1、感染与抗生素选择策略内容提要 一、抗菌药物应用基础知识 二、重症感染诊断要点及抗生素选择策略 三、优化抗感染治疗理论与实践 四、抗生素的初始选择 五、总结抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药
2、物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识感染诊断要点感染诊断要点名词 定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温38C或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO2 12x109/L。L或10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症
3、脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压383或低温中心体温90次min；呼吸频率30min或PaC0212 000mm3或10。(3)至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能不全：急性意识障碍；收缩压90 mmHg或平均动脉压140mgdL；动脉低氧血症(Pa02Fi02300)；急性无尿，每小时15或活化部分凝血活酶时问60 s)；血小板减少症(血小板计数70 mmolL)脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义1感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（
4、深部体温38.3） 或低体温（深部体温36.0） （2）心率90次/分 或不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率30次/分 2炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数12109L） 或白细胞减少（白细胞计数4109L）， 白细胞数正常但不成熟白细胞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差（3）前降钙素正常2个标准差（4）血浆内毒素正常2个标准差（5）血糖7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史） （4）血肌酐增加0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板减少(100109/L) 或凝血异常（AP
5、TT60s或INR1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时（8）意识状态 GCS14分 （1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg， 或成人收缩压下降值40mmHg） 心排指数3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人， 为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑（2）低氧血症 氧合指数PaO2/FiO2300 或血清乳酸值3mmol/L（3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以上） 明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时3器官功能障碍指标诊断指标 -异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症： 符合1中的两项以上和2中的一项
6、以上指标者；严重脓毒症： 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；MODS： 出现3中的任何两项以上指标者。infection临床可由任何部位的感染引起G-更易导致其发生40%-60% G-菌血症-Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血症-Severe Sepsis约50% Septic shock可有阳性的血培养结果Septiccemia 败血症 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素重症感染 重症肺炎 严重腹腔感染 严重尿路感染 严重颅内感染 严重皮肤软组织感染 多重耐药细菌(包括泛耐药菌)重症感染 多重耐药菌是医院感染的重要病原菌，是指一种细菌对3类(比如氨基苷类、红霉
7、素类、内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药。 泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均耐药的细菌。发生多蕺耐药菌感染后，许多抗菌药物治疗效果不好，容易发展为严重感染。甚至是脓毒症病死率高。 由于多重耐药菌、泛耐药菌对常用抗菌药物不敏感，临床抗感染治疗困难重重，疗效也不好，病情常比较容易发展为重症感染。重症感染和感染性休克的综合治疗包括：(1)早期复苏一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压812 cmH2O(1 cmH2O=0098 kPa)；平均动脉压65 mmHg；尿O5 mI/(kgh)；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SevO：或SvO：)t070；(2)
8、液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验；(3)升压药的应用：如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；(4)强心药物的应用 ：充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送；(5)糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，在积极抗感染治疗的基础上，推荐静脉使用糖皮质激素。无休克的全身性感染患者，一般不推荐应用糖皮质激素；(6)其
9、他支持疗法 如血液制品的应用，进行机械通气，必要时进行镇静、镇痛和使用肌松药，控制血糖，肾脏替代治疗，碳酸氢盐治疗，深静脉血栓的预防。应激性溃疡的预防。推荐：脓毒症一线升压药推荐：脓毒症一线升压药(1C)(1C) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min 多巴胺多巴胺5-20ug/kg/min5-20ug/kg/min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP;多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加SV
10、R增加MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。血管活性药血管活性药急、危、重症、多发伤、大手术等与有无感染急、危、重症、多发伤、大手术等与有无感染1. 判断是否为或合并感染：判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标研究简介研究简介目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素 对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医
11、院的1359例严重LRTI患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究 将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组) 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平 PCT0.25g/LPCT0.25g/L，反对开始或继续应用抗生素 PCT0.1g/LPCT0.1g/L， 强烈反对开始或继续应用抗生素 PCTPCT0.25g/L0.25g/L，建议使用抗生素 PCTPCT0.5g/L0.5g/L， 强烈建议使用抗生素终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(3
12、02)10:1059-1066 该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-10661.争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间6、治疗无效时的考虑细菌耐药的临床对策 寻找新的抗感染药物； 限制人以外(畜牧业)使用，减少对人类的影响； 加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线； 合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力； 优化抗感染治疗和管理策略； 加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播。 2RDM:优化抗
13、生素治疗 Right patient（有指征的病人）; Right antibiotic（合适的抗生素）; Dose（适当而足够的剂量和给药次数）; Duration（合适的疗程）; Maximal outcome（尽可能好的疗效）; Minimal resistance（尽可能低的耐药）。经验性治疗首先要覆经验性治疗首先要覆盖盖:p大肠埃希菌大肠埃希菌p肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 关注是否产关注是否产ESBLs社区革兰阴性菌社区革兰阴性菌感染感染（包括败血症（包括败血症）有指征的病人和合适的抗生素有指征的病人和合适的抗生素国内ESBLs菌株感染治疗 严重感染的病人：碳青霉烯类；严重感染的病人：
14、碳青霉烯类； 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳 时可改时可改碳青霉烯类；碳青霉烯类； 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重； 环丙沙星环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。左右耐药。7/12/202281 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌HAP/ VAP：病原学 铜绿假单胞菌 MRSA 肠杆菌 既往使用抗菌药物治疗既往使用抗菌药物治疗 5-7 天天机构机构定位定位万古霉素万古霉素 MIC备注备注MIC (抑菌抑菌/
15、杀菌靶值）吡肟、他啶杀菌靶值）吡肟、他啶:(40%/ 70%）；厄他、亚胺）；厄他、亚胺: (20 %/40%）首选头孢吡肟首选头孢吡肟2g q8h、头孢他啶、头孢他啶2g q8h,亚胺培南亚胺培南1g q8h, 美罗培南美罗培南 1gq8hICU中感染经验治疗方案中感染经验治疗方案US:ICU革兰阴性菌感染药物达到抑菌/杀菌药效学靶值的达标概率（）的给药方案蒙特卡洛模拟法 (10种抗菌药物，20种给药方案) 给药方案给药方案 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肺炎克雷伯肺炎克雷伯 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2002 062002 062002 06 左氧氟沙星左氧氟沙星0.75gq24hND 72.1
16、 ND 80.4 ND 55.8 哌拉西林哌拉西林 3.375g q6h / /三唑巴坦三唑巴坦 4.5g q6h 96.7 92.9 97.2 94.993.9 81.195.1 85.0 78.382.0 75.789.1 替加环素替加环素 0.1g 0.1g then0.05g g12h then0.05g g12h ND 98.2ND 74.6ND ND 头孢曲松头孢曲松 1g q24h 1g q24h 2g q24hND 93.0ND 93.4ND 84.1ND 84.6ND ND ND ND 环丙沙星环丙沙星 0.4g q12h 0.4g q8h 91.6 71.392.1 71.
17、893.6 79.8 95.6 80.962.1 63.5 65.6 67.0 厄他培南厄他培南 1g q24h ND 99.9 ND 89.9ND NDTMIC (抑菌抑菌/杀菌靶值杀菌靶值) 哌拉西林、哌拉西林、 头孢曲松头孢曲松:(40%/ 70%）；厄他）；厄他: (20 %/40%）肠杆科菌感染可首选特治星肠杆科菌感染可首选特治星4.5q6h.替加环素替加环素0.1首次继首次继0.05q12h.头孢曲松头孢曲松2gq24h.厄他培南厄他培南1gq24h延长注射时间增加达标概率（）的给药方案 给药方案给药方案 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 肺炎克雷伯肺炎克雷伯 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20
18、02 20062002 20062002 2006头孢吡肟头孢吡肟 2gq8h(3hPI)100 99.5100 97.0 98.0 97.8 头孢他啶头孢他啶 2gq8h(3hPI)99.9 99.199.2 96.397.2 96.3亚胺培南亚胺培南 1gq8h(3hPI) 100 100 100 92.393.9 89.9美罗培南美罗培南1gq8h(3hPI) 2gq8h(3hPI)100 100100 100100 91.8100 95.8 95.0 91.896.8 96.6 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 3.375gq8h(4hPI)4.5gq6h (3h PI)98.1 9
19、6.898.2 97.696.6 84.7 97.2 89.6 85.1 81.389.2 90.6Crandon, L Kuti Let,al Comparison of 20022006 OPTAMA Programs for US Hospitals:Focus on Gram-Negative Resistance The Annals of Pharmacotherapy 2009;2;(43)220, MIC对付MDR 绿脓,延长给药时间，提高临床疗效 Antibiotic regimenBactericidal CFR (%) CFR (%)30-minute infusionp
20、rolonged infusion*Cefepime 1g 4h PI q8h67.171.2+ 4.1Cefepime 2g 4h PI q8h74.479.2+ 4.8Imipenem 1g 3h PI q8h69.372.0+ 2.7Meropenem 1g 3h PI q8h77.183.8+6.7Meropenem 2g 3h PI q8h84.188.1+ 5.0Pip/tazo 4.5g 4h PI q8h56.482.7+ 24.3Pip/tazo 4.5g 4h PI q6h72.485.3+ 9.9* Simulated 3 hour infusions for imipe
21、nem and meropenem, 4 hour infusions for cefepime and piperacillin/tazobactam Bactericidal target = 40% fTMIC for the carbapenems, 50% fTMIC for cefepime and piperacillin/tazobactam 5000 subject Monte Carlo simulation versus 180 Pseudomonas aeruginosa isolated from HungaryLudwig E, et al. Int J Antim
22、icrob Agents 2006;28:433-438.时间依赖型抗生素PK/PD指数 达标概率( f%tMlC)最大化方法 增加给药剂量而保持给药间隔不变增加给药剂量而保持给药间隔不变 减少给药间隔而保持给药剂量不变减少给药间隔而保持给药剂量不变 延长静脉输液时间延长静脉输液时间 1.5(Cef 1g,Sul 0.5g) q12h1.5(Cef 1g,Sul 0.5g) q8h3g(Cef 2g,Sul 1g) q12h3g(Cef 2g,Sul 1g) q8h4.5g(Cef 3g,Sul 1.5g) q12h6g(Cef 4g,Sul 2g) q12h3g(Cef 2g,Sul 1g)
23、 q6hMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMIC649 6413 6422 6432 6433 6435 6443 3223 3234 3235 3252 3248 3248 3270 1637 1656 1648 1672 1663 1662 1696 851 877 862 892 878 875 8123 465 498 475 4112 494 488 4150 280 2119 288 2132 2109 2102 2176 194 1141 1102 1152 1124 1115 1203 0.5108 0.5
24、162 0.5115 0.5172 0.5139 0.5128 0.5230 0.25122 0.25183 0.25128 0.25192 0.25154 0.25142 0.25256 0.125136 0.125204 0.125142 0.125212 0.125169 0.125155 0.125283 0.625150 0.625226 0.625155 0.625232 0.625185 0.625168 0.625310 *基于舒普深药代动力学参数计算。2. 舒普深1.5g说明书；3. REITBERG DP, MARBLE DA, SCHULTZ RW, et al. ANT
25、IMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1988, p. 503-509；5. REITBERG DP, WHALL TJ, CHUNG M, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 1988, p. 42-46 PK/PD参数优化药物疗效参数优化药物疗效浓度依赖性药物：浓度依赖性药物： 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，属于此类者有氨基昔类、氟唆诺酮增高而增加，属于此类者有氨基昔类、氟唆诺酮类和甲硝哇等类和甲硝哇等; 曲线下面积浓度曲线下面积浓度
26、(AUC) / MIC,反反映药物浓度在映药物浓度在24 h 内超过内超过MIC 时间时间的百分比的百分比.氟喹诺酮类药物：-优化药物暴露量PK/PD靶值：靶值： 疗效最大化所需要的疗效最大化所需要的Cmax/MIC; AUC24h/MIC 铜绿假单胞菌感染者：铜绿假单胞菌感染者： Cmax/MIC10 AUC24h/MIC：100125或更高或更高 良好细菌学疗效良好细菌学疗效 肺炎链球菌下呼吸道感染者肺炎链球菌下呼吸道感染者: Cmax/MIC5 AUC24h/MIC：2563 良好细菌学疗效良好细菌学疗效优化给药方案：优化给药方案： 不增加剂量下，减少给药次数或单次给药不增加剂量下，减少
27、给药次数或单次给药 怀疑怀疑HAP, VAP 取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量) &显微镜检显微镜检查查48 -72 Hs临床改善临床改善 降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能. 治疗治疗7- 8天和再评估天和再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症, 其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位2 &3天天:培养结果培养结果& 临床反应评估临床反应评估: (体温体温, WBC,胸部胸部X线片线片,氧和，脓痰氧和，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗
28、标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治感染治: ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料培养培养-考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案, 寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症, 其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养+培养培养+ 培养培养-美国胸科协会和感美国胸科协会和感染病协会对医院内染病协会对医院内获得性肺炎诊治指获得性肺炎诊治指南的修订南的修订2007合适的疗程合适的疗程,尽可尽可能好的疗效能好的疗效 临床肺部感染评分CPIS）CPIS分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+脓牲脓牲体温体温36.5or38.438
29、.5. and38.9 39 or36 白细胞白细胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000500 胸部胸部x线线 无无 斑片状斑片状融合片状融合片状PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and无无 ARDS 证据证据VAP的短疗程治疗 前瞻性,多中心、随机研究：初始恰当治疗 前提下，比较8天 (n=197) vs 15天(n=204)治疗的临床效果 28天病死率、复发率相似 短程治疗组：不用抗菌药物时间长(p0.001)； 再感染者MDR病原体少； (42.1% vs. 62%, p=0.04) 非发酵菌感染的细菌学失败率高
30、(40.6% vs. 25.4%, p=0.06) Chastre et al: JAMA 2003; 290:2588-98.令人瞩目的是短程治疗策略 19982001年间发表的6629例AECOPD抗菌治疗研究表明，不同药物35天疗程与814天疗程的临床和细菌学疗效相当.短疗程一样有效，而暴露于抗生素的时间缩短，有助于减少耐药. 欧洲的一项多中心研究表明，只要不是铜绿假单胞菌等发酵菌感染VAP，8天疗程与15天疗程疗效相当; Singh等研究疑诊呼吸机相关肺炎(VAP)患者接受3天短疗程或常规1021天抗菌治疗的效果，结果发现短疗程治疗与长疗程临床效果相似，而发生耐药菌二重感染者较少。Ib
31、rahim等在ICU中采用药师指导下的治疗方案，使VAP的抗生素应用从(14.88.1)天减少至(8.15.1)天(P0.001)。 若在药物开发时、临床研究期及广泛使用后2年内发生耐药问题者称为高高诱导诱导耐药可能性药物，以后继续使用，这种耐药趋势不会改变，高耐药可能性药物； 若在上述时间内很少发生耐药者称为低诱导低诱导耐药可能性药物尽可能低的耐药尽可能低的耐药(Minimal resistance)优先选用低诱导耐药可能性药物有助于控制细菌耐药. CunhaB 提出细菌耐药仅部分与抗菌药物的使用量有关，并提出各种抗提出细菌耐药仅部分与抗菌药物的使用量有关，并提出各种抗菌药物有不同的耐药可能
32、性菌药物有不同的耐药可能性: 高诱导耐药可能性药物高诱导耐药可能性药物: 氨卞西林、庆大霉素、环丙沙星、四环素、头抱他定。 低诱导耐药可能性药物低诱导耐药可能性药物: 哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米诺环素、头抱呱酮、头孢吡肟、美罗培南及多粘菌素BCunhaB A .Antibioticr esistance J .M ed ClinNorthAer,2005,84(6):14079.优优化治疗方案，还要优化临床管理化治疗方案，还要优化临床管理!抗生素的初始选择 根据感染部位 根据病原微生物中枢系统感染 脑膜炎、神经外科术后或路脑外伤后 常见病原菌：肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 李
33、斯特菌 B族链球菌 革兰氏阴性杆菌 葡萄球菌 推荐用药：青霉素、头孢曲松、美罗培南、马斯平+万古霉素+环丙沙星 疗程：肺炎链球菌1014天，脑膜炎奈瑟菌7天，流感嗜血杆菌7天，李斯特菌21天。中枢系统感染 脑脓肿 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌 推荐用药：万古霉素+头孢曲松+甲硝唑对内酰胺类药物过敏者选用万古霉素+环丙沙星+甲硝唑。肺部感染 社区获得性肺炎 推荐用药：类酰胺类+阿奇霉素或莫西沙星 疗程：至少五天或发热后48至72小时，能经口进食，血压稳定或不吸氧情况下动脉血样饱和度90 考虑支原体，衣原体或军团菌时：阿奇霉素或莫西沙星肺部感染 医院获得性肺炎 不考虑
34、铜绿假单胞菌感染：头孢曲松或莫西沙星 考虑铜绿假单胞菌感染：帕拉西林/他唑巴坦、舒普深、或马斯平、美罗培南。 对内酰胺类药物过敏者：环丙沙星+克林霉素呼吸机相关性肺炎 常见病原菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌、窄食单胞菌、不动杆菌、厌氧菌。 不考虑铜绿假单胞菌：亚胺培南或美罗培南 考虑铜绿假单胞菌亚胺培南、美罗培南、舒普深、马斯平、哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星或妥布霉素 疗程：明显改善抗感染疗程8日。若无明显改善，建议气管镜吸出物培养腹腔感染 胆囊炎，胆管炎 常见病原菌：革兰氏阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌、念珠菌少见 推荐用药：特治星+头孢类、碳青霉类+环丙沙星+甲硝
35、唑 胰腺炎：美罗培南+环丙沙星+甲硝唑 肝脓肿：头孢曲松、特治星+甲硝唑 腹膜炎：特治星+甲硝唑+环丙沙星尿路感染 急性肾盂肾炎常见病原菌：大肠杆菌、肠球菌推荐用药：头孢曲松、厄他培南、帕拉西林/他唑巴坦，对内酰胺类药物过敏者可选氧曲南疗程：14日，热退后24-48小时可改为口服药 复杂性尿路感染，留置导尿患者常见病原菌：肠杆菌、铜绿假单胞菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌少见推荐用药：氨苄西林+庆大霉素或哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南，对内酰胺类药物过敏者可选用环丙沙星或左氧氟沙星疗程：2-3周根据病原微生物抗生素选择 鲍曼不动杆菌非多重耐药根据药敏选用内酰胺类MDR-AB感染：根据药敏选用
36、舒普深、特治星或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类抗菌药物等XDR-AB感染：常采用两药物联合方案，甚至三药联合方案两药物联合方案：1舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种，米诺环素或多西环素、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。2以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦，碳青霉烯类抗生素。3以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺类抗菌药物，氨基糖苷类抗生素。三药联合方案：1含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类抗生素。2亚胺培南+利福平+多粘菌素或
37、妥布霉素等。PDR-AB感染：常需痛过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量，增加给药次数，延长给药时间等方法设计给药方案。 铜绿假单胞菌：具有假单胞菌活性的内酰胺类抗生素，头孢他啶，马斯平，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，美罗培南，氨基糖苷、喹诺酮类。 金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林）：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。 嗜麦芽窄食单胞菌：TMP/SMX（复方增效磺胺 ），舒普深。 ESBL阳性大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌：碳青霉烯类、舒普深、磷霉素、特治星、替加环素 艰难梭菌：轻中度感染甲硝唑 重度感染万古霉素总结 重拳猛击 经验性治疗 降阶梯治疗 目标（靶向）治疗 策略性换药 非限制性、限制性抗生素升阶梯治疗 初始恰当治疗 MDR
