1、发生在我们身边的事发生在我们身边的事v 、12床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床加好的也是此药，结果误输入22床的100ml+泮托拉唑。v 、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。 - -给药内容错误给药内容错误v 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 -给药时间错误v 医嘱开出11床苯
2、海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。 -漏给药v 长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 -多给药多给药 v 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。 -使用过期药物使用过期药物v 10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌
3、下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 -输液过快输液过快v ：患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。 -配伍禁忌配伍禁忌v 护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 -误用外用制剂误用外用制剂给药差错的现状给药差错的现状v 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。v 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来
4、伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。护理不良事件概念护理不良事件概念护理不良事件：因护士责任心护理不良事件：因护士责任心不不强、强、不不执行执行操作规程、操作规程、不不执行核心制度，给病人未造成执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。或未引发投诉纠纷的事件。常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类v 管路滑脱v 压疮v 跌倒v 输液相关事件v 给药错误v 坠床v 分娩意
5、外v 识别错误v 患者自杀v 烫伤v 其他护理不良事件发生的主要原因护理不良事件发生的主要原因v 评估不足v 沟通不良v 疾病因素v 管理不当v 培训不到位v 违规操作v 能力不足v 个人自律v 服务不一致v 环境因素v 设施设备缺陷v 医嘱错误v 其他因素护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析v 不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 v 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。v 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析护理不良事
6、件发生特点分析v 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。v 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。v 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。v 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出海恩法则指出: : 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患。起事故隐患。
7、v 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。根本问题分析法：v 问题：发生了什么事？v 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。v 措施：如何可预防再次发生类似事件?v 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并
8、且人人都会，都按规范的去做。护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策v 1、加强培训与教育。v 2、护士树立护理不良事件的防范意识v 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。v 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策v 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。v 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。v 7、加强带教老师的工作责任心。v 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。 v护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！v护理安全人人有责！护理安全人人有责！v任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！v任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! !
