1、2022-7-121 危重病医学危重病医学山西医科大学第二医院麻醉科山西医科大学第二医院麻醉科 陈陈 丽丽2022-7-122 第一章第一章 绪论绪论第一节麻醉学与危重病医学第一节麻醉学与危重病医学一、麻醉学与危重病医学发展简史一、麻醉学与危重病医学发展简史二、课程特点及学习要求二、课程特点及学习要求第二节基本概念第二节基本概念一、危重病医学一、危重病医学二、急诊医学二、急诊医学三、复苏三、复苏四、加强医疗病房四、加强医疗病房2022-7-123第一节麻醉学与危重病医学第一节麻醉学与危重病医学一、麻醉学与危重病医学发展简史一、麻醉学与危重病医学发展简史近代麻醉学的发展大致经历了近代麻醉学的发展
2、大致经历了三个阶段三个阶段2022-7-124 近代麻醉学的发展 源于源于18世纪世纪“工业革命工业革命”化学药物应运而生化学药物应运而生 1540年年 Valerings 乙醚乙醚 1772年年 Pristley N2O（笑气）（笑气） 1782年年 Black CO22022-7-125 、麻醉（Anesthesia）F 时间时间：1846年年20世纪世纪40年代初年代初F 特征：特征：以以“无痛无痛”为目的为目的 以药物或方法的开发、创新和临以药物或方法的开发、创新和临 床应用为内涵，又称床应用为内涵，又称“麻醉术麻醉术”2022-7-126F 1844 氧化亚氮全麻（氧化亚氮全麻（ C
3、olton）F 1846 乙醚全麻（乙醚全麻（Morton）F 1884 眼局麻（眼局麻（1853 注射器、注射器、 1860 Cocaine）F 1885 下颌神经阻滞；硬膜外阻滞下颌神经阻滞；硬膜外阻滞F 1891 腰椎穿刺腰椎穿刺F 1905 ProcaineF 1909 气管内插管（气管内插管（1895 喉镜）喉镜）F 1915 紧闭式麻醉（紧闭式麻醉（1910 麻醉机）麻醉机）F 1923 紧闭式麻醉（紧闭式麻醉（CO2吸收器）吸收器）2022-7-127FF 意 义 奠定近代麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉）局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞区域麻
4、醉（神经干、丛及椎管内阻滞） 全身麻醉（吸入、静脉、复合）全身麻醉（吸入、静脉、复合） 外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天没有麻醉学的发展就没有外科学的今天2022-7-128 、临床麻醉学 （Clinical Anesthesiology）F 时间：20世纪世纪40年代初年代初50年代末年代末F 特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，顺应病人安全及外科手术拓展的需要， 从麻醉技术向临床诊治发展从麻醉技术向临床诊治发展 1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合 理控制应激及其他所必需的条件。理控制应激及其他所必需的条件。 19
5、42 1942 肌肉松驰药的应用肌肉松驰药的应用 1950 1950 支气管麻醉技术支气管麻醉技术（GarlenGarlen等）等） 1950 1950 低温麻醉低温麻醉（BigelowBigelow）2022-7-129 2、保障病人术中安全、减少并发症、保障病人术中安全、减少并发症、 促进术后顺利康复。促进术后顺利康复。 3、工作领域拓展到术前、术中及术后、工作领域拓展到术前、术中及术后 （围术期）（围术期）2022-7-1210 FF 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技术特点初步形成麻醉学自身的理论与技术特点 成为临床医学中的三级学科成为临
6、床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科外科学的重要分支学科 实现从医疗技术向临床诊疗的发展实现从医疗技术向临床诊疗的发展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目推动外科学的快速发展而使世人瞩目2022-7-1211、麻醉学 (Anesthesiology) 或或Modern Anesthesiology 或或Anesthesiology and Resuscitation 或或Anesthesiology and Critical CareF 时间：20世纪世纪50年代末至今年代末至今F 特征：是一门研究临床麻醉、生命机能是一门研究临床麻醉、生命机能 调控、重症监测治疗和疼痛诊治调控、重症监测治疗
7、和疼痛诊治 的科学的科学2022-7-12121 1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2 2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能临床麻醉的重点转移到对人体生命机能 的监测、调节与控制的监测、调节与控制3 3、RRRR及及ICUICU（intensive care uniteintensive care unite）的建）的建 立与管理立与管理4 4、疼痛门诊及病房的建立、疼痛门诊及病房的建立, , 向向“无痛医院无痛医院” ” 拓展拓展5 5、生命复苏及危重病救治、生命复苏及危重病救治2022-7-1213FF 意 义w 麻醉学的飞跃阶段麻醉学的飞跃阶段w 进
8、入二级学科平台的理论与技术体系进入二级学科平台的理论与技术体系 医院中一级临床科室医院中一级临床科室 麻醉科以及麻醉医师社会地位与麻醉科以及麻醉医师社会地位与 价值显著提高、价值显著提高、“生命卫士生命卫士”2022-7-1214临床麻醉临床麻醉麻醉学麻醉学重症监测治疗重症监测治疗疼痛诊疗疼痛诊疗2022-7-1215 为手术，创伤或无创性检查提供镇为手术，创伤或无创性检查提供镇 静（意识消失）、无痛、肌松以及静（意识消失）、无痛、肌松以及 其他必要的条件其他必要的条件 对生命机能进行监测、调节与控对生命机能进行监测、调节与控 制，保障病人的安全与顺利康复制，保障病人的安全与顺利康复 临床麻醉
9、 （clinical anesthesiology）2022-7-1216 对围术期危重病人进行连续定对围术期危重病人进行连续定 量的监测、快速先进的诊疗以量的监测、快速先进的诊疗以 及科学管理，是提高危重病抢及科学管理，是提高危重病抢 救成功率的重要保证，也是医救成功率的重要保证，也是医 院现代化的重要标志院现代化的重要标志 重症监测治疗 （ critical care medicine CCM）2022-7-1217 研究并实践对疼痛的临研究并实践对疼痛的临床诊疗和应用基础研究床诊疗和应用基础研究 疼痛诊疗（pain clinical）2022-7-1218更名更名麻醉与复苏科麻醉与复苏科
10、 麻醉与危重医学科麻醉与危重医学科 2022-7-1219麻醉科医师工作的基本点：麻醉科医师工作的基本点： 对病人生命功能的对病人生命功能的监测监测 、维护、支持与调控。、维护、支持与调控。2022-7-1220 1958年美国建立了历史上年美国建立了历史上第一个属麻醉科领导的具有第一个属麻醉科领导的具有现代规模的现代规模的ICU2022-7-1221当今麻醉科医师当今麻醉科医师 围手术期的内科医师围手术期的内科医师 危重病医学家危重病医学家实践中从事相应工作，具有危重病基础理实践中从事相应工作，具有危重病基础理论、诊治的知识和经验；论、诊治的知识和经验；日常有众多的临床科室的危重病人需要或日
11、常有众多的临床科室的危重病人需要或要求麻醉科医师参加会诊和处理。要求麻醉科医师参加会诊和处理。2022-7-1222 掌握危重病医学的掌握危重病医学的基本理论、基本知基本理论、基本知识与基本技能识与基本技能已成为麻醉科医师已成为麻醉科医师知识结构和实际能力实际能力的重要组成部分。的重要组成部分。2022-7-1223二、课程特点及学习要求二、课程特点及学习要求 基本内容：基本内容：1、危重病诊治的共同临床基础。、危重病诊治的共同临床基础。2-52、危重病人的临床监测技术与判断。、危重病人的临床监测技术与判断。6-133、危重病人的主要治疗技术。、危重病人的主要治疗技术。14-184、主要危重病
12、症的病理生理学机制。、主要危重病症的病理生理学机制。19-315、心肺脑复苏。、心肺脑复苏。322022-7-1224第二节第二节 基本概念基本概念一、危重病医学一、危重病医学 危重病医学（危重病医学（criticai care medicine，CCM）是一门研究危重病症发生、发展规律）是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。施。2022-7-1225二、急诊医学二、急诊医学 急诊医学（急诊医学（emergency medicine， EM）涉及范围很广，包括灾害、意外事故所致的涉及范围很广，包括灾害、意外事故所致的创伤
13、，中毒以及突发的各种急症。创伤，中毒以及突发的各种急症。 急诊医疗体系：院前急救急诊医疗体系：院前急救 医院急诊室医院急诊室 ICU2022-7-1226 三、复苏三、复苏 复苏（复苏（resuscitation）广义的复苏泛指各）广义的复苏泛指各种危重情况被逆转而恢复正常状态，如休克种危重情况被逆转而恢复正常状态，如休克或昏迷的复苏等。或昏迷的复苏等。 在病人心跳呼吸停止时所采取的应急措在病人心跳呼吸停止时所采取的应急措施称为临床死亡的复苏。施称为临床死亡的复苏。2022-7-1227四、加强医疗病房四、加强医疗病房 加强医疗病房（加强医疗病房（ICU）是将危重病人集中）是将危重病人集中管理
14、的病室，配备有专业医护人员及先进的管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测与治疗手段，可显著的提高危重病医疗监测与治疗手段，可显著的提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。人的治愈率，降低发病率和死亡率。2022-7-1228ICU的特点：的特点：n病人病人来自来自多专科多专科；n可对病人生命功能进行可对病人生命功能进行连续、定量、动连续、定量、动态、及时态、及时的的监测监测，因而可实现早期诊断，因而可实现早期诊断与早期治疗；与早期治疗；n具有具有先进先进的的治疗治疗手段；手段；nICU医师与各专科医师与各专科医师医师的的协同协同诊治；诊治；n训练有素训练有素的的护理护理人员；人员；n
15、现代现代管理管理模式所带来的模式所带来的高质量和高效率高质量和高效率。2022-7-1229第三十三章加强治疗病房第三十三章加强治疗病房第一节围术期重症监测治疗第一节围术期重症监测治疗第二节加强治疗病房第二节加强治疗病房 一、的体制和建设一、的体制和建设 二、的工作任务二、的工作任务2022-7-1230第一节第一节 围术期重症监测治疗围术期重症监测治疗n医院中危重病人主要来自三个渠道：医院中危重病人主要来自三个渠道：由出事现场直接或经紧急抢救后送到医由出事现场直接或经紧急抢救后送到医院；院；到急诊科就诊的危重病人；到急诊科就诊的危重病人；住院病人中的危重病人。住院病人中的危重病人。 2022
16、-7-1231n麻醉科医师所能遇到的危重病人大部分麻醉科医师所能遇到的危重病人大部分是需要手术治疗的病人，是需要手术治疗的病人，n对手术病人的处理包括对手术病人的处理包括 麻醉前麻醉前 麻醉中麻醉中 麻醉后麻醉后 2022-7-1232麻醉前麻醉前处理主要指麻醉前准备，包括处理主要指麻醉前准备，包括n麻醉前检查麻醉前检查n病情评估病情评估n麻醉前准备麻醉前准备2022-7-1233n危重病人包括择期手术及亚急诊、急诊危重病人包括择期手术及亚急诊、急诊手术，手术，n对于急诊手术病人，更应抓紧进行麻醉对于急诊手术病人，更应抓紧进行麻醉前准备并根据病情确定手术时机，以能前准备并根据病情确定手术时机，
17、以能争分夺秒地抢救垂危病人。争分夺秒地抢救垂危病人。2022-7-1234重病监测治疗（加强治疗病房重病监测治疗（加强治疗病房 ICU ）2022-7-1235n麻醉期间麻醉期间对危重病人的处理包括麻醉处对危重病人的处理包括麻醉处理和对危重病症的诊治，理和对危重病症的诊治，n后者除原已存在的病理情况外，更应警后者除原已存在的病理情况外，更应警惕并预防病情的加重或恶化，惕并预防病情的加重或恶化，n早期诊断并处理各种并发症和意外情况。早期诊断并处理各种并发症和意外情况。2022-7-1236因此，因此，n加强对危重病人的监测，加强对危重病人的监测，n及时发现并处理各种异常情况，及时发现并处理各种异
18、常情况，n维持病人生命或生理状态的相对稳定维持病人生命或生理状态的相对稳定是对危重病人术中处理的基本准则。是对危重病人术中处理的基本准则。2022-7-1237肝移植肝移植 2022-7-1238临床麻醉（手术室）临床麻醉（手术室）2022-7-1239n危重病人的危重病人的麻醉后麻醉后处理主要集中在处理主要集中在ICU内，应当指出，为了保证病人的安全，内，应当指出，为了保证病人的安全，麻醉后的危重病人均应集中麻醉后的危重病人均应集中ICU到进行到进行诊断与治疗。诊断与治疗。n无论是麻醉科或由麻醉科管理的外科，无论是麻醉科或由麻醉科管理的外科，虽侧重手指麻醉手术后的病人，但也有虽侧重手指麻醉手
19、术后的病人，但也有部分是内科病人。部分是内科病人。2022-7-1240麻醉恢复室麻醉恢复室（RR）2022-7-1241第二节第二节 加强治疗病房加强治疗病房一、一、ICU的体制和建设的体制和建设（一）（一） ICU的体制的体制 专科专科ICU 综合综合ICU 部分综合部分综合ICU2022-7-1242专科专科ICU：n一般是临床一级或二级科室所设立的一般是临床一级或二级科室所设立的ICU，如心脏内科，如心脏内科ICU（cardiac care unit,CCU），呼吸内科），呼吸内科ICU（respiratory care unit,RCU）及新生）及新生儿儿ICU（neonatal c
20、are unit,NCU）等。）等。n专科专科ICU是各专科将本专业范围内的危是各专科将本专业范围内的危重病人进行集中管理和加强监测治疗的重病人进行集中管理和加强监测治疗的病房。病房。2022-7-1243n不同专科的不同专科的ICU有各自的收治范围和治有各自的收治范围和治疗特点。疗特点。n专科专科ICU由专科医师负责管理，由专科医师负责管理，n其特点和优势是对病人的原发病、专科其特点和优势是对病人的原发病、专科处理、病情演变等从理论到实践均有较处理、病情演变等从理论到实践均有较高的水平和造诣。高的水平和造诣。n其不足之处是对专科以外的诊治经验与其不足之处是对专科以外的诊治经验与能力相对不足。
21、能力相对不足。2022-7-1244综合综合ICU：n收治医院各科室的病人，是一级临床科收治医院各科室的病人，是一级临床科室，受院部直接管辖；室，受院部直接管辖；n综合综合ICU是在专科是在专科ICU的基础上逐渐发的基础上逐渐发展起来的跨科室的全院性展起来的跨科室的全院性ICU（general ICU ，G ICU ），以处理多学科危重病），以处理多学科危重病人为工作内容。人为工作内容。2022-7-1245nGICU一般有专职医师管理，即从事于危一般有专职医师管理，即从事于危重病医学的专科医师，需接受专门的培重病医学的专科医师，需接受专门的培训和学习，取得资格后方能胜任。训和学习，取得资格后
22、方能胜任。n原专科的床位医师每天应定期查房，负原专科的床位医师每天应定期查房，负责专科处理。责专科处理。2022-7-1246部分综合部分综合ICU：n介于专科与综合介于专科与综合ICU之间，即由一级临床科室之间，即由一级临床科室为基础组建的为基础组建的ICU，如外科、内科或麻醉科，如外科、内科或麻醉科ICU等。等。n部分综合部分综合ICU 的病人来自多个邻近专科，的病人来自多个邻近专科，n较典型的例子是外科较典型的例子是外科ICU（SICU ）或麻醉科）或麻醉科ICU（AICU ），），n两者主要收治外科各专科或手术科室的术后危两者主要收治外科各专科或手术科室的术后危重病人重病人2022-7
23、-1247（二）（二） ICU的建设的建设1、病房与床位要求、病房与床位要求位置：与麻醉科、手术室相邻近位置：与麻醉科、手术室相邻近床位数：外科总床位的床位数：外科总床位的3%5%面积：每床位应有面积：每床位应有1518平米平米支持区域：实验室、办公室、中心监测站、支持区域：实验室、办公室、中心监测站、值班室、家属接待室、仪器室、净物室值班室、家属接待室、仪器室、净物室和污物处理室等。和污物处理室等。2022-7-1248n病房应是开放式病房应是开放式n相关设施：相关设施： 电源（床位两侧，至少来自两条线路）电源（床位两侧，至少来自两条线路） 氧气（每床两个接头）氧气（每床两个接头） 吸引器接
24、头（两个）等吸引器接头（两个）等2022-7-12492、仪器配备（监测、诊断、护理）、仪器配备（监测、诊断、护理）监测和专项治疗设备：监测和专项治疗设备：n循环系统：心电监测记录仪、除颤仪、循环系统：心电监测记录仪、除颤仪、临时起搏导管和起搏器、心排血量测定临时起搏导管和起搏器、心排血量测定仪、动脉静脉穿刺针、漂浮肺动脉导管仪、动脉静脉穿刺针、漂浮肺动脉导管等等2022-7-1250n呼吸系统：多参数呼吸治疗与监测的呼呼吸系统：多参数呼吸治疗与监测的呼吸机、氧和二氧化碳监测仪、各种型号吸机、氧和二氧化碳监测仪、各种型号带气囊的气管造口套管、气管导管和咽带气囊的气管造口套管、气管导管和咽喉镜、
25、简易人工呼吸器以及纤维支气管喉镜、简易人工呼吸器以及纤维支气管镜等镜等n泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、床边血液透析机等床边血液透析机等2022-7-1251诊断仪器设备诊断仪器设备n床边床边X线机线机n血气、血气、n电解质分析仪、电解质分析仪、n晶体和胶体渗透压计、晶体和胶体渗透压计、n自动生化分析仪、自动生化分析仪、n超声诊断仪、超声诊断仪、n眼底镜等眼底镜等2022-7-1252护理设备：护理设备：n输液泵输液泵n电热毯电热毯n降温毯降温毯n冰帽冰帽n测温仪自动血压计测温仪自动血压计n急救车（用具、药品）急救车（用具、药品）2022-7-12533、科
26、学管理（职责、制度、常规）、科学管理（职责、制度、常规）4、人员配备（医、护）、人员配备（医、护）2022-7-1254重病监测治疗（加强治疗病房重病监测治疗（加强治疗病房 ICU）2022-7-1255二、二、ICU的工作内容的工作内容（一）收治对象（一）收治对象 1、主要适应症（、主要适应症（12条）条） 2、主要非适应症（、主要非适应症（6条）条）2022-7-12561、主要适应证、主要适应证（1）术后需行呼吸支持的病人；）术后需行呼吸支持的病人；（2）术后意识障碍尤其伴有频发痉挛的）术后意识障碍尤其伴有频发痉挛的人；人；（3）心力衰竭伙伴有严重心律失常的人；）心力衰竭伙伴有严重心律失
27、常的人；（4）低心排血量综合症病人；）低心排血量综合症病人；（5）各种原因导致的休克病人；）各种原因导致的休克病人； （6）严重代谢障碍的病人；）严重代谢障碍的病人；2022-7-1257（7）急性肾功能不全或衰竭的病人；）急性肾功能不全或衰竭的病人；（8）重大复杂手术后需强化监测治疗的）重大复杂手术后需强化监测治疗的病人；病人；（9）急性药物中毒；）急性药物中毒；（10）呼吸衰竭病人；）呼吸衰竭病人；（11）CPCR病人；病人；（12）经短期加强监测治疗可望恢复的其）经短期加强监测治疗可望恢复的其他急性衰竭病人。他急性衰竭病人。2022-7-12582、主要非适应症、主要非适应症（1）脑死亡
28、病人；）脑死亡病人；（2）急性传染病人；）急性传染病人；（3）无急性恶化的慢性病人；）无急性恶化的慢性病人；（4）恶性肿瘤晚期；）恶性肿瘤晚期；（5）老龄自然死亡过程；）老龄自然死亡过程；（6）其他救治无望或因某种原因放弃治）其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人；疗的病人；2022-7-1259（二）日常工作内容（二）日常工作内容 1、监测（表、监测（表33-2） 对不同病症的监测内容应有所侧重对不同病症的监测内容应有所侧重 2022-7-1260 重病监测治疗（加强治疗病房重病监测治疗（加强治疗病房 ICU ）2022-7-12612、病情严重程度的判断、病情严重程度的判断 急性生理与慢性
29、健康评估系统（急性生理与慢性健康评估系统（acute physiology and chronic health evoluation， APACHE）（表）（表33-3） 2022-7-1262重病监测治疗（加强治疗病房重病监测治疗（加强治疗病房 ICU ）2022-7-12633、治疗特点、治疗特点 监测、分析、判断、治疗监测、分析、判断、治疗 病因不同，表现相同。（共同通路）病因不同，表现相同。（共同通路） 疾病涉及多个脏器疾病涉及多个脏器 原发病与继发病的关系原发病与继发病的关系 支持治疗与替代治疗的关系支持治疗与替代治疗的关系2022-7-1264（三）麻醉科（三）麻醉科ICU与原专科病室的关系与原专科病室的关系 1、共同负责处理、共同负责处理 2、 ICU负全面责任负全面责任 3、原病房医师定期查房、原病房医师定期查房 4、重要医嘱及病人转回原病房的决定，、重要医嘱及病人转回原病房的决定， 共同商定，并经主任查房后决定。共同商定，并经主任查房后决定。2022-7-1265
