1、2022-7-1212022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科22022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科32022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科4 血常规结果解读血常规结果解读尿常规结果解读尿常规结果解读肝功能结果解读肝功能结果解读肾功能结果解读肾功能结果解读心肌酶结果解读心肌酶结果解读其它其它结果解读结果解读2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科51白细胞增高 ： 急性感染： 严重的组织损伤或大量血细胞破坏： 急性大出血： 急性中毒： 肿瘤性增高：2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科62022-7-12福建省立医院肾
2、内科福建省立医院肾内科72白细胞减低 某些感染： 某些血液病：如典型的再生障碍性贫血。 慢性理化损伤：电离辐射（如X线等）、 长期服用氯霉素后。 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮 脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大红细胞2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科81.生理性增高:见于新生儿、精神兴奋、高原 反应等。 2.病理性增高: 相对性增高：常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水的摄入量显著不足的患者； 绝对性增高：与组织缺氧有关 真性红细胞增多症：红细胞可达（710）1012/L。红细胞生理性贫血 ：多见于孕妇、老人和生长发育 期的小孩。病理性减低： 红细胞减
3、低所致的贫血：骨髓造血功能衰竭，等伴发的贫血；因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破坏过多导致贫血。失血：急性失血或消化道溃疡、钩虫病等慢性失血所致贫血。2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科92022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科10v 红细胞平均指数 临床上将红细胞3个平均测定的指数作为贫血的形态学分类依据 表1 贫血的红细胞形态学分类贫血类型 M C V M C H M C H C 常见原因或疾病正细胞贫血 正常 正常 正常 急性失血性贫血、某 些溶血性贫血大细胞贫血 增高 增高 正常 各种造血物质缺乏或利 用不良的贫血单纯小细胞贫血 减低 减低
4、 正常 慢性感染、慢性肝肾疾 病贫血小细胞低色素贫血 减低 减低 减低 缺铁性贫血及铁利用不良贫 血、慢性失血性贫血1.血小板数增高: 一过性增高，见于急性大出血及溶血之后 持续性增高，见于真性红细胞增多症、出血 性血小板增多症； 慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤及许多恶 性肿瘤的早期常可见血小板增多。2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科11血小板数减少 : 血小板产生减少，见于造血功能受到损害，如再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病 血小板破坏亢进，见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进和进行体外循环时 血小板消耗过多，如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等2022
5、-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科12嗜酸性粒细胞过敏性疾病寄生虫病血管炎2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科13干化学分析法白细胞：粒细胞中的酯酶吲哚酚酯亚硝酸盐：PH蛋白尿：尿白蛋白葡萄糖：特异的葡萄糖氧化酶法尿胆原、胆红素：重氮反应隐血、红细胞：亚铁血红素过氧化氢2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科152022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科16优点：定性检测简便快速可用于粗筛检查尿糖尿糖假阳性：双氧水假阴性：大剂量青霉素、长期服用左旋多巴、高比重（1.020）、VitC（ 750mg/dL） 酮体酮体：笨丙酮尿症、服用左旋多
6、巴、头孢等造成假阳性2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科17尿红细尿红细胞胞灵敏度和精确度最高假阳性假阳性：尿路感染、肌红蛋白、漂白粉、双氧水、 不耐热酶假阴性假阴性：高比重（1.020）高蛋白尿、VitC（ 100mg/L） 、利福平2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科182022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科19缺点：假阳性、假阴性高 白细胞白细胞：只检测中性粒细胞中的酯酶 肾移植病人淋巴尿不表现脂酶 单核细胞o假阴性：大剂量头孢、庆大 高比重、高葡萄糖尿o假阳性：甲醛、利福平2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科20缺点
7、：细 菌：只能检测G杆菌假阳性：食物含亚硝酸盐、偶氮染料污染定性结果：不能用于疗效的监测 结论：不能替代镜检2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科21尿沉渣分析的重要性o红细胞：泌尿系出血、泌尿系恶变、出血性疾病o白细胞：泌尿系感染、急性肾小球肾炎、肾移植排异o上皮细胞：肾小管病变o管型n红细胞管型：急性肾小球肾炎、肾梗塞n白细胞管型：急性肾小球肾炎、肾综合症、肾盂肾炎n上皮细胞管型：肾小管病变，如肾脏疾病、多种中毒n透明管型：肾小球毛细管损害n颗粒管型：肾盂肾炎、慢性肾疾病o细菌：泌尿道感染2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科23红细胞红细胞和血红蛋白UF干
8、化学UriAccess及报告+筛选出，部分直接报告-无疑义，直接报告+-必须镜检，注意假阴性（9.72%)-+镜检确认，可直接报告（11.59%)2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科24蛋白和管型蛋白和管型UF管型干化学蛋白UriAccess及报告+报警，筛选出-直接报告+-筛选出，部分直接报告-+筛选出，部分直接报告2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科25白细胞 白细胞和酯酶UF干化学UriAccess及报告+直接报告-直接报告+-镜检确认，部分直接报告（9.72%)-+ 直接报告，注意假阴性（1.08%)2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾
9、内科26细菌和亚硝酸盐 UF的细菌干化学的亚硝酸盐UriAccess及报告+直接报告-直接报告+-直接报告；部分培养-+直接报告2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科28区分肾性及非肾性血尿的重要性区分肾性及非肾性血尿的重要性肾性血尿肾性血尿肾性血尿疾病主要有：肾性血尿疾病主要有：病程长，费用高，治疗效果不好，预后差病程长，费用高，治疗效果不好，预后差 非肾性血尿非肾性血尿非肾性血尿疾病主要有：非肾性血尿疾病主要有：病程短，费用低，治疗效果好，预后好病程短，费用低，治疗效果好，预后好2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科30肾性和非肾性血尿的诊断标准有学者认为有
10、学者认为异形红细胞占异形红细胞占80%80%为肾性血尿为肾性血尿正常均一性形态红细胞占正常均一性形态红细胞占90%90%以上为非肾性以上为非肾性大多数作者认为大多数作者认为异形红细胞在异形红细胞在75%75%以上为肾性血尿以上为肾性血尿而异形红细胞而异形红细胞2020% %，则为非肾性疾病，则为非肾性疾病目前尚无定论，各作者定义不同目前尚无定论，各作者定义不同.2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科31血尿来源鉴别诊断流程图 潜血反应（）尿沉渣检查（全自动尿沉渣分析装置）尿沉渣检查（全自动尿沉渣分析装置）红细胞（）红细胞（）显微镜血尿尿蛋白（）尿蛋白（）尿沉渣红细胞形态学检查（
11、利用尿沉渣红细胞形态学检查（利用UF-100的红细胞信息）的红细胞信息）变形红细胞（）变形红细胞（）尿沉渣检查肾小球疾病白细胞（）白细胞（）尿道感染泌尿器官疾病静脉肾盂造影超声检查CT膀胱镜尿培养 肾机能检查 图象检查肾活检肾小球肾炎 免疫球蛋白A型肾炎、急性肾炎遗传性肾炎 基底膜综合症其它全身性疾病引起的肾功能障碍肾结核肾盂肾炎膀胱炎前列腺炎肾癌,肾囊肿,膀胱炎等肾小管、肾间质性肾炎肾结石、尿管结石、膀胱结石肾梗阻、肾盂静脉瘤等肾盂积水、阻塞性肾病血尿尿红细胞畸形率尿微量白蛋白泌尿系B超2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科33不能讲没事，每3-6个月随访有血块-当心肿瘤急性
12、尿路感染的全程观急性尿路感染的全程观察察时间时间(day)(day) 1 4 7 RBC 1+ +/- - WBC 3+ - - 尿十项尿十项 检测检测 NIT - - - RBC(/L) 34.1 11.1 3.2 WBC(/L) 229.3 85.6 2.4 Bact(/L) 685.8 214.3 31.2 UFUF- -100100 尿沉渣尿沉渣 W-Fsc(/ch) 113.5 124.8 82.7 RBC(/HP) 12 0 0 镜检镜检 WBC(/HP) 3160 1030 0 WBCWBC 在在主主散散点点图图位置位置 左上方左上方成团成团 下移下移， 散点密散点密度度明显明显
13、减低减低 葡萄糖(GLU) 正常参考值:阴性。 临床意义:阳性见于糖尿病、肾性糖尿、颅内高压、甲亢、垂体前叶功能亢进及嗜铬细胞瘤等 酮体(KET) 正常参考值:阴性。 临床意义:阳性常见于糖尿病酮症酸中毒、剧烈运动后、妊娠剧烈呕吐、饥饿、消化吸收障碍、脱水等。2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科36治疗目的治疗目的：尿常规正常！2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科37粪便常规OB：消化道出血、肿瘤脓球2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科382022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科39球蛋白多发性骨髓瘤自身免疫性疾病感染2022
14、-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科40间接胆红素升高为主的黄疸间接胆红素升高为主的黄疸 主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸等疾病。直接胆红素与总胆红素比值小于35%直接胆红素升高为主的黄疸直接胆红素升高为主的黄疸 见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅，直接胆红素与总比值大于55%肝细胞损伤混合性黄疸肝细胞损伤混合性黄疸 见于各类肝病，表现为直接胆红素、间接胆红素均升高，直接胆红素与总胆红素比值为35%55%2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科41转氨酶肝脏、心、肌肉损害脂肪肝胆酶分离2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科42血脂血脂甘甘油三油三酯：
15、酯：胰腺炎； -贝特类贝特类低密度脂蛋低密度脂蛋白：白：冠心病； -他汀类他汀类2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科43新指南确定的4类他汀获益人群1. 临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Coho
16、rt Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。HUA的药物治疗起点与控制目标无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期 *合并慢性肾病患者需控制在更低水平降尿酸药物治疗应长期使用，并根据尿酸水平调整剂量！降尿酸药物种类降尿酸药物
17、促进尿酸 排泄类药物抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科552022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科56(50mmol/Kg体重体重)2%细胞内细胞内2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科572022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科58钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血
18、NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科59 低血钾低血钾测尿钾20mmol/d测定血pH碱中毒(pH)不定酸中毒(pH)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯20mmol/d
19、测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素 高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄 低肾素 正常或高肾素Liddle综合征柯兴综合征化验、检查注意事项2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科60低血钾、高血压年轻高血压；低血钾继发：血管狭窄、甲亢、皮质醇（血、尿）、ACTH、儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、醛固酮、血气分析、电解质、既往用药史24h尿钾、钠、氯、钙、镁（低钾时查）肾上腺CT或MRI+增强、心脏彩超2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科61福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科 洪富源洪富源2022-7-1262福建省
20、立医院肾内科食物中磷的种类影响其摄入食物中磷的种类影响其摄入2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科6363在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：n 有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类(肌醇六磷酸盐，也叫植酸盐)n 无机磷： 食品添加剂Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.不能完全被水解，有40%-60%的磷被吸收容易被水解，有90%-100%的磷被吸收植物蛋白和动物蛋白中磷含量比较植物蛋白和动物蛋白中磷含量比较2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科
21、64n动物蛋白存在细胞内的有机磷容易被水解也容易被吸收n植物蛋白(豆类、谷类、坚果类)磷的主要存在形式是植酸盐n人体内没有水解植酸盐的酶类，因此人体对植物类食物中磷的生物利用度相对较低，通常低于50%。植酸结构式尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率却低于动物蛋白。Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科65每周经食物摄入磷16300mg*每天按摄入磷900mg计算经胃肠道吸收4095mg2205mg经粪便排出65%*被
22、吸收21395mg每周蓄积体内肾脏排出2700mg1.NKF. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.2.Cozzolino M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(16):2337-53. 2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科66摄入不足或吸收减少饥饿肠道营养磷组分配置不当吸收不良综合征，小肠切除摄入含铝或含镁的抗酸剂脂肪泻或慢性腹泻维生素D缺乏性或维生素D抵抗性骨软化2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科67排出增加促磷尿中排出的药：渗透性利尿，利尿剂，支气管扩
23、张剂，皮质激素原发性和继发性甲状旁腺功能亢进甲亢肾小管功能缺陷：药物、嗜酒、重金属低钾肾病糖尿病控制不良低血磷性佝偻病维生素D缺乏或维生素D抵抗2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科68肌红蛋白他汀其它药物挤压伤2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科69治疗-停药、碱化尿液乙肝两对半2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科70转氨酶高：抗病毒转氨酶正常：HBV-DNA；肝硬化；随访2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科71CHB治疗的一般流程图治疗的一般流程图2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科732022-7-1
24、2福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科742022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科75肾穿病理：淀粉样病变电泳：IgG k骨穿+活检：多发性骨髓瘤尿常规：蛋白尿24小时蛋白尿定量尿特定蛋白：轻链电泳血凝+DIC自身免疫、补体2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科76不肯定、怀疑时复查！不肯定、怀疑时复查！2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科77临床诊断治疗离不开化验化验单的判断离不开临床2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科78“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort AlwaysTo Comfort Always.”.” “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰安慰”2022-7-12福建省立医院肾内科福建省立医院肾内科79美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，ELTrudeau医师的墓志铭
