1、护理查房 石膏固定的护理 顾霞秋简要病史 患儿，高峻，男，3岁9月，急性外伤，因“车祸伤至腹部，髋部外伤四小时”入院。入院诊断：1、车祸多发伤 2、创伤性休克 3、左肾挫裂伤 4、多发性骨盆骨折 5、腹腔积液，心率减慢至20/分，经扩容输血等对症治疗后，生命体征基本平稳后， 行 1、剖腹探查术 2、左全肾切除术 3、膀胱造瘘术 4、清创缝合术 5、双髋人字石膏固定术术后诊断：1、车祸多发伤车祸多发伤 2、创伤性休克 3、左肾挫裂伤 4、多发性骨盆骨折 5、腹腔积液 6、尿道挫伤 7、右下腹皮肤撕裂伤 8、包皮裂伤石膏固定病人主要护理诊断n有石膏变形的可能n有石膏污染的可能n有肌肉萎缩的可能n潜
2、在并发症肢体血液循环障碍n潜在并发症大型石膏综合征n潜在并发症压疮石膏变形的可能相关因素：缺乏预防石膏变形的知识主要表现：石膏在未干定型前可变形护理目标：1、病人石膏未变形 2、病人及家属掌握防止石膏变形 的有关知识护理措施n告诉病人和家属预防石膏变形、折断的相关知识。n石膏未干固前注意： 尽量不要搬动病人。若病情需要变换体位，可用手掌平托石膏固定的肢体，切忌用手指抓捏石膏。n切勿牵拉、压迫、活动石膏固定的肢体；也不可将石膏固定的肢体放置在硬质床板或地面上；更不可在石膏上放置重物，以免引起石膏折断、变形、骨折端移位、石膏凹陷处皮肤受压后出现缺血性坏死。n不应在石膏上覆盖被毯，该病人可用支架托起
3、盖被。温度低、湿度大时，可用灯泡烘烤或用电风扇吹干。电热烘烤时注意安全，防止触电和烫伤。n石膏干后勿使其受潮，尤其是尿液。n石膏干固后搬动时平托并加以保护，切忌对关节处施加屈折成角力量以免干固后脆性增加，由于杠杆作用在关节部位容易断裂；翻身或改变体位时，需专人保护石膏，以免折裂。评价n病人石膏无变形n病人及其家属是否掌握预防石膏变形的相关知识 石膏污染的可能相关因素：石膏内或周围有伤口。 石膏邻近会阴部。 自理缺陷或下降。 缺乏预防石膏污染的知识与技巧。主要表现：病人已行双髋人字石膏固定。 病人及家属未接受过预防石膏 污染的知识教育。 病人部分缺乏自理能力。护理目标病人石膏未污染。病人及家属掌
4、握预防石膏污染的技巧。护理措施n教会病人及其家属避免石膏污染的知识与技巧：n保持床铺平整、无碎屑。n妥善放置便器，及时料理大小便，避免髋人字石膏及下肢石膏被粪、尿污染。n若石膏外面不慎被污染，可用毛巾蘸肥皂水及清水拧干毛巾擦洗，以免石膏软化变形。n对石膏内及邻近有伤口的石膏避免污染的方法：n为行石膏托固定病人换药时，及时清除伤口分泌物，而后伤口用敷料保护，其厚度以能充分吸收渗血、渗液，不致污染石膏为原则。n为石膏开窗的病人换药时，先用足够的纱布填塞在石膏内的四周，防止冲洗液和脓液流入石膏内，换药后再抽出填塞的纱布。n为石膏固定部位邻近有伤口者换药时，可用一隔巾遮挡，以免敷料及其分泌物污染石膏。
5、n石膏确有严重污染，及时报告医师更换。评价 病人石膏是否被污染。 病人及其家属是否掌握避免污染的方法与 技巧。肌肉萎缩的可能相关因素：石膏固定肢体活动受限。 缺乏功能锻炼知识。主要表现：肢体周径变小、乏力。护理目标：病人及其家属掌握功能锻炼的方 法。 石膏固定肢体无明显肌肉萎缩。护理措施n向病人及家属讲解石膏肢体功能锻炼的意义和方法。n指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动。n指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。n加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。评价病人及其家属主动和被动活动方法正确。病人石膏固定期间未出现肌肉萎缩。潜在并发症肢体血液循环障碍相关因素：受伤后肢体
6、继续肿胀以至石膏相对过紧。 石膏松紧不适。 石膏内垫不适。主要表现：肢体疼痛难忍，末梢肿胀明显，感觉迟 钝，足背动脉或桡动脉搏动减弱等。 护理目标：病人未出现肢体血液环障碍。 病人及家属了解血液循环障碍的先兆 并能及时报告。护理措施n进行床头交接班，擦净末梢皮肤上的石膏，以便观察血液循环。n抬高患肢以利静脉血液和淋巴液回流：下肢可用枕头垫起，使患处高于心脏水平20cm。n教会病人及其家属观察肢体血液循环障碍的先兆，当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、感觉迟钝、足背动脉或桡动脉搏动减弱中的任何一项时，均应及时报告，以便妥善处理。n一旦出现肢体血液循环障碍（皮肤苍白、厥冷、紫绀、剧痛、
7、感觉消失及麻木等），及时报告医师，并紧急处理。n若肢端血液循环障碍，立即将石膏剪开减压。n若指（趾）不能主动活动，皮肤感染减退或消失，但血液循环尚好，表明是神经受压，立即在受压部位开窗减压或更换石膏。n若血液循环障碍伴神经受压，必须立即拆除石膏，找出原因予以处理。评价病人肢体未出现血液循环障碍。病人家属了解血液循环障碍的先兆。潜在并发症-大型石膏综合征相关因素：髋人字石膏。主要表现：以急性胃扩张为主的一系列病理 改变：腹胀、腹痛、恶心、呕吐 不适等。护理目标：病人出现上述症状时能及时得到 处理。 病人恐惧感解除，并配合治疗。护理措施n向病人解释躯干石膏固定后可能出现大型石膏综合征，以减轻恐惧感
8、，配合治疗。n耐心倾听病人的主诉并观察腹部情况，异常时及时处理。n适当变换体位。n持续胃肠减压，定时抽吸胃内容物。n禁食，补液，纠正水、电解质紊乱。n对呕吐严重者记录出入水量。n必要时洗胃。评价病人无大型石膏综合征发生 潜在并发症-压疮相关因素：石膏内衬不适宜 石膏变形 床单位不整洁 长时间的固定体位 主要表现：石膏固定之肢体某部位持续性疼痛。 皮肤变红、暗、黑，甚至皮下组织坏死。护理目标：1、 病人未出现压疮。 2、 病人一旦出现压疮迹象，能得到及 时处理。护理措施n协助病人定时变换体位，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。n耐心听取病人的主诉，如出现某一固定部
9、位持续性疼痛，常是压疮的早期症状，应及时报告医师给予处理。评价病人出现了压疮，并得到了及时的处理。 谢谢观赏 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高
10、教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方
11、式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理
12、为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房
13、模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求
14、：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的
15、实施 （以带教老师教学查房为例）n（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序
16、（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）n2、床边查房
17、：n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价
18、、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）n讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至
19、少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范
20、科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
