1、高血压患者的评估高血压患者的评估明确高血明确高血压水平压水平查找其他查找其他危险因素危险因素鉴别高血鉴别高血压原因压原因靶器靶器官损官损害、害、伴随伴随疾病疾病或临或临床情床情况况评估总体心评估总体心血管病危险血管病危险继发性高血压（继发性高血压（SHSH）定义：定义： 指目前医学上明确已知原因所致的高血压指目前医学上明确已知原因所致的高血压患病率：患病率： 以往文献估计在高血压人群中约占以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%5%-10%，据目前的，据目前的资料推测，约占资料推测，约占20%-30%20%-30%临床意义：临床意义： 诊断原发性高血压需除诊断原发性高血压需除SHSH 如能祛
2、除病因，可治愈如能祛除病因，可治愈 明确病因，药物治疗有的放矢明确病因，药物治疗有的放矢 如不能及时治疗，致死率和致残率高如不能及时治疗，致死率和致残率高血管病变血管病变内分泌疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病精神心理疾病药源性的高血压药源性的高血压 高血压是许多疾病、病理生高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现理过程的共同表现 不同个体、家系和人群，高不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同血压的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制并存有多个不同的升压机制继发性高血压继发性高血压原因原因肾脏
3、疾病肾脏疾病高血压Etiology of 7805 in-patients with Etiology of 7805 in-patients with hypertension in Peoples Hospital of hypertension in Peoples Hospital of Xinjiang from 1997.72008.7Xinjiang from 1997.72008.7EHRHRVH PA PMCCSHyperthy HypothyOSASAdd to Case Number628211910430765512498627805Constituent ratio(
4、%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH:essential hypertension RH:renal hypertensionRVH:renovascular hypertension PA:primary aldosteronism PMC:phcchromocytoma CS:sushing syndrome OSAS:obstructive sleep apnea syndrome0505年年OSASOSAS多导睡眠监测多导睡眠监测PAAVSPAAVS、病理、病理肾性高血压肾性高血压-肾脏活检肾脏活检肾血管性高血压肾血管性高血压肾动脉
5、造影肾动脉造影嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤影像影像+ +血尿儿茶酚胺、病理血尿儿茶酚胺、病理常见继发性高血压及诊断金指标常见继发性高血压及诊断金指标初步排查初步排查专科检查专科检查精确诊断精确诊断确定治疗方案确定治疗方案继发性高血压的筛查策略继发性高血压的筛查策略对可疑患者进行对可疑患者进行病史、体格检查病史、体格检查一般实验室检查一般实验室检查临床试验临床试验专科实验室专科实验室检查检查中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中化心血管病杂志，中化心血管病杂志，20112011，3939（7 7）：）：579579提示提示继发性高血压继发性高血压-病史要点病史要点 家族史家族史 发病
6、的时间发病的时间 血压的水平血压的水平 高血压的类型、血压高血压的类型、血压升高的时间升高的时间 甘草制剂、类固醇激甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史素及避孕药服用史 夜尿增多夜尿增多/ /周期性麻痹周期性麻痹 多汗、心悸、面色苍多汗、心悸、面色苍白史白史 尿急、尿痛及血尿史尿急、尿痛及血尿史 贫血及浮肿史贫血及浮肿史 药物治疗反应药物治疗反应 夜间睡眠状况夜间睡眠状况 月经月经/ /性功能发育性功能发育史 男男3939岁岁, ,100Kg/172CM100Kg/172CM 无明显诱因阵发性胸闷无明显诱因阵发性胸闷5 5年年, ,每次每次2-32-3分钟分钟, ,每日发每日发作作1-21-2次
7、次, ,有时夜间闷醒有时夜间闷醒, ,坐起后缓解坐起后缓解; ; 发现高血压发现高血压5 5年年, ,最高最高230/140mmHg;ECG230/140mmHg;ECG示示STV5,6,AVLSTV5,6,AVL压低伴压低伴T T波低平波低平; ; UCGUCG室壁普遍增室壁普遍增厚厚 CushingCushing面容面容 腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤 ） 胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄） 股动脉搏动减弱或消失（主动脉股动脉搏动减弱或消失（主动脉缩缩窄）窄） 甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）甲状腺肿大伴动脉杂音（
8、甲亢） 主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭不全）不全）提示提示继发性高血压继发性高血压体征体征case 男性，男性，7070岁，高血压岁，高血压3030年，胸闷气短年，胸闷气短1 1周周 近近5 5年来血压明显升高，年来血压明显升高，160210/100 160210/100 130mmHg130mmHg，服用四种降压药，包括利，服用四种降压药，包括利尿剂，血压控制不理想尿剂，血压控制不理想 1 1周来头晕加重，近周来头晕加重，近2 2天夜间不能平卧。天夜间不能平卧。 心电图：左室肥大伴劳损心电图：左室肥大伴劳损 心超：左室壁增厚，左室舒张功能
9、减退心超：左室壁增厚，左室舒张功能减退，LVEF62%LVEF62%重要体征：重要体征：上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上肢动脉血压上肢动脉血压190-210/100-130mmHg190-210/100-130mmHg，双下肢动脉血压，双下肢动脉血压110-110-80/50-60mmHg80/50-60mmHg术后即刻血压：上肢术后即刻血压：上肢130140/80 90mmHg,130140/80 90mmHg,下肢血压下肢血压120-140/70-80mmHg120-140/70-80mmHg 目的是进一步寻找目的是
10、进一步寻找SHSH的证据。的证据。目前的共识是由简单到复杂目前的共识是由简单到复杂根据临床线索依次进行根据临床线索依次进行 常规实验室检查常规实验室检查血肌酐血肌酐、血钾、钠血钾、钠血红蛋白及红细胞压积血红蛋白及红细胞压积尿液分析尿液分析心电图心电图 推荐的检查推荐的检查ABIABI双双肾肾、肾动脉、肾上腺超声、肾动脉、肾上腺超声 初筛继发性高血压初筛继发性高血压-常用常用实验室检查实验室检查 红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；成素；睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 红细胞减少：急进型高血压时微血管病性溶栓
11、性贫血红细胞减少：急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血; ;慢慢性肾功能不全、终末期肾病性肾功能不全、终末期肾病 白细胞计数增高：与血管疾病危险性增加有关，见于系统白细胞计数增高：与血管疾病危险性增加有关，见于系统性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞瘤。瘤。 血小板：计数一般是正常的，但在高血压患者普遍存在血血小板：计数一般是正常的，但在高血压患者普遍存在血小板功能活化，在妊高症、小板功能活化，在妊高症、OSASOSAS中更为明显。中更为明显。与继发性高血压相关的血常规异常与继发性高血压相关的血常规异常 尿液的组成和性状与肾脏关系密
12、切：尿液的组成和性状与肾脏关系密切： 尿液成分及其含量的改变受尿液成分及其含量的改变受泌尿、生殖系统的影响外，与血液泌尿、生殖系统的影响外，与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿等系统的生理或病理变化有关。尿液分析主要包括尿液的常规、尿液液分析主要包括尿液的常规、尿液中细胞与管型的特殊化学检查等中细胞与管型的特殊化学检查等。与继发性高血压相关的与继发性高血压相关的尿液分析尿液分析异常异常持续性低比重尿持续性低比重尿蛋白尿蛋白尿尿红细胞或隐血尿红细胞或隐血管型管型持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是持续性低比重尿：常见于急慢性肾
13、功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。蛋白尿：蛋白尿：体位性蛋白尿体位性蛋白尿：提示左肾静脉受压导致肾静：提示左肾静脉受压导致肾静脉压升高：脉压升高：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿性蛋白尿见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾
14、静管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也可引起蛋白尿。可引起蛋白尿。尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿隐血阳性。隐血阳性。管型：管型：颗粒管型：肾小球疾病颗粒管型：肾小球疾病 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 皮质激素皮质激素 儿茶酚胺儿茶酚胺 主动
15、脉、肾动脉主动脉、肾动脉CTACTA或或MRAMRA 肾、肾上腺肾、肾上腺CTCT或或MRIMRI 睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测 继发性高血压继发性高血压进一步检查进一步检查-（专业范畴）（专业范畴）483 正常组正常组轻度轻度OSAS组组 中度中度OSAS组组 重度重度OSAS组组项目项目N=154（31.9%） N=112 （23.2%） N=108（22.4%） N=109（22.6%）P值31.9% 68.1%年龄年龄46.168.89 49.0311.03 50.6510.99 49.6512.34 0.005BMI指数指数 27.182.94 28.244.99 28.283.77 3
16、0.373.64 0.000腹围腹围 95.4810.41 98.1210.81 100.2310.48 103.6414.11 0.000颈围颈围39.076.15 41.3511.49 42.209.23 42.457.31 0.034夜间打鼾夜间打鼾,BMI25,BMI25，BP140/90mmHg, n=483BP140/90mmHg, n=483睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）与）与EHEH 新疆高血压研究所1590例OSAS相关性高血压分析最常见（最常见（60%60%） 常见（常见（10-60%10-60%） 少见（少见（10%4cm异位分泌醛固异位分泌醛
17、固酮的肿瘤酮的肿瘤罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症约占高血压的约占高血压的5%-15%5%-15% 1%1%，10%10%，20%20%中重度高血压中重度高血压低血钾、低血钾、CO2CPCO2CP降低、乏力、夜尿增多、腹降低、乏力、夜尿增多、腹胀，心律失常，心电图改变，生理反射减弱胀，心律失常，心电图改变，生理反射减弱肾上腺的肿瘤或增大肾上腺的肿瘤或增大低肾素和高醛固酮低肾素和高醛固酮原发性醛固酮增多症的临床表现原发性醛固酮增多症的临床表现新疆高血压研究所对新疆高血压研究所对330330例例PAPA
18、的临床资料分析的临床资料分析项目项目 参数参数性别（男女）性别（男女） 195/135年龄（岁）年龄（岁） 47.578.84体重指数（体重指数（Kg/m2） 27.013.42病程（年）病程（年） 5(1天天/30年年)确诊确诊PA前服用抗高血压药物大于等于前服用抗高血压药物大于等于2种种 80.3%（265/330）入院收缩压（入院收缩压（mmHg） 145.0319.14入院舒张压入院舒张压 （mmHg） 95.0312.64最高收缩压（最高收缩压（mmHg） 176.422.77最高舒张压（最高舒张压（mmHg） 112.4114.36血钾血钾3.5mmol/L(%) 37.27%(1
19、23/330)血钾血钾(mmol/L） 3.670.43尿钾（尿钾（mmol/L） 40.85(10.7167.8)尿尿 PH 6(58)坐位肾素活性（坐位肾素活性（ng/ml/h） 0.34（0.0012.15）坐位醛固酮（坐位醛固酮（ng/dl） 17.58（4.8196.02）坐位坐位PRA1ng/ml/h且坐位且坐位 ALD12ng/dl 79.09%（261/330）坐位坐位 ARR20（%） 94.24%(311/330) 定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加+ +重建重建定性方法：肾素为主，肾素定性方法：肾素为主，肾素/ /醛固酮值（醛固酮值（
20、2525，5050）2008年原醛诊治指南肾小球肾炎肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征先天性肾脏病变先天性肾脏病变( (多多囊肾囊肾) )继发性肾脏病变继发性肾脏病变结缔组织病结缔组织病糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变肾淀粉样变肾性高血压的常见病因肾性高血压的常见病因 有慢性肾脏并的病史有慢性肾脏并的病史 尿液改变：血尿、蛋白尿尿液改变：血尿、蛋白尿 可有浮肿和贫血的临床表现可有浮肿和贫血的临床表现 可出现肾功能不全可出现肾功能不全肾性高血压的特点肾性高血压的特点高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病家族史70%阳性大多阴性高血压病程
21、 先持续10年左右高血压相对短，先肾病后高血压卡托普利T高肾素性HBP有明显反应 降压反应不明显CVD并发症多存在相对小尿液检查轻度蛋白尿，极少红细胞。降压治疗后蛋白尿可明显减少中重度蛋白尿、红细胞尿、单纯降压治疗蛋白尿改变不明显小管损伤尿酶排泄减少、溶菌酶增多，多尿，夜尿增多。尿剩量低 相对较轻肾活检叶间动脉以上病变，小管重。小球轻小动脉变少，小球重、小管轻肾动脉造影 肾小动脉狭窄无特殊发现 小于小于2020岁或大于岁或大于5050岁岁 吸烟者吸烟者 有弥漫动脉粥样硬化者有弥漫动脉粥样硬化者 不明原因的氮质血症者不明原因的氮质血症者 对对ACEIACEI特别敏感者特别敏感者 轻微低血钾者轻微
22、低血钾者舒张压持续增高（舒张压持续增高（105mmHg105mmHg）见于下列人群时肾）见于下列人群时肾血管性高血压的可能性在血管性高血压的可能性在5-15% 5-15% 有腰痛或腰腹部创伤史有腰痛或腰腹部创伤史 严重高血压、对药物治严重高血压、对药物治疗反应差疗反应差 治疗高血压后肾功能反治疗高血压后肾功能反而显著减退而显著减退 腹部、腰背部异常血管腹部、腰背部异常血管杂音杂音 双侧肾脏不等大双侧肾脏不等大肾血管性高血压的临床特点case左肾动脉起始狭窄左肾动脉起始狭窄90%90%左肾动脉血管成型左肾动脉血管成型+ +支架植入支架植入术后患者血压明显下降术后患者血压明显下降 波动性或阵发性的
23、血压增高波动性或阵发性的血压增高（动态血压有帮助）（动态血压有帮助） 伴有心动过速、头痛、多汗伴有心动过速、头痛、多汗 可出现血糖增高等代谢亢进的表现可出现血糖增高等代谢亢进的表现 尿或血的儿茶酚胺及代谢产物明显增高尿或血的儿茶酚胺及代谢产物明显增高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT、MRIMRI的影像学改变的影像学改变二大难题：嗜铬细胞瘤的临床表现异位AC(10%)恶性AC(10%)case 女女, 29, 29岁，工人。岁，工人。“突发右上腹剧烈疼痛伴心悸突发右上腹剧烈疼痛伴心悸1 1小时小时”，因因“腹痛待查？胆囊炎可能腹痛待查？胆囊炎可能”行急行急诊诊B B超检查，在检查过
24、程中超检查，在检查过程中，突出现突出现面色苍白、大汗、肢端湿冷。面色苍白、大汗、肢端湿冷。查体：查体：T 38.5T 38.5，心率心率124124次次/min/min，呼，呼吸吸1818次次/min/min，血压，血压300/140 mm Hg300/140 mm Hg。右肾区叩击痛（右肾区叩击痛（+）。无高血压病史，两年有一次一过性头痛无高血压病史，两年有一次一过性头痛、心悸、大汗病史。、心悸、大汗病史。血儿茶酚胺报告结果：多巴胺血儿茶酚胺报告结果：多巴胺91.40 ng/L91.40 ng/L，肾上腺素，肾上腺素96.80ng/L96.80ng/L，去甲肾上腺素去甲肾上腺素2013.00
25、 ng/L2013.00 ng/L。病理诊断病理诊断: :符合嗜铬细胞瘤。免疫组化：符合嗜铬细胞瘤。免疫组化：SynSyn（+ +） CgACgA（+ +） S-100S-100灶（灶（- -） CD56CD56小灶（小灶（+ +） CD68CD68灶（灶（+ +） Ki67Ki67约约5%5%（+ +）。）。疑诊疑诊“嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺危象，高血压急症嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺危象，高血压急症”总结总结1 1、 继发性高血压的检出率可能会超出我们的继发性高血压的检出率可能会超出我们的预想。预想。2 2、 继发性高血压的病因复杂多样，应该继发性高血压的病因复杂多样，应该进行进行初步排查，对有初步排
26、查，对有“线索线索”的患者，有的放矢的的患者，有的放矢的进行相应临床试验、专科实验室检查，避免漏进行相应临床试验、专科实验室检查，避免漏诊、误诊诊、误诊，避免避免 “ “过过”检查。检查。3 3、 针对病因的治疗可以极大的提高血压的空针对病因的治疗可以极大的提高血压的空置率，减少医药资源的浪费置率，减少医药资源的浪费后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
