1、第一节第一节 抗贫血药抗贫血药n 第二节第二节 促白细胞增生的药物促白细胞增生的药物n 第三节第三节 止血药止血药n 第四节第四节 血栓性疾病临床用药血栓性疾病临床用药 第十六章第十六章血液系统疾病的临床用药血液系统疾病的临床用药第第1 1节节 抗贫血药抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。贫血的分类及治疗贫血的分类及治疗巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血恶性贫血恶性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血铁剂铁剂维生素维生素B12、叶酸、叶酸骨髓移植骨髓
2、移植n口服硫酸亚铁(ferrous sulfate)富马酸亚铁（ferrous fumarate）葡萄糖酸亚铁（ferrous gluconate）构椽酸铁铵(ferric ammonium citrate)n注射右旋糖苷铁(iron dextran)铁铁 剂剂铁剂的吸收受许多因素影响铁剂的吸收受许多因素影响临床应用临床应用n治疗：缺铁性贫血。治疗：缺铁性贫血。n预防：仅用于可能发生缺铁性贫血的高预防：仅用于可能发生缺铁性贫血的高危人群，如孕妇、哺乳妇女、早产儿、危人群，如孕妇、哺乳妇女、早产儿、发育迅速而饮食低铁的儿童以及轻微失发育迅速而饮食低铁的儿童以及轻微失血的成年人血的成年人 水溶性水
3、溶性B族维生素，在体内被还原为四氢叶酸，族维生素，在体内被还原为四氢叶酸，然后被甲基化为具有活性的然后被甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸，是甲基四氢叶酸，是DNA合成的重要的合成的重要的“一碳基团一碳基团”供给体。供给体。（包括甲基（包括甲基（-CH3）、甲酰基（）、甲酰基（-CHO）、甲烯）、甲烯基（基（-CH2）、次甲基（）、次甲基（-CH）及羟甲基（）及羟甲基（-CH2OH）等的过程中起辅酶作用等的过程中起辅酶作用 ）。）。叶酸叶酸(folic acid)(folic acid)叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212作用示意图作用示意图叶酸叶酸叶酸还原酶叶酸还原酶二氢叶酸二氢叶酸胸腺嘧
4、啶脱氧核苷酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸DNA+亚甲基亚甲基-亚甲基亚甲基尿嘧啶脱氧核苷酸尿嘧啶脱氧核苷酸维生素维生素B6甘氨酸甘氨酸丝氨酸丝氨酸蛋白质蛋白质甲硫氨酸甲硫氨酸同型半同型半胱氨酸胱氨酸维生素维生素B12+ +甲基甲基甲基甲基四氢叶酸四氢叶酸N5甲基四甲基四氢叶酸氢叶酸+ +甲基甲基N5 10亚甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸1、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血（如摄入不足、叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血（如摄入不足、妊娠）。妊娠）。2、二氢叶酸还原酶抑制剂（、二氢叶酸还原酶抑制剂（ 甲氨喋呤、苯妥英钠、甲氨喋呤、苯妥英钠、乙胺嘧啶）引起的贫血，叶酸无效，可口服亚叶酸钙乙胺嘧啶）引起的贫血，叶酸无效
5、，可口服亚叶酸钙治疗。治疗。4、对维生素、对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸虽能纠缺乏所致的恶性贫血，叶酸虽能纠正恶性贫血血象，但正恶性贫血血象，但不能改善神经损害症状不能改善神经损害症状，应同时，应同时使用维生素使用维生素B12。临床应用临床应用 属水溶性属水溶性B族维生素，为含钴复合物，族维生素，为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。药理作用药理作用1、促进、促进FH4类辅酶的循环利用，参与核酸类辅酶的循环利用，参与核酸和蛋白质的合成和蛋白质的合成 。2、保持有鞘神经纤维功能的完整性。、保持有鞘神经纤维功能的完整性。 维生素维生素B B121
6、2(vitamin B(vitamin B1212) ) 维生素B12必须与胃壁细胞分泌的 “内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。 胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血恶性贫血”。 体内过程体内过程临床应用临床应用第第2 2节节 促进白细胞增生的药物促进白细胞增生的药物 重组人粒细胞集落刺激因子（重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF)粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF)n为造血刺激因子，能刺激骨髓粒细胞集落形成、分化成熟和释放入血。n用于各种血液病（如再障、骨髓移植）及肿瘤化疗引起的中性粒细胞缺乏。第三节第三节 止血药止
7、血药TXA2止血机制止血机制内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径 VPL IIa IXaVIIaII凝凝血血过过程程共同途径共同途径XaPL VIIIHMWKKaXIIXI组织因子组织因子IIIVII凝血酶原凝血酶原XIII纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子I IXI XXIIaXIaIX维生素维生素K（vitamin K）基本结构为甲萘醌。基本结构为甲萘醌。K1：存在于植物中存在于植物中K2：由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌人工合成、乙酰甲萘醌天然脂溶性天然脂溶性人工
8、合成人工合成水溶性水溶性n维生素维生素K作为羧化酶的辅酶参与肝脏凝血作为羧化酶的辅酶参与肝脏凝血因子因子、的合成。的合成。n维生素维生素K缺乏的原因：梗阻性黄疸、胆瘘、缺乏的原因：梗阻性黄疸、胆瘘、吸收不良综合征、慢性腹泻，新生儿肠道缺吸收不良综合征、慢性腹泻，新生儿肠道缺乏合成维生素乏合成维生素K的细菌，使用广谱抗菌药或的细菌，使用广谱抗菌药或肠道灭菌药。肠道灭菌药。药理作用药理作用用于维生素用于维生素K缺乏症、低凝血酶原血症所致的出血；缺乏症、低凝血酶原血症所致的出血；纠正香豆素类抗凝剂纠正香豆素类抗凝剂(华法林华法林)引起的出血；引起的出血；临床应用临床应用K3可引起新生儿、早产儿高胆红
9、素血症和溶血，可引起新生儿、早产儿高胆红素血症和溶血，K1则少见。则少见。静注静注K1过快可引起过敏样反应，面部潮红、出过快可引起过敏样反应，面部潮红、出汗、血压下降、虚脱等，故汗、血压下降、虚脱等，故一般宜肌注一般宜肌注。不良反应不良反应第四节第四节 血栓性疾病临床用药血栓性疾病临床用药肝素肝素(heparin)(heparin)低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHsLMWHs） 肝素：肝素：系由系由Melean首先由肝内发现而定名，是一首先由肝内发现而定名，是一种粘多糖硫酸脂，带大量负电荷种粘多糖硫酸脂，带大量负电荷,呈强酸性。药用肝呈强酸性。药用肝素来自猪小肠粘膜和牛肺。混合物，分子量素
10、来自猪小肠粘膜和牛肺。混合物，分子量3000-30000。低分子量肝素低分子量肝素：由普通肝素直接分离而来，分子量：由普通肝素直接分离而来，分子量4000-6500。1、抗凝作用、抗凝作用：激活血液中：激活血液中抗凝血酶抗凝血酶（AT ），），抑制凝血因子抑制凝血因子a、a、a、a、a的激活。的激活。抗血小板作用：抑制血小板聚集和释放抗血小板作用：抑制血小板聚集和释放2、抗血栓作用：、抗血栓作用：激活纤溶系统，加速血栓溶解；激活纤溶系统，加速血栓溶解；3、降血脂作用、降血脂作用：保护动脉血管内皮功能：保护动脉血管内皮功能低分子肝素：对低分子肝素：对AT 的作用较弱，的作用较弱，主要是抗主要是抗
11、a。引起出血的危险性较小，半衰期较长可每日给药引起出血的危险性较小，半衰期较长可每日给药一次。一次。药理作用与机制药理作用与机制1、预防血栓形成、预防血栓形成：心血管手术、心导管、血液透：心血管手术、心导管、血液透析等。析等。2、治疗血栓形成与栓塞性疾病、治疗血栓形成与栓塞性疾病：防止血栓形成与：防止血栓形成与扩大扩大 3、弥漫性血管内凝血（、弥漫性血管内凝血（DIC），），早期应用早期应用临床应用与评价临床应用与评价 1.过量引起自发性出血过量引起自发性出血 用注射鱼精蛋白（用注射鱼精蛋白（protamine）对抗（）对抗（1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：100Iu肝素）肝素） 2. 血小板减少症
12、血小板减少症不良反应不良反应 香豆素类香豆素类 （口服抗凝药）（口服抗凝药） 基本结构：基本结构：4-羟基香豆素羟基香豆素 代表药物：代表药物： 双香豆素（双香豆素（dicoumarol） 华法林（华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）苄丙酮香豆素） 醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）新抗凝）n维生素维生素K拮抗剂，干扰依赖维生素拮抗剂，干扰依赖维生素K的凝血因子的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段无凝血活性的前体阶段n对已合成的凝血因子无效，待已合成的凝血因子对已合成的凝血因子无效，待已合成的凝血因子耗竭后，才能
13、发挥抗凝作用。耗竭后，才能发挥抗凝作用。口服后口服后12-24h起效，起效，2-3d达高峰，作用持续达高峰，作用持续5-6天天.药理作用药理作用主要用于防治静脉血栓形成与发展，主要用于防治静脉血栓形成与发展，起效较起效较慢慢，一般采用先用肝素联合华法林（，一般采用先用肝素联合华法林（5-7天，天，待待INR2），然后单用华法林），然后单用华法林 ； 临床应用临床应用 不良反应不良反应易致自发性出血，可用维生素易致自发性出血，可用维生素K对抗对抗 一、影响血小板花生四烯酸代谢的药物一、影响血小板花生四烯酸代谢的药物1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制剂：利多
14、格雷合成酶抑制剂：利多格雷二、升高血小板内二、升高血小板内cAMP水平的药物水平的药物1.腺苷环化酶激活剂：前列地尔腺苷环化酶激活剂：前列地尔2.磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫三、血小板受体拮抗剂三、血小板受体拮抗剂1、血小板、血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹啶受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹啶2、血小板、血小板GPIIb/a受体拮抗剂：受体拮抗剂： 阿昔单抗阿昔单抗阿司匹林（阿司匹林（aspirinaspirin）【药理作用与机制药理作用与机制】 不可逆地不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少抑制血小板环氧化酶，减少TXA2的产生，阻止的产生，阻止TXA2诱导的血小板的聚
15、集和释放。诱导的血小板的聚集和释放。 血小板本身无合成环氧酶功能，故在血小板本身无合成环氧酶功能，故在生存期生存期内（内（7-10天）天）均被抑制，但血小板每天有均被抑制，但血小板每天有10%的的更新率。更新率。【临床应用及评价临床应用及评价】 用于心肌梗死、短暂性脑缺血发作用于心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA)、不稳定心绞痛、脑卒中的、不稳定心绞痛、脑卒中的预防预防和治疗和治疗。 每日每日50-150mg，qd【不良反应不良反应】1、胃肠道反应：消化道溃疡、出血、胃肠道反应：消化道溃疡、出血2、过敏反应：阿司匹林哮喘、过敏反应：阿司匹林哮喘3、耳鸣、耳聋、耳鸣、耳聋 能抑制二磷酸腺苷能抑制
16、二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体结合，与其血小板受体结合，从而抑制从而抑制ADP受体偶联的血小板膜糖蛋白受体偶联的血小板膜糖蛋白(GPIIb/a)受体的激活。受体的激活。 氯吡格雷氯吡格雷( (clopidegrelclopidegrel) )n链激酶（链激酶（streptokinasestreptokinase） 由人肾细胞合成，从健康人新鲜尿中提取，现由人肾细胞合成，从健康人新鲜尿中提取，现已通过基因工程制备。已通过基因工程制备。 可直接激活纤溶酶原，临床应用同可直接激活纤溶酶原，临床应用同SK。 不良反应为出血及发热，不良反应为出血及发热，无抗原性，过敏反应无抗原性，过敏反应较较SK少
17、。少。尿激酶尿激酶( (urokinaseurokinase，UK)UK) 又称阿替普酶，又称阿替普酶，内源性内源性t-PA由血管内皮产生，由血管内皮产生，为含为含527个氨基酸残基的丝氨酸蛋白酶。个氨基酸残基的丝氨酸蛋白酶。 t-PA的赖氨酸结合位点与血栓中的纤维蛋白的赖氨酸结合位点与血栓中的纤维蛋白结合，使吸附在纤维蛋白上的纤溶酶原激活，使结合，使吸附在纤维蛋白上的纤溶酶原激活，使血栓溶解。血栓溶解。 对循环血液中纤溶酶原作用弱对与纤维蛋对循环血液中纤溶酶原作用弱对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(t-PA)
