1、手术管理相关知识培训手术管理相关知识培训 培训目录 1.患者病情评估与术前讨论培训 2.术前履行知情同意培训 3.重大手术报告审批制度4.急诊手术管理培训 5.非计划再次手术培训 一、术前讨论制度 目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。1、术前讨论要求（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在术前1-2天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的
2、二级手术必须进行术前讨论。1、术前讨论要求（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术、非计划再次手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。2、术前讨论内容（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影响学、实验室检查等结果。（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。（三）术前讨论必须对临床诊断、手术方案、手术风险与利弊、术中可能出现的困难及意外、术前各项工作的准
3、备、术中相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求）以及是否需分次手术等内容进行详细讨论。2、术前讨论内容（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。相关内容应在病历和科室术前讨论记录本中记录。（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。3、监督检查（一）医务处定
4、期抽查术前讨论记录，如未按规定完成术前讨论者，对当事人及科主任予以全院通报批评。（二）按规定完成术前讨论者，出现医疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。二、患者病情评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。二、患者病情评估管理制度4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前
5、、急危重患者的病情评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。二、患者病情评估管理制度6、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。7、对病人再入院后发生的特殊病情变化的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。二、患者病情评估管理制度8、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。9、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术
6、风险评估表内容逐项评价。10、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。三、术前履行知情同意 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知医务。1、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、医患沟通单，病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员有关职能部门人员。2、术前告
7、知的而相关内容1、病人机体状况、手术适应症、手术风险利弊；2、高值耗材的使用与选择3、手术并发症及防范措施、术中替代方案；4、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术的方式或根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式；5、术中、术后血制品使用的必要性、风险利弊等； 四、急诊手术管理制度与程序 为提高急诊手术质量，确保急诊手术患者得到及时有效的救治，特制定本制度。1、急诊手术需提前30分钟将急诊手术通知单送至手术室，手术室在30分钟内做好人员和物品的准备工作。2、急诊手术安排在急诊手术间进行，在急诊手术间已占用的情况下，由手术室和急诊手术所在科室根据手术需要协调解决。一般情况下，急诊手术所在科室的择期手术服从急
8、诊手术需要。其择期手术进行中，短时间内不能结束时，其他科室择期手术服从急诊手术需要。 四、急诊手术管理制度与程序3、紧急危重抢救手术，开通绿色通道，可先打电话通知，随后送手术通知单。手术室优先妥善安排手术间，以免延误抢救时间，危机病人生命。4、急诊手术没有表面抗原和输血前检查结果者，按照感染手术进行手术间及物品处理和防护。5、如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。为保证急诊手术的顺利进行，不得将择期手术按急诊手术通知。 四、急诊手术管理制度与程序6、急诊手术病人费用不足或身份不明时，应按照“先及时抢救，后补交费用”的原则，并向科主任、医务科或总值班汇报。7、急诊手术通知单须经主
9、管医生或值班医生签字。8、医务科、护理部负责人对本制度执行情况的监督管理，对违规行为按照医疗质量控制办法的规定执行。 五、重大手术报告审批制度 为提高医疗质量，保障医疗安全，加强重大手术管理，特制定本制度。（一）重大手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（其中四级手术、破坏性高风险手术、新开展的重大手术及特殊手术均属于重大手术）。凡属重大手术，实行重大手术报告审批制度。重大手术须经科室讨论，科主任签字同意后报医务科，经医务科、分管院长审批后，手术科室科主任负责签发手术通知单。其中急诊手术，采取口头或电话按规定程序报告，但必须在术后24小时内完善相应的手术审批手续。 五、重大手
10、术报告审批制度（二）重大手术审批记录内容 审批记录包括患者姓名、性别、年龄、病史、体征、诊断、手术时间、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及防范措施等。五、重大手术报告审批制度（三）重大手术管理1、科室制定重大手术范围2、重大手术管理（1）门诊高危筛查，写明高危因素。（2）术前向家属说明手术难度及后果，消除患者顾虑，并签署知情同意书。（3）作为重点手术，安排充足手术时间。（4）必须由经验丰富的副主任医师、主任医师承担手术。（5）充分考虑手术的困难，认真进行术前会诊讨论，采取预防措施。（6）术后密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。 五、 重大手术报告审批（四）审批的注意
11、事项审批记录一式三份。一份科室备案，一份医务科备案，一份岁病历保存。（五）医务科负责对本制度执行情况的专项检查，列入医疗质量管理考核范围。发现违规人员，酌情处理。引起医疗纠纷者，将按医院有关规定处理。（六）本制度自公布之日起执行。 重大手术报告审批流程 凡大手术病例科主任应组织全科进行术前讨论 向患者或家属做好告知工作，并签订相关知情同意书 填写重大手术审批表上报医务科 医务科根据情况报上级审签 审签同意后方可进行手术 六、术后并发症管理制度 术后并发症的管理，是围手术期管理的关键环节，预防和及时处理术后并发症，促进病人在日恢复健康，使手术取得良好的效果，特制订本制度。 六、术后并发症管理制度
12、（一）充分的术前准备，选择恰当的手术日期1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨，在术前讨论中体现。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的方式、风险，可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。 六、术后并发症管理制度3、适应手术后变化的锻炼：（1）练习床上大小便；（2）教会病人正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；（3）交待病人如何保持良好的心理状态，保证良好的睡眠；（4）戒烟、戒酒。4、胃肠道准备（1）术前12小时禁食，4小时禁饮；（2）术前排空大便或灌肠；（3）胃肠道手术，术前1-2天开始进流质；（4）
13、结肠或直肠手术，术前服用肠道抑菌药。 六、术后并发症管理制度5、皮肤准备（1）术前一日督促或协助病人剪指甲、理发、沐浴、更衣；(2)手术区皮肤准备：剔除或减去毛发，清除皮肤污垢；备皮时间以术前两小时为宜，皮肤准备时间若超过24小时，应重新准备；6、术前全面手术风险评估：对于可能影响术后恢复的合并症如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱应全面评估，适当准备，以降低术中、术后风险。 六、术后并发症管理制度（二）手术后处理，防治可能发生的并发症1、在医师的指导下，摆放适宜的术后体位（1）颅脑手术：取15-30度的头高头高脚低斜坡卧位；（2）颈胸手术：多采用高半坐卧位，有利于呼吸；（
14、3）腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力；（4）脊柱或臀部手术：常采用仰卧位或俯卧位。2、术者在术后3天内每天亲自查看病人1-2次，麻醉医师术后第2日访视病人，观察病情变化有记录，以预防并发症发生。一旦发生并发症应做到早发现、早处理。 六、术后并发症管理制度3、术后连续记录3天病程记录，内容包括病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。4、生命体征尚不稳定的或存在安全隐患的术后患者，应入重症监护病房观察治疗，早发现、早治疗并发症，直到病情稳定。 六、术后并发症管理制度5、仔细检查伤口，了解切口情况，发现切口有渗血、渗液及时更换敷料。主管医师应亲自换药，一些特殊的切口、
15、复杂的换药应由主治医师或主任医师亲自处理换药，并严格执行无菌技术操作原则。6、加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏实验选择有效的抗生素，危重病人要及时进行实验室检测，避免二次感染。 六、 术后并发症管理制度7、术后护理（1）详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况；根据麻醉方式采取合适卧位；麻醉清醒后按医嘱取舍合理体位；（2）接病人后及时观测生命体征，检查切口和引流管位置标识及固定情况；（3）根据手术大小、麻醉情况按常规检测生命体征、病情、切口和各种引流情况，一旦发现切口渗血、渗液及时汇报医师予以处理，并详细、及时、准确记录在护理记录单上；（4）根据
16、病情和手术性质的需要，认真做好手术后护理及术后康复指导。 六、术后并发症管理制度8、术后无特殊情况，在全面评估病情的前提下，鼓励病人床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。（1）卧床活动：病人麻醉消失，自清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。凡不能自行更换体位或截瘫、水肿、低蛋白血症等病人，均应按时协助更换体位，预防褥疮发生。（2）离床活动：根据手术种类及身体情况，在对病人进行全面评估后，先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床边站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。七、非计划再次手术管理制度 为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制
17、度。1、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。七、非计划再次手术管理制度2、凡是进行非计划再次手术患者，手术科室应一律按照我院手术分级管理制度中四级手术进行审批管理，并填写非计划再次手术上报表，术后48小时上报医务科备案。未履行手术审批程序，手术室禁止接病人。紧急情况下，手术科室主任电话汇报医务科主任，医务科电话通知手术室，方可接病人，术后24小时内补齐手术审批程序。七、非计划再次手术管理制度3、科室要对此类病例进行
18、认真讨论，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，必要时由医务科组织院级病例讨论。同时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。七、 非计划再次手术管理制度5、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。七、 非计划再次手术管理制度6、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为术者定期能力评价与在授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部麻醉科、手术（或介入手术）室及各科手术科室等协作管理。对瞒报、漏报的病例，按照医疗质量控制办法的相关规定处理。七、非计划再次手术管理制度 医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预、督导整改等工作。每半年组织开展一次“非计划再次手术”的讨论分析会，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。非计划再次手术将做为手术科室年度质量考核指标之一。 谢谢 谢谢!
