1、糖尿病急症diabetes mellitus 1 11月14日联合国糖尿病日 主题 糖尿病的教育与预防 口号 认识糖尿病， 我们在行动发病率不断上升，且年轻化，尤其青少年，儿童患者急剧上升。呈低龄化趋势。2v 糖尿病已成为发达国家中继心血管病、癌症之后的威胁人类的第三大非传染性疾病，为常见多发病，给社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的全球性公共卫生问题。v 世界现有2.85亿患者（20年前3000万），中国4320万(最新调查城市人口中糖尿病发病率9.7%,由此推断9240万)，其中儿童青少年10万，居世界第二，印度第一。北京100万。全球每10秒就有1位糖尿病患者死于并发症。3 发
2、病率 世界现有1.5亿患者，成为全球流行病。 WHO最新一份报告称，到2025年，世界糖尿病患者将增到3亿，增幅达 122%。 第一 印度 第二中国3千万 第三美国 (前年)4概概 述述v 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质，脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼，肾，神经，心脏，血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗性昏迷等。v本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，故应积极防治。 5v病因病因 ： v 尚未完全
3、阐明。糖尿病不是单一病因所致的疾病，而是复合病因的综合症。发病与遗传，自身免疫及环境因素有关。从胰腺的胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。6v WHO认为：世界人口过快增长及老龄化、肥胖症患者不断增加，饮食习惯不科学和缺乏运动(生活方式越来越静止，不合理的饮食结构造成能量过剩是诱发因素的根源)是DM患者急剧增长的主要原因。v吃动平衡，健康一辈子，合理膳食，远离糖尿病v 2型糖尿病（T2DM）的发病正趋向低龄化尤其在发展中国家，近年发现T2DM在儿童中的发病率升高。v 报告推测
4、：今后20年内DM蔓延较快的国家有巴基斯坦、印度尼西亚、瑞士、墨西哥、巴西、埃及、日本等。7v患病率：美国 6%； 欧洲 2-3%v 我国 1971年 上海 1.01 %v 1981年 全国 0.67 %北京 1.14 %v1994-1995年 全国2.5%，4320万患者，占世界第二位。v有关因素：经济、营养、运动，并与年龄及超重正相关v危险因子：高龄、肥胖、活动量下降、高热量饮食。v糖尿病的研究已进入医学各个领域v治疗 ，饮食控制，运动疗法，血糖监测，药物治疗，和糖尿病教育。8糖尿病急性代谢紊乱v 糖尿病酮症酸中毒（DKA）v 非酮症高渗性糖尿病昏迷 v 糖尿病乳酸性酸中毒 v 低血糖症
5、v 胰岛素瘤 9糖尿病酮症酸中毒（DKA）v 本病为急性糖尿病代谢紊乱综合症中最多见的一种，也在内分泌急症中最常见。v 其基本的病理生理变化是严重的高血糖、高尿糖、酮血症、酮尿症、水电解质代谢紊乱、酸中毒及由此引起的一系列严重并发症，如休克、肾功能衰竭等，死亡率高达10%以上。10v一、一、 发病机制发病机制v 胰岛素缺乏 v 胰升血糖素、皮质激素、儿茶酚胺、生长激素分泌 v v脂肪分解加速 细胞摄取利用葡萄糖 蛋白质分解加速v游离脂肪酸释放 肝糖原分解 氨基酸由细胞释放 v v肝内游离脂肪酸 高血糖 肝内氨基v（糖原异生） 糖原异生v v氧化产生酮体 渗透利尿v 细胞脱水血容量v v酮中毒
6、肾脏损害 低血压休克 11v二、二、 病理与临床表现病理与临床表现v1高血糖：一般在300-600MG/DL，细胞外高渗，细胞内脱水。渗透性利尿，出现高尿糖，患者口渴，多饮多尿，一般糖尿病症状加重。v2酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮），当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，12v临床上统称为酮症（血PH值正常，是代偿性酸中毒）。乙酰乙酸、-羟丁酸为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，则发生代谢性酸中毒（血PH值下
7、降，是失代偿性酸中毒，称为酮中毒）。丙酮从呼吸道排出有烂苹果味。病人表现钠差、恶心、呕吐、头痛、深大呼吸，嗜睡、烦躁、腹痛（酮症性）。13v3 .严重失水v高血糖渗透性利尿，大量酮体从肾，肺排出带走大量水分。v 蛋白、脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水丢失。v 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，v 严重失水，尿量减少，皮肤弹性差。粘膜干燥，眼压、血压血钠 钾 氯可 。144 电解质平衡紊乱v 渗透性利尿使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失。5 酸中毒 失钾v 酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾 更明显，因失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾浓度可正常或偏高，随
8、着治疗进程，补充血容量、应用胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有发生心律失常的危险。15v6周围循环衰竭，肾功能衰竭，v 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降，肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。v 血BUN、Cr、蛋白尿、管型尿、血白细胞、血淀粉酶、腹痛。16v7红细胞携氧系统失常，红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血氧离曲线来反映。血氧离曲线受pH、二氧化碳分压等因素影响，酸中毒时，低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低, 血氧离曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2
9、，3-DPG，使血红蛋白和氧的亲和力增加，血氧离曲线左移（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。17v8中枢神经系统功能障碍：在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经系统功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝，以至昏迷，后期可发生脑水肿。18v 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退恶心呕吐,常伴头痛嗜睡烦燥呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡，以至昏迷。感染等诱因引起的临床表
10、现可被DKA的表现所掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，部分患者以DKA为首发表现而就医，易误诊。19v三、三、实验室检查v1/ 尿糖、尿酮体v2/ 血糖16.733.3mmol/L(300 600mg/dl), 有时可达 55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。v3/ 血气分析 pH7.35，PaCO2降低，v4/ 电解质v5/ BUN,Cr,血淀粉酶，血浆渗透压，白 细胞。20v四、四、 诱因诱因v v任何引起RI绝对、相对缺乏的原因：急性感染、饮食不当、RI不足或中断、内外应激、创伤，手术，妊娠分娩、RI产生抗体等.21v五、五、 诊断诊断v v1有糖尿病史者：诱因，临床表现，
11、实验室检查可诊断。v2部分糖尿病患者因酮中毒而首次就诊，应详细追问病史，近期症状，全面体检，做有关检查，防止误诊。22v六、六、 鉴别诊断鉴别诊断v1与其他糖尿病急性代谢紊乱、高渗性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒昏迷及低血糖昏迷鉴别。v2合并其他引起中枢神经障碍的疾病，如脑血管病，尿毒症等的鉴别。v七、七、 治疗治疗v1糖尿病酮症v可静脉输液，补充RI纠正；v可皮下注射适量RI加少量口服液纠正；23v2糖尿病酮症酸中毒v 输液是抢救DKA首要的极其关键的措施：v 补液：先快后慢；先盐后糖；v 总量10%体重v A0.9%盐水，头2小时内1000-2000ml（或2000-4000ml），第3小时-第
12、6小时1000-2000ml；一日内总量4-5升，重者达6-8升；v B5%葡萄糖，血糖降至13.9mmol/L（250mg50mg/dl）时给予，防止低血糖、脑水肿，并提供能量。24v 补充RI小计量法，0.1 U/Kg/hv RI泵治疗：与补液同时进行，先可酌情小壶，首次负荷量（冲击量）10-20U。输含糖液体时按3-4g GS，加一个单位RI给予。v 纠正酸中毒有限地补充碱性液体v 由于本症酸中毒是由于酸性代谢产物酮体产生过多和体内滞留所造成，所以给予足够量RI后抑制了酮体的生成，补足血容量，尿量增多后可自然纠正酸中毒。轻症酸中毒不予补碱。25v 重症酸中毒：v 血PH7.1，HCO3
13、5mmol/L，v CO2CP4.5-6.7mmol/L（20VOL%）时给v 予5%NaHCO3，可按5ml/Kg提高CO2CP v 10VOL%计算。第一次不多于84ml。可v 用注射用水稀释至1.25%的等渗液。 26v 补钾见尿补钾v 治疗前血钾低或正常时，如尿量40ml/h，可开始补钾。治疗前血钾高及尿量40ml/h，暂缓补钾。每4小时复查一次电解质，结合血钾水平与尿量调整补钾量与速度。神志清楚后再口服补钾几天。v 处理诱发病及并发症v 肾衰，感染，休克，心衰，脑水肿，PO280mmrg 吸氧27v(糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗)v1输液：输液是抢救DKA首要的极其关
14、键的措施，病人常有重度失水，可达体重的10以上，只有在有效组织灌注改善恢复后，RI的生物效应才能充分发挥，再者单纯注射RI而v 无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。v 通常使用生理盐水，补液总量按原体重的10估计。如无心力衰竭，开始补液速度应较快。28v 头2小时输入1000-2000ml，以便较快 v 补充血容量，改善周围循环和肾功能。 v 以后根据 BP、HR、每小时尿量、 末v 梢循环情况及必要时根据CVP(中心静v 脉压)，决定输液量和速度。v 从第3小时至第6小时，约1000-2000m129第一个24h，输液总量4000-5000ml， v 严重者达6000
15、-8000ml，如治疗前已有v 低BP或休克，快速补液不能有效升高v 血压，应输入胶体溶液并采用其他抗v 休克措施，对老年人或伴有心脏病、v 心力衰竭病人，应在CVP监护下调节输v 液速度及输液量。30v2RI治疗：大量基础研究和临床实践表v 明，小剂量(速效) RI 治疗方案v (0.1uhKg)有简便、有效、安全、v 较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等v 优点。且血清RI浓度可恒定达到100-v 200uuml。这一血清RI浓度已有抑v 制脂肪分解，酮体生成的最大效应，v 且有相当强的降低血糖效应，而促进 v K+离子运转的作用较弱。31v将速效RI加入输液中 v 持续静脉滴注 间歇静脉注射
16、 间歇肌v 肉注射，以上三种方法均可使用。v首次负荷量10-20u RI静脉注射v血糖下降速度一般为每小时3.9-v 6.1mmolL(70-110mgd1)v如开始治疗2h血糖无肯定下降，提示病人对RI的敏感性降低，RI剂量应加倍。v在输液及RI治疗过程需每12小时检测血糖K+、Na+、尿糖、酮体等， 32v当血糖500-600mgdl，也可达1000mgdl，尿糖+。v2由于体内尚有一定量RI分泌可抑制酮体生成。体内皮质激素、生长激素、儿茶酚胺水平较酮症酸中毒时低。或是病人肝脏有生酮障碍，病人无明显酮血症，呼吸不深无酮体，尿酮体(一)或()。36v3老人口渴中枢迟钝，即使脱水也不主动饮v
17、水。高血糖导致明显的渗透性利尿。病人尿v 量饮水量，严重脱水或休克时尿量不少。v4由于渗透性利尿，失水失盐，病人有高血v 钠，血容量下降，继发醛固酮增多，病人有v 可能低血钾。v5脱水及老年人大脑供血不足，病人神经症状突出，v血浆渗透压mOsmL=2(Na+ + K+)mEgL + 血糖mgl18+BUN mgdl2.8v 正常值：280-310mOsmL37v三、治疗v1输液纠正高渗与低血容量v先输生理盐水(渗透压为294mOsmL)，v 等化验结果回来后再计算渗透压。v血压低：血Na+ 155mZgdl 0.45 v 盐水下降至155mZgdl 生理盐水，v 血Na+350mOsmL 04
18、5盐水下降至350mOsmL生理盐水v 血浆渗透压5mmolLv2血PH： 10：1v4阴离子间隙增加v aniogap= Na+K+一HC03+CI-v 正常值 816mEgLv 乳酸中毒时25mEgL49v四、诊断：四、诊断：v 病史、临床表现、血乳酸测定或其他检查。除外酮症酸中毒及慢性肾功能不全。v 乳酸 5mmolLv NaHC03 18mmol/Lv PH 1350v五、治疗五、治疗v1去除诱因，控制感染，低血压休克及心衰缺氧的纠正v2补充NAHC03v动脉血PH7.0时 肝脏可清除乳酸v PH7.20或HC031012mmolL，仍可用NaHC03指征，以期使PH和HC03达到此水
19、平。不须再求提高，是为了避免脑脊液反常性酸化，加重组织缺氧。v3补充RI：抑制糖原分解，减少糖无氧酵解。51v4补充K+盐：防止碱液及RI治疗导致低血K+v5静脉注射H+受体美兰可使NADH生成NAD，促使乳酸氧化成丙酮酸，从而降低乳酸浓度。v6双氯醛酸(DCA)v可激活丙酮酸脱氢酶系活性，使丙酮酸和乳v 酸进一步氧化v阻止肝细胞乳酸和丙酮酸，减少血中乳酸浓v 度。v 增加乳酸性酸中毒病人心肌收缩力和心脏v 排出量，改善组织灌注。52v 低血糖症低血糖症v 本症为血葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象。v 成人血糖2.8mmoldl(50mgd1)时可认为血糖过低。v一、低血糖症发病机理一、低血糖
20、症发病机理：v 血糖是细胞特别是脑细胞的主要能量来源。脑细胞的能量完全来自血糖，利用率2mgKgh，一半为大脑，即CNS每分钟消耗G100mg，每小时6g，每天144g。53v超过了肝脏的糖原储备，需定时进食补充。生理状态下，血糖来源去路维持动态平衡，使血糖浓度相对稳定于60150mgdlv 来源 血 去路v胃肠吸收 葡 合成肝、肌糖原v肝糖原分解 萄 转变为脂肪酸、 v 氨基酸v糖原异生 糖 分解为水、C02v此过程受多种酶和神经、激素的调节。 54v发病机理v 糖摄取严重不足或吸收不良，v 器官病变特别是肝病变，调节糖代谢 v 因素异常、糖代谢有关酶缺陷。v 升糖激素不足可使血糖来源不足。
21、使v 血糖下降的激素或物质过多、迷走神 v 经兴奋过度、组织耗能过多、可使血v 糖去路过度。任何原因可导致低血糖。 55v二、低血糖分类二、低血糖分类：v(一)空腹低血糖常出现在早餐前，v (吸收后低血糖)v1内分泌性v 胰岛素分泌过多一v 胰岛B细胞瘤、癌、增生。v胰岛素样物质一胰外肿瘤分泌v皮质醇不足垂体前叶功能减低，肾v 上腺皮质功能不足v生长激素不足一胰岛A细胞计数低下56v2肝源性v 糖原积累症： 型v 一肝糖原分解过程中酶缺乏v 半乳糖血症：遗传性果糖不耐受症v 糖原异生过程中的酶缺乏v 肝细胞广泛坏死：v 肝癌后期、肝硬化伴功能衰竭 57v3物质供应不足v 妊娠空腹低血糖v 严重
22、营养不良v4其他：胰岛素自身免疫性低血糖58v(二)餐后低血糖(反应性低血糖)v 一常于餐后2-5小时发生。多由反应v 性胰岛素分泌增多引起。v1特发性(功能性)低血糖v2早期糖尿病低血糖v3营养性低血糖一胃大部切除，胃空肠v 吻合术后v4亮氨酸不耐受低血糖59v(三)诱导性低血糖v1降糖药物v2其他药物心得安、水扬酸等v3乙醇过量60胰岛素瘤胰岛素瘤v 胰岛素瘤又称胰B细胞瘤。90为腺瘤，其次为腺癌，再其次为弥漫性B细胞增生。v 由于分泌胰岛素或/和胰岛素原过多，临床上以反复发作的空腹低血糖为特征。于1927年Graham首先描述。是空腹低血糖症中最常见的原因。61v 腺瘤90为单个，少数为
23、多个，肿瘤绝大部分位于胰腺内一头，体尾分布几乎相等。异位者极少，以胃壁、十二指肠或空肠上段的肠壁多见，偶于美克尔憩室、胆管、肝、脾处，瘤体一般较小，平均直径12mm，也可达15cm。血管丰富，有完整包膜，较正常胰腺组织坚韧。腺癌每有局部侵润，多向肝及门脉淋巴结转移。4胰岛素瘤属MEN-1，与垂体、甲状旁腺、肾上腺及甲状腺瘤构成各种组合，以前三者多见，即内分泌肿瘤综合症。 62v一、发病机理一、发病机理v 正常入血糖下降时胰岛素分泌减少或停止。胰岛素瘤缺乏这种调节机制。虽然血糖明显降低，仍然自主分泌胰岛素，使血液胰岛素浓度过高或绝对值虽然正常，但与血糖浓度相比相对增高，抑制肝糖原分解，减少糖原异
24、生，促进肝、肌肉、脂肪利用葡萄糖，从而血糖下降出现临床症状。63v二、临床表现二、临床表现v 主要是低血糖症状群。常在饥饿或运动时出现。多于清晨空腹时发生，少数可于早餐后，起病缓慢，症状渐加重，发作渐频繁，血糖下降较快则先出现交感神经症状，后发展为脑功能障碍。血糖下降缓慢则无明显交感神经症状，而且与低血糖程度、个体反应性、耐受性有关。64v1交感神经兴奋症状v 为本病早期轻症表现一软弱无力、出汗、饥饿感、震颤、心悸、面色苍白、眩晕、恶心等v2CNS紊乱症状v 为本病较重的症状一表现神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、角弓反张、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁、反应迟钝、智力减退、定向障碍、视物模糊、复视
25、、一过性偏瘫、锥体束(+)、反射消失65v3精神失常现象v 轻者两眼发宜、痴呆不语、吃饭不知饥饱、重者有明显的精神病现象，如狂燥不安、性格变态、甚至幻听、幻视、妄想狂、自杀企图等。v4多发性内分泌瘤和卓一艾综合症v5其他症状v 一些病人因常进甜食防止和中止发作而肥胖。腺癌病人发展快，可肝脏转移66v三、实验室诊断三、实验室诊断vWhipple诊断本症三联症v空腹或运动出现低血糖v低血糖时，血糖在2.8mmolL， v (50mgdl以下)v 发作时静脉注射葡萄糖，症状立刻v 缓解67v国内补充：v劳累后也可突发低血糖，v不耐受禁食，v在良好健康状态下发病68v四、治疗四、治疗v1低血糖发作时的
26、治疗v 轻者： 口服糖水，吃糖果v 重者： IV、 G 20-40g (50G v 4080ml)v 严重者：持久的低血糖继以v 5-10 G VI滴几天69v2根本治疗：v 切除肿瘤，手术切除肿瘤为根本措施，手术未探到肿瘤若可能从胰尾胰头逐步分段切除。v 每切除一小段同时监测血糖，如血糖上升表示不能摸到的极小肿瘤已被切除。为避免不良并发症，如切除了85仍未找到，应需停止手术。70v低血糖治疗低血糖治疗v(一)立即取血测血糖，同时送测血RIv(二)开放静脉，首剂IV注射50GS，40v 60ml，后继用510的GS静脉注射，v 直到病人清醒、血糖正常为止。v(三)定时检测血糖v低血糖病因治疗低血糖病因治疗v查明病因、诱因、治疗原发病及并发病。71
