合治疗鹿角形结石的无石率可达87以上，肾功能无明显改变，适用于绝大多数的鹿角形结石。术前IVU术后KUB
