1、 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 （DIC） 石安华石安华生理病理教研室生理病理教研室【目的要求】【目的要求】掌握掌握: 弥散性血管内凝血的概念。弥散性血管内凝血的概念。熟悉熟悉: 弥散性血管内凝血的病因与发病机制、机体弥散性血管内凝血的病因与发病机制、机体 的功能代谢变化和临床表现、影响弥散性血管内凝的功能代谢变化和临床表现、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素。血发生发展的因素。了解了解: 弥散性血管内凝血分期、分型。弥散性血管内凝血分期、分型。【重点、难点】【重点、难点】重点重点: 弥散性血管内凝血的病因与发病机制弥散性血管内凝血的病因与发病机制难点：弥散性血管内凝血的病因与发病机制难点
2、：弥散性血管内凝血的病因与发病机制【授课学时】【授课学时】 2学时学时一一. 概念：概念：二二.病因：病因：三三. 诱因诱因:四四.发病机制发病机制 ：五五. 弥散性血管内凝血的发展过程及其分期弥散性血管内凝血的发展过程及其分期 六弥散性血管内凝血时的功能代谢变化六弥散性血管内凝血时的功能代谢变化 和临床表现和临床表现一、概念致致病病因因子子激活激活凝血系统凝血系统血小板血小板被激活被激活 微血栓微血栓形成形成血液血液凝固性凝固性 凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统微循环微循环 障碍障碍 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍出血出血强调：强调：1.DIC的病理特征：凝血功能
3、异常，的病理特征：凝血功能异常， 即血即血 液从高凝状态到低凝状态。液从高凝状态到低凝状态。2.DIC发生的中心环节：发生的中心环节： 大量的凝血酶生成。大量的凝血酶生成。 二二.病因：病因：引起引起DIC的原发病病种很多的原发病病种很多,以感染性疾病最常见。以感染性疾病最常见。 三三. 诱因诱因: （一）单核吞噬细胞系统功能受损（一）单核吞噬细胞系统功能受损 （二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍（三）血液的高凝状态（三）血液的高凝状态 （四）微循环障碍（四）微循环障碍 （五）不恰当地应用纤溶抑制剂（五）不恰当地应用纤溶抑制剂 如：休克如：休克 如：如：6-氨基己酸氨基己酸 单核吞噬细胞单
4、核吞噬细胞系统可吞噬、清除循环血液中系统可吞噬、清除循环血液中的凝血酶、组织因子、纤维蛋白原及其他促凝的凝血酶、组织因子、纤维蛋白原及其他促凝物质，也可清除纤溶酶纤维蛋白降解产物以及物质，也可清除纤溶酶纤维蛋白降解产物以及内毒素等物质。内毒素等物质。 内毒素内毒素性休克性休克 严重酮症严重酮症酸中毒酸中毒 单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统抑制抑制易发生易发生DIC全身全身Shwartzman反应反应正常肝脏能合成凝血因子（正常肝脏能合成凝血因子（，等），又能合成抗凝物质（等），又能合成抗凝物质（AT-,PC等），还能灭活某些活化的凝血因子（等），还能灭活某些活化的凝血因子（ a，a, a等）等
5、）,此外，肝细胞大量坏死本身也此外，肝细胞大量坏死本身也释放释放TF 。 如：重型肝炎如：重型肝炎如：妊娠期妇女（妊娠如：妊娠期妇女（妊娠3周时增多，到周时增多，到 妊娠末期最为明显）妊娠末期最为明显） 酸中毒酸中毒 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 四四.发病机制发病机制 ：凝血凝血 抗凝血抗凝血（抗凝物质和纤溶系统）（抗凝物质和纤溶系统）（一）凝血系统激活的机制：（一）凝血系统激活的机制： （二）血液从高凝状态到低凝状态的机制（二）血液从高凝状态到低凝状态的机制 凝血系统激活的机制凝血系统激活的机制 1.组织严重破坏组织严重破坏 2.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 3.血细胞大量破坏血细胞大量破
6、坏 4.其它促凝物质的作用其它促凝物质的作用 严重创严重创伤、烧伤、烧伤，产伤，产科疾病、科疾病、恶性肿恶性肿瘤瘤组织损伤组织损伤TF释释放放启动外源性启动外源性凝血系统凝血系统 起重要作用起重要作用 各各种种病病因因损伤血管损伤血管内皮细胞内皮细胞 胶原纤维胶原纤维暴露暴露 xII a内源性凝血内源性凝血系统启动系统启动（1）血小板激活）血小板激活 在在DIC的发生发展中起着重要作用的发生发展中起着重要作用 血小板激活后释放的促凝物质，如血小板第血小板激活后释放的促凝物质，如血小板第3因子因子（PF3）、第）、第4因子（因子（PF4）、第）、第2因子（因子（PF2）、）、Ca2+等都参与凝血
7、的过程，促进血栓形成。等都参与凝血的过程，促进血栓形成。 （2）白细胞损伤）白细胞损伤 单核细胞和中性粒细胞正常时不表达单核细胞和中性粒细胞正常时不表达TF，一旦，一旦受刺激可大量表达受刺激可大量表达TF 。单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞 内毒素、内毒素、IL-1TNFTF启动外启动外源性凝源性凝血系统血系统 (3) 红细胞破坏红细胞破坏 :异型输血异型输血恶性疟疾恶性疟疾 红细胞大红细胞大量破坏量破坏 ADP :红细胞素红细胞素 :促进血小板聚集和释放血小板促进血小板聚集和释放血小板第第3因子和第因子和第4因子等因子等 一种类似血小板第一种类似血小板第3因因子的促凝物质子的促凝物质 （
8、1）肿瘤细胞分泌的促凝蛋白：可直接激活）肿瘤细胞分泌的促凝蛋白：可直接激活X因子。因子。（2）胰蛋白酶：使凝血酶原直接被激活。如：出血性）胰蛋白酶：使凝血酶原直接被激活。如：出血性 胰腺炎胰腺炎 （3）蛇毒：直接激活）蛇毒：直接激活X因子，促使凝血酶原转变成为因子，促使凝血酶原转变成为 凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变 为纤维蛋白而引起凝血。为纤维蛋白而引起凝血。 1.大量血小板和凝血因子被消耗大量血小板和凝血因子被消耗2. 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 3FDP（纤维蛋白（原）降解产物）形成（纤维蛋白（原）降解产物）形成 血液从高凝状态到低凝状态的机制血液
9、从高凝状态到低凝状态的机制 由于微血由于微血栓形成栓形成凝血因子和血凝血因子和血小板大量消耗小板大量消耗 超过肝超过肝脏和骨脏和骨髓代偿髓代偿能力能力凝血因子凝血因子和血小板和血小板 出血倾向出血倾向（1）依赖）依赖因子激活物的激活因子激活物的激活 （2）Ve激活物的激活激活物的激活 （3）组织激活物的激活）组织激活物的激活 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 当内皮细胞损伤（肾上腺素或缺氧）时，当内皮细胞损伤（肾上腺素或缺氧）时，释放纤溶酶原激活物增多释放纤溶酶原激活物增多 a f PK KK启动内源性启动内源性凝血系统凝血系统 a纤溶纤溶酶原酶原 纤溶酶纤溶酶 激活纤激活纤溶系统溶系统 t-PA
10、(组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物) 激活：如子宫、前列腺、肺等含激活：如子宫、前列腺、肺等含有丰富的有丰富的t-PA，当这些器官组织，当这些器官组织缺血、缺氧，引起变性、坏死之缺血、缺氧，引起变性、坏死之后，能释放大量后，能释放大量t-PA，从而激活，从而激活纤溶系统。纤溶系统。 u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活尿激酶型纤溶酶原激活物物) 激活：由肾合成。激活：由肾合成。D片段片段纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维肽纤维肽A纤维肽纤维肽BX片段片段Y片段片段D片段片段E片段片段X片段片段, Y片段片段, D片段片段,E片段片段, 二聚体，多聚二聚体，多聚体体纤溶酶纤溶酶FDP的形
11、成和功能的形成和功能 FDP的功能：的功能： X、Y、D：妨碍纤维单体聚：妨碍纤维单体聚合合 Y、E：抗凝血酶作用：抗凝血酶作用 碎片：与碎片：与PLT膜结合，降低膜结合，降低PLT粘附、聚集、释放功能粘附、聚集、释放功能五五. 弥散性血管内凝血的发展过程及其分期弥散性血管内凝血的发展过程及其分期 DIC根据其发展过程，一般经过三期：根据其发展过程，一般经过三期：(一一)高凝血期高凝血期 (二二)消耗性低凝血期消耗性低凝血期 (三三)继发性纤维蛋白溶解期继发性纤维蛋白溶解期 特点：血液呈高凝状态，微血栓形成。特点：血液呈高凝状态，微血栓形成。特点：特点：血小板和凝血因子消耗，血液凝固性血小板和
12、凝血因子消耗，血液凝固性降降 低，有出血症状。低，有出血症状。大量的凝血酶生成。大量的凝血酶生成。特点：特点：纤溶酶大量生成；纤溶酶大量生成；出血更加明显。出血更加明显。六弥散性血管内凝血时的功能代谢变化和临床表现六弥散性血管内凝血时的功能代谢变化和临床表现 （一）出血：（一）出血： （二）休克：（二）休克： （三）（三） 器官功能障碍器官功能障碍 （四）微血管病性溶血性贫血：（四）微血管病性溶血性贫血： 一种特殊类型的贫血一种特殊类型的贫血 主要机制：广泛微血栓形成主要机制：广泛微血栓形成 1是是DIC病人最常见的病人最常见的表现表现之一，也是之一，也是DIC诊断的一诊断的一项重要依据。项重
13、要依据。 其主要临床特点有：其主要临床特点有： 发生率高，约发生率高，约80%DIC病人是以程度不同的出血病人是以程度不同的出血为最初的症状；为最初的症状； 出血原因不能用原发病解释；出血原因不能用原发病解释； 出血形式多种多样，出血严重程度轻重不等，严出血形式多种多样，出血严重程度轻重不等，严重者可多处大量出血不止，危及生命；轻者可能仅表重者可多处大量出血不止，危及生命；轻者可能仅表现为局部伤口或注射针头部位渗血；现为局部伤口或注射针头部位渗血； 普通止血药物治疗效果不佳。普通止血药物治疗效果不佳。 出血出血 2机制：见前机制：见前3检查手段：检查手段：（1）“3P”试验：即鱼精蛋白副凝试验
14、：主试验：即鱼精蛋白副凝试验：主要是检要是检 查查X片段的存在，片段的存在，DIC患者呈阳性反应。患者呈阳性反应。（2）D二聚体检查：二聚体检查：D二聚体是纤溶酶二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，目前认为是分解纤维蛋白的产物，目前认为是DIC诊断诊断的重要指标。的重要指标。出血出血 DIC常伴有休克，休克晚期又易发生和促进常伴有休克，休克晚期又易发生和促进DIC的形成。两者往往互为因果，形成恶性循环。的形成。两者往往互为因果，形成恶性循环。 机制机制 1. DIC时由于大量微血栓和（或）血小板微聚时由于大量微血栓和（或）血小板微聚体阻塞了微循环，使回心血量大为减少。体阻塞了微循环，使回心血量大
15、为减少。 2.DIC形成过程中激活激肽系统、补体系统和形成过程中激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，使微血管平滑肌舒张，通透性增高，纤溶系统，使微血管平滑肌舒张，通透性增高，使外周阻力降低，回心血量减少。使外周阻力降低，回心血量减少。 3.DIC患者广泛出血引起血容量减少。患者广泛出血引起血容量减少。 1特征：裂体细胞特征：裂体细胞 指在指在DIC出现溶血出现溶血性贫血时，外周血涂性贫血时，外周血涂片可见一些特殊形态片可见一些特殊形态的红细胞，呈新月形、的红细胞，呈新月形、盔形、星形等，称为盔形、星形等，称为裂体细胞。脆性高，裂体细胞。脆性高，极易破裂溶解极易破裂溶解 。2机制：机制：（1）微血
16、管内有纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白呈）微血管内有纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白呈网状，当循环着的红细胞粘着在网状的纤维蛋白丝上网状，当循环着的红细胞粘着在网状的纤维蛋白丝上以后，由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂。以后，由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂。（2）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，此种）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，此种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到机械性损伤。红细胞通过纤维蛋白网时更易受到机械性损伤。（3）微循环血管内有纤维蛋白性微血栓形成，血）微循环血管内有纤维蛋白性微血栓形成，血流障碍，红细胞有可能通过毛细血管内皮细胞的裂流障碍，红细胞有可能通过毛细血管内皮细胞的裂隙
17、被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。生扭曲、变形、碎裂。3临床表现：有发热、黄疸、血红蛋白尿和少尿临床表现：有发热、黄疸、血红蛋白尿和少尿等溶血症状及面色苍白、全身乏力等贫血症状。等溶血症状及面色苍白、全身乏力等贫血症状。 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后） 巨噬细胞吞噬 图示在图示在ADP作用下，作用下，血小板变形。血小板变形。 血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。正常内皮细胞（电镜扫描） 肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓 心肌中的微血栓肝内微血栓
