1、 支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章学时数：学时数：2 2学时学时1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、非急性发作期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-18271995年5月，42岁的邓丽君因支气管哮喘突发猝死。 支气管哮喘（bronchial asthma)是由多种细胞（如嗜酸
2、性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。定 义 这种慢性炎症与气道高反应性相关，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的 可逆性气流受限，并可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”l非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主l吸入糖皮质
3、激素为主的抗炎吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗治疗l特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主l抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 目前认为哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等 感 染如病毒、细菌、寄生虫等 食 物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶等 药 物心得安、阿司匹林等 气候变化、运动病因和发病机制 二、发病机制 发病机制不完全清楚 可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道反应性及其相互作用
4、。 速发型哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子 早期肉眼可无异常 疾病发
5、展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚，导致气道重构。病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿
6、黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 反复发作性喘息、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，严重者被迫坐位或端坐呼吸，口唇发绀。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可在数分钟内发作，自行或应用支气管舒张剂后缓解，缓解后如同常人 咳嗽变异型哮喘患者可无喘息，仅为干咳。 运动性哮喘表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。 临床表现 二、体检二、体检 1 1、发作时、发作时 广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重时可不
7、出现轻度或非常严重时可不出现 （严重哮喘）可见心率快、奇脉、胸腹反常运动和发（严重哮喘）可见心率快、奇脉、胸腹反常运动和发绀等。绀等。 2 2、非发作期可无异常、非发作期可无异常1、呼吸功能检查（1）通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。（2）支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。用于通气功能在预计值的70%以上的患者，如FEV120%，可诊断为阳性。（3）支气管舒张试验（BDT)用以测定气道可逆性。阳性诊断标准：FEV1较用药前增加12%以上，且其绝对值增加 200ml； PEF较治疗前增加60L/min或增加20%（
8、4）PEF及其变异率测定可反应气道通气功能的变化，若24小时内PEF或昼夜PEF波动率20%，也符合气道可逆性改变特点。实验室和其它检查实验室和其它检查2 2、痰液检查：涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞、痰液检查：涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3 3、动脉血气分析：呼碱、呼酸、动脉血气分析：呼碱、呼酸4 4、胸部、胸部X X线检查：线检查： 在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态5 5、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测 （1 1）在体试验：皮肤变应原检测）在体试验：皮肤变应原检测 、吸入变应原检测；、吸入变应原检测；（2 2）体
9、外检测：检测血清特异性）体外检测：检测血清特异性IgEIgE水平水平。1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管扩张试验阳性；(3) PEF 昼夜变异率20%。 符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。诊断标准 (一)分期分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性
10、发作期、非急性根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。发作期。 1 1、急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生、急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2 2、非急性发作期（亦称慢性持续期）、非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多患者即使没有急性发作，但在相当常许多患者即使没有急性发作，但在相当常的时间内仍有不同程度和（或）不同程度地出的时间内仍有不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），
11、肺通气功能下现症状（喘息、咳嗽、胸闷），肺通气功能下降。降。 病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘患者的急性发作期病情严重程度分级应分为轻度、哮喘患者的急性发作期病情严重程度分级应分为轻度、中度、重度和危重中度、重度和危重4 4级。级。 表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂后激动剂后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）
12、PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg9595 稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg9191一一9595 休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓
13、常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090 不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳降低降低 非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级 临床特征 控 制（满足以下所有情况） 部分控制 (任何一周出现以下 1种表现） 未控制日间症状日间症状无（或无（或2 2次次/ /周）周）22次次/ /周周任何一周出现部分控制任何一周出现部分控制表现表现3
14、 3项项活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1次次对缓解药物治疗对缓解药物治疗/急救急救治疗的治疗的 需求需求无（或无（或2 2次次/ /周）周）22次次/ /周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常80%80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值值急性发作急性发作无无11次次/ /年年任何任何1周出现周出现1次次发作时气胸、纵膈气肿、肺不张； 长期反复发作和感染慢支、肺气肿、支气管扩张、 间质性肺炎、肺纤维化和肺源 性心脏病。并发症一、左心衰引起的喘息样呼吸困难二、COPD三、上气道阻塞（支气管肺癌等）四、变态反应性肺浸润鉴别诊断左心衰引起的喘息
15、样呼吸困难左心衰引起的喘息样呼吸困难鉴别要点支气管哮喘急性左心衰竭病史有过敏史，接触过敏源常可诱发多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等疾病症状发作性呼气性呼吸困难，伴喘鸣。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰体征双肺哮鸣音，湿啰音少有或缺乏两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律辅助检查胸部X线肺透过度增加，心影不大，肺门清晰。心脏超声一般正常胸部X线可见心脏增大，肺淤血征心脏超声示有基础心脏病改变药物鉴别雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉应用氨茶碱 忌用肾上腺素或吗啡COPD病史：多见于中老年人，慢性咳嗽病史，吸烟史或接触有害气体病史：多见于中老年人，慢性
16、咳嗽病史，吸烟史或接触有害气体 病史，喘息常年存在。病史，喘息常年存在。体征：肺气肿、两肺可闻及湿啰音等体征：肺气肿、两肺可闻及湿啰音等肺功能肺功能: :支气管舒张试验常阴性支气管舒张试验常阴性COPDCOPD可和哮喘同时存在可和哮喘同时存在上气道阻塞病史：中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发病史：中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染感染体征：吸气性呼吸困难，肺部哮鸣音体征：吸气性呼吸困难，肺部哮鸣音辅助检查：痰液细胞学及细菌学检查，胸部影像学检查或支气管镜检查。辅助检查：痰液细胞学及细菌学检查，胸部影像学检查或支气管镜检查。
17、变态反应性肺浸润病史：多有寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等致病原接触史。病史：多有寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等致病原接触史。症状：较轻，常伴发热症状：较轻，常伴发热辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别肺组织活检有助于鉴别 治 疗 一、治疗目标 长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。二、治疗二、治疗 （一）脱离变应原（一）脱离变应原:立即脱离的接触是最有效的立即脱离的接触是最有效的 方法方法。 （二
18、）药物治疗（二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 （四）哮喘非急性发作期的（四）哮喘非急性发作期的 治疗治疗 药物治疗药物治疗治疗哮喘药物治疗哮喘药物支气管舒张药支气管舒张药 抗抗 炎炎 药药 舒张支气管舒张支气管 治疗气道炎症治疗气道炎症 缓解哮喘发作缓解哮喘发作 控制或预防哮喘发控制或预防哮喘发作作药物治疗药物治疗支气管舒张药支气管舒张药1、 2 2肾上腺素受体激动剂（肾上腺素受体激动剂（ 2 2激动剂）激动剂） 控制哮喘急性发作的首选药物。控制哮喘急性发作的首选药物。机理：机理：激动呼吸道激动呼吸道2 2受体受体 激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶 C CAMPAMP
19、升高，游离钙离子减少升高，游离钙离子减少，松弛支气管平滑肌，松弛支气管平滑肌分类：分类：副作用：心悸，骨骼肌震颤，副作用：心悸，骨骼肌震颤，22受体功能下调，气道反应性升高受体功能下调，气道反应性升高 起效时间起效时间 作用维持时间作用维持时间 短效（短效（46小时）小时） 长效（长效（1012小时小时） 速速 效效沙丁胺醇吸入剂沙丁胺醇吸入剂特布他林吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂非诺特罗吸入剂福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂 慢慢 效效沙丁胺醇口服剂沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂特布他林口服剂沙美特罗吸入剂沙美特罗吸入剂药物治疗药物治疗支气管舒张药支气管舒张药2 2、抗胆碱药物、抗胆碱药物机理
20、：机理：阻断节后迷走神经通路阻断节后迷走神经通路, , 降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩，降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩，并有减少痰液分泌的作用。并有减少痰液分泌的作用。 与与22受体兴奋剂合用有协同作用，用于夜间哮喘及多痰者，老年人效受体兴奋剂合用有协同作用，用于夜间哮喘及多痰者，老年人效果好。果好。常用药：常用药：雾化，雾化，MDI,MDI,异丙托溴铵（异丙托溴铵（1010分钟起效，维持分钟起效，维持4-6h4-6h） 选择性选择性M1M3M1M3受体拮抗剂（噻托溴铵为长效制剂）受体拮抗剂（噻托溴铵为长效制剂）副作用：副作用：口干，口苦，痰粘稠口干，口苦，痰粘稠手控定量吸入装置手控定量吸
21、入装置干粉（碟，都保）干粉（碟，都保）雾化器雾化器储雾罐储雾罐Inhalers1.取下防尘罩并用力振摇取下防尘罩并用力振摇 2.缓慢呼气缓慢呼气 3.将嘴唇紧接入口吸气同时揿压将嘴唇紧接入口吸气同时揿压 4.移走吸入器屏气移走吸入器屏气10秒钟秒钟Inhaling methods 舒利迭准纳器的使用方法1打开打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3 吸入吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关
22、闭准纳器。药物治疗药物治疗支气管舒张药支气管舒张药3 3、茶碱类、茶碱类机 理：抑制磷酸二酯酶；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺素分泌；增加呼吸肌收缩；增加纤毛清除功能和抗炎作用。 与糖皮质激素有协同作用。常用药物：氨茶碱、多索茶碱等副作用：消化道（恶心、呕吐） 心血管（心动过速、心律失常、血压下降） 利尿作用 神经系统（兴奋呼吸中枢，抽搐，死亡） 药物相互作用（西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类等）监测血药浓度：安全有效浓度6-15ug/ml。（“治疗窗”窄）氨茶碱负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)。日注射量1000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 40
23、0400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 口服剂：l吸入大剂量激素治疗无效或需要短期加强的患者l一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松（强的松）、甲泼尼龙（美卓乐）。强的松起3060mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d。静脉用药：l严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）；地塞米松因其半衰期长，抑制下丘脑垂体肾上腺素轴（HAP），宜慎用（1030mgd）l无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药l有激素依赖倾向者应延长给药时间
24、，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 常用糖皮质激素药动学特性比较 抗炎作用 相当剂量 HPA抑制时间 HPA抑制强度 (mg) (天)氢化可的松 1 20 1.25-1.50 1强的松 4 5 1.25-1.50 4强的松龙 4 5 1.25-1.50 4甲强龙 5 4 1.25-1.50 5地塞米松 25 0.75 3.25 50 机机 理：理：调节白三烯的生物活性而抗炎，同时舒张支气管平滑肌 ，可作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。 常用药物：常用药物：孟鲁斯特（10mg，qd）、扎鲁斯特（20mg，bid） 不良反应：不良反应：胃肠道症状，少数皮疹、血管性水肿等，可恢复。l
25、可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化l 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素l 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 3 3、其它药物、其它药物 第二代组胺H1受体拮抗剂酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定等，可同时联合2受体激动剂。2、白三烯（LT）调节剂（三）危重哮喘的处理（三）危重哮喘的处理 1 1、氧疗与辅助通气、氧疗与辅助通气 高浓度吸氧高浓度吸氧 氧小于氧小于6060，二氧化碳大于，二氧化碳大于5050：机械通气：机械通气 2 2、解痉平喘：、解痉平喘：3 3种药物种药物 3 3、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 补液，纠正酸中毒，纠正离子紊乱补液，纠
26、正酸中毒，纠正离子紊乱 4 4、控制感染、控制感染 5 5、糖皮质激素的应用、糖皮质激素的应用（四）哮喘非急性发作期治疗（四）哮喘非急性发作期治疗1 1、对于大多数未经治疗的、对于大多数未经治疗的 持续性哮喘患者，初始治疗应从持续性哮喘患者，初始治疗应从2 2级治疗方案开始，如果初始评估提示处于严重未控制，级治疗方案开始，如果初始评估提示处于严重未控制，应从第应从第3 3级方案开始。级方案开始。2 2、患者在初诊后、患者在初诊后1 13 3个月回访，以后每个月回访，以后每3 3个月回访；如有哮个月回访；如有哮喘发作，应在喘发作，应在2 2周至周至1 1个月内回访。哮喘维持至少个月内回访。哮喘维持至少3 3个月后个月后，方案可降级或增加剂量。，方案可降级或增加剂量。3 3、对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地、对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制量。减少剂量来寻求最小控制量。哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘的预后哮喘的预后 儿童儿童临床控制率达临床控制率达95% 若长期发作而且并发若长期发作而且并发COPD、肺心病者，预后不、肺心病者，预后不良良复习思考题
